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1. 内容真实，病历应如实反映患者的病情和诊疗过程，不得虚构、篡改或隐瞒任何信息。
皮肤科病历___--______________-_______’-一姓名：赵××职业：农民性别：男出生地：××省××县××村年龄：42岁入院时间：2009 -03 -13 10：00 婚姻：已婚记录时间：2009 -03 -13 14：00 民族：汉病史叙述者：患者本人主诉：全身起红斑、瘙痒、触痛5d，发热4d。
现病史：病人于5天前因“上感”静脉注射“林可霉素”、“清开灵”等药物混合液，并肌肉注射“安痛定”3小时后病人感全身皮肤剧烈瘙痒，面部、胸部出现散在红斑，红斑逐渐增多、扩大，波及全身，部分融合，伴皮肤瘙痒、触痛。
病人自行口服“息斯敏”、“扑尔敏”及“维生素C”，但症状缓解不明显，病人全身红斑、水疱仍继续增多，部分水疱破溃形成糜烂面。
4天前病人出现发热，体温37.8 - 39. 3℃。
遂到当地医院就诊，应用“甲基泼尼松龙240mg/d”及“菌必治2g/d”静脉滴注后，病人全身红斑、水疱停止新出，但出现咀嚼、吞咽时口腔内疼痛，遂转来我院进一步治疗。
病人自发病以来，无头痛、头晕、咳嗽、心慌、腹痛、黑便、血尿，因口腔内疼痛已2天未进食，小便时感阴部疼痛，睡眠较差。
否认1个月内有其他药物服用史。
既往史：否认“麻疹、猩红热、伤寒”等传染病史，否认“肝炎、结核”病史，无药物及食物过敏史，无外伤、手术史及输血史，幼年时曾经预防接种，具体不详。
个人史：出生于原籍，7岁时来本地至今，未去过外地。
无烟、酒等不良嗜好。
25岁结婚，否认婚外性接触史。
爱人及子女健康。
家族史：父母健在，述其父母无药物过敏史。
否认家族中遗传病史及传染病史，父母非近亲结婚。
体格检查T 38. 50C P 95次/min R 20次/min Bp 130/70mmHg 发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，语言流利，查体合作。
皮肤详见专科检查。
双侧颌下、双侧腋下、左侧腹股沟均可触及数个黄豆大淋巴结，质软，无触痛及粘连，其余浅表淋巴结未触及。
入院记录姓名: 出生地:性别: 常住地址:年龄: 单位:民族: 入院时间: 年月日时婚况: 病史采集时间: 年月日时职业: 病史陈述者:发病节气可靠程度：主诉:有一个以上的主要症状应按出现的先后列出.现病史:根据主诉分析,疾病发生,发展及诊疗过程,自此次患病出现第一个症状开始至就诊为止一段时间,按时间先后记录.1.起病情况:包括起病时的环境及具体时间,发病急缓,原因或诱因,如无明确诱因时,应当描述患者发病时的状态,如看武打片时,特别应注意病人的心理状况和病前精神因素.2.主要症状:包括主要症状的部位,性质,持续时间及程度.3.病情的发展与演变:包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作,是进行性加重还是逐渐好转或缓解,以及加重的因素.4.伴随症状:包括伴随症状出现的时间,特点及演变过程.5.诊疗过程:包括发病后治疗的主要经过,做过何种检查,检查结果,症状名称,手术方式;用药的名称,剂量,用法,时间及药效反应:经治医疗机构,科室名称等.6.一般情况:发病后的精神与体力状态,体重,饮食,大小便等变化,对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列出.既史往:对病人过去的健康状态及首患疾病,尤其是与本次疾病诊疗有密切关系的病史应详细询问,并按时间的先后顺序记录.感染性疾病史:有无肝炎,结核,伤寒,麻疹,猩红热等传染性疾病及接触史.营养及新陈代谢疾病:体重变化情况,有无营养障碍,多饮,多食,多汗,有无消瘦史.有无血脂异常情况.内分泌系统:有无发育畸形,性功能改变.第二性征变化及性格改变.有无闭经泌乳,肥胖等病史.循环系统:有无心慌,胸闷,心前区压痛,头晕及晕厥病史,有无高血压史.呼吸系统:有无慢性咳嗽,喘息,咳痰,咯血,胸痛,发热,盗汗史.消化系统:有无食欲不振,反酸,嗳气,吞咽困难,呕吐,腹痛,腹胀, 腹泻及黑便史.泌尿系统:有无尿急,尿频,尿痛,血尿,夜尿增多及颜面浮肿史.