排卵障碍性异常子宫出血指南解读2018版

II型排卵障碍引起的异常子宫出血处理主要内容提问：∏型排卵障碍引起异常子宫出血，已排除器质性病变，能否用芬吗通或克龄蒙来调整月经周期？因为很多医生喜欢使用芬吗通或补佳乐加黄体酮来调整月经周期，这样用药到底对不对？有何利弊？世界卫生组织WHO把排卵障碍分为三型,这一分类法,自上世纪80年代后即得以应用，我将这一分类法延伸，但前提需要排除妊娠、性发育异常，排除这些问题后再来以孕激素试验、雌孕激素试验划分型别，根据不同型别使用不同方案来治疗，这样诊断与治疗则非常清晰明了。

I型：内源性促性腺激素降低，雌激素水平极低，其中也包括FSH. LH正常，雌激素很低，是中枢性闭经的特殊类型。

此型孕激素试验阴性即无撤退性出血，但是需要排除下丘脑-垂体器质性病变。

∏型：促性腺激素水平正常，有一定内源性雌激素，在排除器质性病变后, 此型多见于多囊卵巢综合征、卵巢储备功能降低、部分甲状腺疾病、肾上腺功能异常、体重异常（肥胖或偏瘦）、外界刺激导致的排卵障碍等疾病，此型孕激素试验阳性即撤退后有出血。

III型：高促性腺激素性性腺功能低下，卵巢功能衰竭，FSH升高，雌激素很低。

此型孕激素试验阴性即无撤退性出血。

那么高催乳素血症应该划分到哪一型中呢？因为催乳素升高以后，会作用于下丘脑,影响GnRH的释放，作用于卵巢，抑制卵泡的发育，影响雌激素的生成，所以高催乳素血症对于月