血液系统:有无苍白,乏力,皮下瘀血及出血点,鼻衄史.免疫系统:季节性喘促,过敏史,是否经常出现过敏性皮疹,荨麻疹史.骨骼及肌肉系统:有无关节及肌肉的红,肿,热,痛和活动障碍史. 神经系统:有无意识障碍,肢体痉挛,感觉异常及运动异常史.是否经常出现失眠,紧张,多虑,不悦,恐惧,压抑.有无手术及外伤史,有无食物及药物过敏史.应当记录引起过敏的药物名称,用法,过敏的表现形式,治疗方式等.输血史:记录输血原因,量,次数等.预防接种史.个人史:(1)患者的出生地及经历地区,特别要注意自然疫源地及地方病流行区.(2)居住环境和条件.(3)生活及饮食习惯,烟酒嗜好程度,性格特点.(4)过去及目前的职业及其工作情况,粉尘,毒物,放射性物质,传染病接触史等.(5)其他重要个人史.婚育史:记录结婚年龄,配偶的健康状况,如已死亡应述明死亡原因及时间.女性患者要记录经带胎产情况.月经史记录格式为:月经生育史:初潮年龄末次月经时间(或绝经年龄).月经周期(天)3～6天、间隔天数28～30天生育史:应包括妊娠次数,生产次数及生产情况(包括流产,引产),避孕药的使用情况及绝育手术等.家族史:记录直系亲属和与本人生活密切相关的亲属健康状况.病故者应写明死亡年龄及死亡原因.家族中有无类似患者,注意家族中有无肿瘤,高血压病,心脏病,糖尿病,精神障碍及遗传性疾病等病史应详细询问记录.不允许只写"无特殊记载".体格检查T: ℃, P: 次/分, R: 次/分, BP: / mmHg,H: cm,W: kg.一般情况:发育(正常,不正常)与体型(匀称型,矮胖型,瘦长型),营养状态(良好,中等,不良),意识状态(清醒,模糊,谵妄,嗜睡,昏睡,昏迷),面容与表情(急性,慢性,贫血,肝病,肾病,甲亢,病危,满月等),望神,望色,体位(自动,被动,强迫,辗转),步态(走路时的频率,节律,方式和姿态).望形,望态,面容与表情,神志,能否配合查体.小儿指纹.听声音,闻气味.皮肤黏膜:弹性,颜色(潮红,苍白,发绀,黄疸,色素沉着,色素脱失);湿度与出汗;皮疹(斑疹,玫瑰疹,丘疹,斑丘疹,荨麻疹);皮下出血(瘀点,紫癜,瘀斑,血肿),蜘蛛痣;皮下结节(大小,硬度,部位,活动度,有无压痛),皮下气肿,溃疡及瘢痕,并明确记述其部位,大小及形态;毛发.淋巴结:全身或局部浅表淋巴结(耳前,耳后,乳突区,枕骨下,颌下,颏下,颈后三角,颈前三角,锁骨上窝,腋窝,滑车上,腹股沟部及腘窝)数目,大小,质地,移动度,表面是否光滑,有无红肿,压痛和波动,是否有瘢痕,溃疡和瘘管等.头颅五官:头发(颜色,色泽,疏密度,有无脱发,脱发的类型),头颅大小,形态,压痛,肿块.眼:眉毛,睫毛,眼睑(水肿,运动,下垂,闭合不全,睑内翻),眼球(凸出,凹陷,运动,震颤,斜视),结膜(充血,水肿,苍白,出血,滤泡),巩膜,黄疸,角膜(混浊,瘢痕,反射),瞳孔(大小,形态,对称,对光及调节反应),眼球(外型和运动).耳:耳郭,中耳,听力,分泌物,乳突压痛.鼻:外形,鼻翼扇动,畸形,阻塞,鼻窦压痛,分泌物,出血.口腔:口唇(颜色,疱疹,皲裂,溃疡),气味,牙,牙龈,舌体,舌质,舌苔,口腔黏膜,扁桃体(大小,充血,分泌物,假膜),咽(色泽,分泌物,反射),喉(发音).颈部:对称,强直,颈静脉怒张,颈动脉异常搏动,气管位置,甲状腺(大小,是否对称,硬度,有无压痛,是否光滑,有无结节,震颤和血管杂音).胸部:胸廓(对称,畸形,局部隆起,弹性,压痛),呼吸(频率,节律,深度),胸壁(静脉,皮下气肿,压痛,肋间隙回缩或膨隆),乳房(大小,对称,外表,乳头状态,有无溢液,肿块的部位,大小,外形,硬度,压痛及活动等).肺部:望:呼吸类型,呼吸频率,深度及节律,运动(两侧对比),肋间隙增宽或变窄.触:语颤,胸膜摩擦感,皮下捻发感.叩:叩诊音(清音,浊音,实音,鼓音,过清音,空瓮音,破壶音,浊鼓音),肺上界,肺下界移动度.听:呼吸音(性质,强弱,异常呼吸音),病理性肺泡呼吸音,病理性支气管呼吸音,病理性支气管肺泡呼吸音,干啰音(鼾音,哨笛音),湿啰音,听觉语音,胸膜摩擦音,语音传导.心脏:望:心前区隆起,心尖搏动或心脏搏动位置,范围及强度,负性心尖搏动.触:心尖搏动的性质及位置,范围,节律,频率及强度,震颤(部位,期间,如舒张期,收缩期),心包摩擦感.叩:心脏左右浊音界,并注明锁骨中线至正中线的距离.右(cm) 肋间左(cm)2-3 Ⅱ2-32-3 Ⅲ 3.5-4.53-4 Ⅳ5-6Ⅴ7-9MCL=8-10 (cm)（锁骨中线居正中线）听:心率(快,缓),心律(不齐,绝对不齐,早搏),心音(强度,第三心音,第四心音,心音分裂,额外心音,开瓣音),心包摩擦音,人工瓣替换术后异常音等,杂音(舒张期,收缩期),杂音应记录出现的时期,最响部位,性质,传导方向,强度和杂音与呼吸体位的关系等.血管:望:手背浅静脉充盈情况,肝-颈静脉反流征,毛细血管搏动征. 触:脉象,桡动脉的频率,节律(规则,不规则,脉搏短促),有无奇脉,左右桡动脉搏动的比较,动脉壁的性质,紧张度,硬度.听:枪击音与杜氏双重杂音,血管杂音.周围血管征.腹部:望:外形(腹平,膨隆,凹陷,瘢痕),呼吸运动,腹壁静脉(怒张,曲张),腹壁皮肤(皮疹,腹纹),脐的状态,疝,蠕动波,上腹部搏动.触:腹壁紧张度,喜按,拒按,压痛,反跳痛,液波震颤,腹部肿块(部位,大小,表面形态,边缘,硬度,压痛,移动度).肝脏:大小(测定右锁骨中线上肋前缘至肝下缘的距离或前正中线上剑突至肝下缘的距离),质地(质软,质韧,质硬),表面形态及边缘,压痛,搏动,肝区摩擦感.胆囊:大小,形态,压痛,墨菲征(Murphy sign),库瓦西耶征(Courvoisier sign).脾脏:大小(以左肋缘下多少厘米(cm)表示,巨脾可以画图表示),质地,表面形态,有无压痛及摩擦感.肾脏:大小,形状,质地,表面状态,敏感性和移动度.输尿管:压痛点(季肋点,上输尿管,中输尿管,肋脊点,肋腰点);膀胱,胰脏触诊;麦氏点压痛;腹部包块(部位,大小,形态,质地,压痛,搏动,移动度及与邻近器官的关系).叩:肝浊音界(上,下界),肝区叩击痛,胃泡鼓音区,脾脏叩击痛,肾脏叩击痛,膀胱叩诊,移动性浊音,高度鼓音,Traubcs鼓音区. 听:肠鸣音（4-5次/分钟）(正常,增强,减弱或消失),振水音,血管杂音,摩擦音,搔弹音.脊柱:侧凸,后凸,活动度,运动等,压痛与叩击痛.四肢与关节:关节变形(梭形关节,爪形手,膝内翻,膝外翻),形态异常[杵状指(趾),匙状甲],静脉曲张,骨折,关节(红肿,疼痛,压痛,积液,脱臼,活动受限,畸形,强直),水肿,肌肉萎缩,肢体瘫痪或肌力与肌张力.指(趾)甲(荣枯,色泽,形状)等.外生殖器,肛门和直肠:直肠,痔,肛裂,肛瘘,直肠指检,外生殖器(根据病情需要作相应的检查).神经系统:脑神经:嗅神经,视神经(视野,眼底),动眼神经,滑车神经和展神经,三叉神经,面神经,位听神经,舌咽神经和迷走神经,副神经,舌下神经.感觉功能:浅感觉(痛觉,温度觉,触觉),深感觉(运动感觉,位置感觉,振动感觉),复合感觉(定位觉,立体觉,两点鉴别觉,图形觉). 运动功能:随意运动,被动运动,不随意运动.神经反射:角膜反射,腹壁反射,提睾反射),肱二头肌反射,肱三头肌反射,桡骨骨膜反射,膝反射及踝反射),巴彬斯基征(Babinski sign),奥本海姆征(Oppenheim sign),戈登征(Gordon sign),查多克征(Chaddock sign),贡达征(Gonda sign),霍夫曼征(Hoffmann sign),肌阵挛(myoclonus,髌阵挛,踝阵挛)]。
【关键字】记录各科病历书写范文疯狂的人----病案书写病案系病历及其它医疗护理文件的总称。
病历包括入院记录、入院病历、病程记录、手术记录、转科记录、出院记录和门诊记录等。
----第一节病案书写的一般要求及注意点1．新入院患者的入院记录由住院医师认真书写。
有实习医师者，除入院记录外，另由实习医师系统书写入院病历。
入院病历不可代替入院记录。
在病史询问及体格检查时，住院医师应指导实习医师进行。
2．入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后，经过综合分析、加工整理后书写。
所有内容与数字须确实可靠简明扼要，避免含糊笼统及主观臆断；对阳性发现应详尽描述，有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。
各种症状和体征应用医学术语记录，不得用诊断名词。
患者提及以前所患者疾病未得确诊者，其病名应附加引号。
对与本病有关的疾病，应注明症状及诊疗经过。
所述各类事实，应尽可能明确其发生日期（或年龄）及地点，急性病宜详询发病时刻。
3．入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查结果外，对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录。
所有未愈伤病，不论病史久暂，均应列入现病史中；已愈或已久不复发者方可列入过去病史。
在列述诊断中，也应将当前存在，尚痊愈的伤病名称逐一列举。
属于他院转入或再次入院的患者，均应按新入院患者处理。
由他科转入者应写转入。
由本科不同病区或病室转入者，只需在病程记录中作必要的记载与补充即可。
4．入院病历及入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。
如因患者病重未能详查而在24小时内不能完成入院病历时，则详细病程记录务须及时完成；入院病历可待情况许可时补足。
大批收容时，由主医师酌情规定完成病历的时间。
5．除产科及大批同类病患者入院外，不可采用表格代替病历；如需用表格式病历，须经院长批准。
6．疾病诊断和手术名称及编号，采用国际卫生组织出版的《国际疾病名称分类》（最新版），便于统计和分析。
病历书写的基本规则和要求病历是医生记录患者疾病过程的重要文书，对于为患者提供正确的诊疗方案以及医疗纠纷的解决都具有重要的作用。
因此，病历书写必须符合一定的规则和要求。
本文将介绍病历书写的基本规则和要求，帮助医务人员正确书写病历。
一、患者信息的准确性病历的首要内容是患者的个人信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。
医务人员在书写时应确保患者信息的准确性，避免写错或漏写患者的个人信息。
这样可以确保医学档案的完整性，并便于医生日后查阅和联系患者。
二、病史的详细记录在书写病历时，医务人员应详细记录患者的病史，包括既往病史、家族病史、个人病史等。
医生需要了解患者过去的疾病情况，以便更好地制定治疗方案。
因此，有关既往疾病、手术、药物过敏等信息应详细记录，以便医生准确评估患者的健康情况。
三、主诉、现病史的详细描述在病历中，医生需要详细描述患者的主诉和现病史。
主诉是患者自己对疾病的描述，而现病史则是医生根据患者的临床表现进行的综合分析。
在记录主诉和现病史时，医务人员应准确描述患者的症状、持续时间、发病原因等，以便医生做出正确的诊断。
四、体格检查和实验室检查结果病历还应记录患者的体格检查和实验室检查结果。
体格检查可以通过触诊、视诊、听诊等方式进行，以获取患者的身体状况信息。
实验室检查结果包括血常规、尿常规、血生化等检验项目的具体数值和解读。
这些信息对医生判断疾病的严重性以及制定治疗方案非常重要，因此需要详细记录。
五、诊断和治疗计划在病历中，医生需要明确患者的诊断和制定治疗计划。
诊断应基于患者的病史、体格检查和实验室检查结果，准确描述患者所患疾病的类型和程度。
治疗计划应详细描述医生对患者的治疗方案，包括药物使用、手术治疗等措施。
此外，还应记录对患者的进一步观察和随访计划。
六、书写规范和清晰度病历的书写应遵循一定的规范和清晰度要求。
医务人员应使用规范的医学术语和缩写，避免使用模糊不清、晦涩难懂的语句。
同时，书写应整洁美观，利于阅读和理解。
河南省中医病历书写基本规范实施细则（试行）第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
第二条病历的分类（一）按种类分：门（急）诊病历（包括急诊留观病历）和住院病历。
（二）按时间分：运行病历与归档病历。
（三）按记录形式分：书写病历、打印病历与电子病历。
第三条中医病历书写中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第四条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第五条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需要复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第六条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第七条度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，例如m（米）、cm(厘米)、mm(毫米)、μm（微米）、L（升）、ml(毫升)、kg（千克）、g(克)、mg(毫克)、μg(微克)、mmHg（毫米汞柱）等。
第八条病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。
要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第九条病历书写过程中出现错字时，应当用同颜色墨水在错字上划双横线，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。
第十条上级医务人员有责任和义务审查修改下级医务人员书写的病历。
（一）主治医师及以上职称的医师要及时、认真的审查修改下级医务人员书写的病历。
（二）修改病历时，应使用红色墨水、在修改部分上划双横线，同时书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。
审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名）及修改时间。
（三）上级医师应该使用自己的身份进入电子病历系统，及时审查修改病历。
病历书写规范和核心制度一、引言病历是医生记录患者就诊过程和诊疗结果的重要工具。
它不仅是医学科研和教学的依据，也是医患交流和医疗质量评估的重要依据。
本文将介绍病历书写的规范和核心制度，以提高病历质量和医疗服务水平。
二、病历书写规范1. 病历封面病历封面是病历的第一页，应包括患者基本信息、就诊科室、医生姓名、就诊日期等重要信息。
封面应简洁明了，字迹清晰，易于阅读。
2. 就诊主诉就诊主诉是患者自述的主要症状和就诊目的，医生应详细记录患者的主诉内容，包括症状起始时间、发展过程、伴随症状等信息。
3. 现病史现病史是患者当前就诊的病症描述，包括病程演变、治疗情况等。
医生应针对患者的主诉进行详细询问，并将患者的回答准确记录。
4. 既往史既往史包括患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。
医生应仔细了解患者的既往史信息，并按照时间顺序记录。
5. 个人史个人史包括患者的生活习惯、饮食习惯、吸烟酗酒情况等。
医生应借助询问和观察方式获取患者的个人史信息，并记录清楚。
6. 家族史家族史包括患者近亲属的疾病史，如高血压、糖尿病等。
医生应询问患者家族病史，记录与当前疾病相关的家族史信息。
7. 体格检查体格检查是医生通过观察、询问和实验室检测等手段对患者身体状况进行客观评价。
医生应详细记录检查结果，包括体重、血压、心率等指标。
8. 辅助检查辅助检查是医生通过影像学、实验室检测等手段获取更多有关患者疾病的信息。
医生应将辅助检查结果详细记录，包括检查方法、结果及其分析。
9. 诊断诊断是医生对患者的疾病进行判断和定性的结果，应清晰准确表述。
医生可以根据患者的主诉、体格检查和辅助检查结果，制定合理的诊断。
10. 治疗计划治疗计划是医生针对患者疾病制定的治疗方案和目标，应具体明确，包括药物治疗、手术治疗等。
11. 随访计划随访计划是医生对患者治疗效果的跟踪和评估计划，应包括随访时间、内容、相关指标等。
医生应在病历中记录随访计划，以便于后续随访工作。
第二节中医骨伤科病历书写要求一、病史1．现病史：应注意记录起病时间、缓急，有何诱因及其诊疗经过情况。
外伤：受伤时间、原因、场所及详细经过，特别注意受伤时姿势、位置、身体着地或受暴力方向，有无伤口，以及现场救治情况。
症状：如疼痛（包括起因、部位、程度、持续时间及影响因素等）、跛行、肿块、畸形、关节僵硬（或挛缩）、无力、功能障碍和全身表现等。
2．既往史：应包括外伤史、结核病史及其他感染性疾病史，以及有无长期接受药物治疗（尤其是激素类药物）史与本次疾病有关的病史等。
二、专科检查1．望诊（1）体位：肢体、躯干姿态，行走步态，有无跛行，是否扶拐等。
（2）局部情况：损伤部位、肢体肿胀部位、肿物部位。
皮肤色泽、温度、有无色素沉着、水疱、瘀斑、瘢痕，患部有无皮下静脉怒张，肌肉有无萎缩（或肥大）、震颤，有无强迫体位，肢体有无旋转、成角，各关节有无屈曲、内收、外展、内翻、外翻等畸形，关节活动度，以及肢体末端血运情况。
（3）伤口情况：形状、大小、深度、皮缘、颜色、污染或感染情况、分泌物量、分泌物色泽，有无窦道、有无活动性出血、肉芽有无水肿等。
2．触诊（1）皮肤、肌肉、肌腱：温度、波动、粘连、条索、紧张、痉挛、挛缩、捻发音等。
（2）肿块：部位、大小、形状、质地、压痛、移动度、波动感、边界与周围组织关系等。
（3）伤口的深度，压痛的部位、程度、范围，肢体动脉搏动情况等。
3．叩诊：有无叩击痛（传导痛）4．听诊：关节活动时有无异常响声、骨传导音异常。
5．量诊：测量肢体长度（应注明起止点）、周径（应注明所测之平面）、轴线、主动被动的关节活动度（以中立位0度计算）等，注意两侧肢体比较。
6．神经血管检查：感觉、运动、肌力、反射、血运等。
7．各关节特殊检查（1）脊柱检查：颈椎及腰椎活动、抬物试验、床边试验（Gaenslen征）、骨盆挤压分离试验、直腿抬高试验、椎间孔挤压试验、臂从牵拉试验、屈颈试验等。
（2）髋关节检查：Thomas征、“4”字试验（Feber征）、站立提腿试验（Trendelenburg试验）、Nelaton线等。
《病历书写基本规范》（部分章节）解读鄱阳湖医院副主任医师罗水保一、概述为规范病历书写行为，进一步提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势新特点。
国家卫生部对2002年版的《规范》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》。
新《规范》自对2010年3月1日起施行。
此前的试行《规范》同时废止。
二、《病历书写基本规范》的基本要求（共10条）第一条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条：病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动所获得的资料，并对这些资料进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条：病历书写应当使用兰黑墨水、碳素墨水。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条：病历书写应当使用中文。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征和疾病名称可以使用外文。
第六条：病历书写应当使用医学术语。
要求文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。
第七条：上级医师有审查、修改下级医师书写的病历的责任。
第八条：病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员（毕业后第一年）书写的病历由本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条：病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，用24小时制记录。
例如：2011年7月11日下午3点8分，可写成：2011-07-11，15:08。
第十条：对需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书，并在日常记录中做好记录。
三、病历的作用与意义、（一）病历的作用：病历是患者疾病的发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录，是临床医师经过归纳、分析、整理而形成的疾病档案资料。
病历书写重点要求
一、病历书写有关注意事项
1、不能缺、漏、错页【首页、出入院记录、手术记录、知情同意书、会诊记录、辅助检查单、长期临时医嘱、体温单等】。
2、不能缺、漏、错项【科别、住院号、诊断、执业医师手写签名、时间】。
3、首页书写规范：
（1）原则上首页不准空项，确实无内容填写的可划“一”。
患者姓名、性别、出生年月、年龄、国籍、民族、电话等不可缺失，填写完整（例如年龄要写“32岁”，而不是“32”；国籍要写“中国”，而不是“中”；民族要写“汉族”，而不是“汉”等）；
（2）联系人姓名、与患者关系、地址、电话等也不可缺失，填写完整；
（3）眉栏医疗付费方式必填；入院途径有无必填“1”或“2”；
（4）损伤中毒原因、病理诊断必填，没有的写“无”或“未做”；
（5）疾病编码、手术编码临床医护人员不填写，属合理空项；
（6）有过敏药物时用红笔书写药名；是否尸检项必填，未做可划“一”，血型项必填，且填写客观正确；
（7）首页医师签名要体现三级医师负责制。
质控医师和质控护士必须把病案质量和质控日期填写完整；
（8）主要诊断和其他诊断要按规范填写，补充诊断也要填写。
4、首次病程规范：
病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划，必须由执业医师书写与签名，且诊疗计划必须上级医师确认签字。
5、按时完成：入院记录24h，首次病程8h，主治查房48h，抢救记录即时或6h内补记，普通会诊24h，急会诊10分钟，术后首次病程录手术后即时完成，手术记录术后24h内，主刀术前、术后48h 内要有查看病人的记录，出院（死亡）记录24小时内完成，死亡讨论一周内，疑难病例讨论3天内，新入患者病情评估24小时内完成。
6、签字问题：
（1）谁查房谁亲自审核签字（不能代签）；
（2）各种讨论谁主持谁审核签字（主持人、记录者要双签）；
（3）手术、麻醉、高危诊疗操作知情同意要术者签字；
（4）手术记录要术者书写，特殊情况一助书写的，术者签名；
（5）辅助检查单要手写签名；
（6）授权委托书要授权者签字；
（7）知情同意书要患者或被授权者签字；
（8）各种告知签字时间要具体到分钟。
7、等级评审强调要求：
（1）手术计划或方案中应明确是否需要分次完成手术；
（2）对患者提出意见应予确认，并记录于病历中；
（3）转诊、转科前告知理由、注意事项及存在风险，转科前要有相关科室会诊意见；
（4）出院医嘱要有：注意事项和建议，带回药物名称、数量、剂量、用法等，康复或健康指导；随访时间、预约。
8、容易遗漏的方面：
（1）病程记录中要记录会诊意见执行情况；病危重请示上级记录；特殊检查、特殊治疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案；
（2）非患者本人签署的医疗文书，要有患者签署授权委托书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字并要注明与患者的关系；
（3）出院前应有上级医师同意出院的病程记录；
（4）手术安全核查记录、手术风险评估表不能缺少，并按时限签字确认不能提前签。
9、为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
二、病程记录中需关注的环节
1、日常病程记录要包括
（1）患者入院前三天连续每天一次记录（首次病程记录可以算一次）；
（2）手术后前三天连续每天一次记录（手术医师有一次查看病人的记录）；
（3）对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟；
（4）对病重患者，至少2天记录一次病程记录；
（5）对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录；
（6）病情变化要随时记录，危重症病人入院后要以尽快的方式请上级医师查房并有记录；
（7）重要更改医嘱要有病程记录，分析变更或增加或停医嘱的原因；医嘱要明确，不能模糊；用法用量要与说明书一致。
（8）会诊前后要有病程记录；
（9）化疗、特殊治疗当天、次日均要有病程记录，重点记录有无不良应及能否继续治疗或更改方案；
（10）检查结果异常有病程记录、分析原因及处理意见；
（11）各种有创检查、治疗有同意书和记录；
（12）输血前后要有评估并记录；
（13）接到危急值后应有医嘱处理记录，并有跟踪记录。
2、主治医师首次查房记录
（1）主治医师查房标题；
（2）内容包括：症状体征的变化，对目前病情的诊断分析，进一步检查及补充意见，治疗的更改及更改原因，与患者家属谈话的记录必要时家属签字。
3、具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录
入院72小时内有首次查房记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗、指导意见。
三、病历中需知情告知的内容（要有患者或被授权人签字）
1、自费项目（医保超限制使用项目：药品、耗材和检查项目）；
2、选择或放弃抢救措施，自动出院；
3、有创诊疗、手术操作前；
4、特殊检查、特殊治疗、手术知情同意书中要有医疗替代方案；
5、放疗、化疗计划，药物副作用及费用；
6、大剂量激素（甲基强的松龙≥500mg/天）或疗程≥5天；
7、入院72小时内病情评估情况；
8、术中变更手术方式，术中谈话；
9、200元以上材料使用的知情告知；
10、病重、病危通知；
11、重危病人诊疗转运前。
12、输血、手术备血前。
13、其他知情同意。
说明：原则上知情谈话由病人指定代理人或法定代理人签字，如病人家属不予配合，拒绝签字，则需在病程录中记录，并保留相应证据。
四、医院丙级病历的条款
1、缺入院记录（实习或试用期等未取得执业医师资格人员代写视为缺如）；
2、诊疗措施严重违反医疗原则和规范。
五、医院乙级病历的条款
1、未在患者入院24小时内完成入院记录；
2、入院记录缺主诉；
3、入院记录缺现病史；
4、入院记录缺体格检查；
5、入院记录缺初步诊断；
6、入院记录缺患者或家属签署的“所述内容记录属实”签字及日期；
7、缺首次病程记录或首程中缺主要诊断、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划的某一部分；
8、首次病程记录缺由主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案；
9、首次病程记录8小时之内未完成；
10、首次病程记录书写者不具有执业医师资格；
11、缺日常病程记录；
12、患者住院48小时内无主治或72小时无副主任及以上医师首次查房记录；
13、危重病例一周内无科主任或副主任医师以上的查房记录；
14、会诊申请发出但48小时内无会诊、急会诊会诊申请发出10分钟内无会诊或有会诊医嘱无会诊申请单；
15、死亡病历缺死亡前抢救记录或拒绝抢救的说明；
16、未在6小时内补记抢救记录；
17、缺家属是否同意尸解意见及签字；
18、缺死亡讨论记录；
19、无有创检查（治疗）操作记录或有创诊疗操作记录未在操作后即刻完成；
20、手术者越级实施手术；
21、缺《手术安全核对》及《手术风险评估》表或无手术医师、麻醉医师、责任护士签字；
22、缺术前讨论（三级及以上手术）；
23、缺有主治医师以上上级医师签名的手术方案；
24、新开展的手术或大型手术缺科主任或授权的上级医师签名确认；
25、缺术前或术后麻醉师查看病人记录；
26、缺麻醉记录单；
27、缺手术记录（手术者无签字视为缺手术记录）；
28、手术记录未在术后24小时内完成；
29、缺出院（或死亡）记录或出院记录日期、姓名、住院号错误等；
30、无新生儿出院记录或新生儿脚印（产科）；
31、缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单；
32、缺输血、手术前相关检查结果；
33、缺手术知情同意书或缺患者（代理人）或医师签名；
34、缺有创检查（治疗）同意书或缺患者（代理人）或医师签名；
35、缺麻醉知情同意书或缺患者（代理人）或医师签名；
36、输血（血液制品）治疗患者缺患者（代理人）或医师签名的同意书；
37、病危（重）患者缺病危（重）通知书或缺患者（代理者）或医师签名；
38、放弃抢救、治疗缺患者（代理人）意见及签名；
39、自动出院患者，缺患者（代理人）意见及签名；
40、缺其他知情同意书(放化疗、活检、穿刺、内镜等)；
41、缺整页病历记录造成病历不完整或住院号错误或携带其他患者住院信息等；
42、有明显涂改（时间、部位、剂量、用量、用法、数量等涂改一处即为有明显涂改）；
43、在病历中模仿他人或替代他人签名；
44、用药有明显配伍禁忌；
45、严重违反用药原则及剂量规定；
46、医疗记录与护理记录内容不一致；
47、诊疗医嘱与病程记录不一致；
48、病历中记录内容相互矛盾；
49、有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误；
50、首页医疗信息未填写或死亡病历转归填写错误。
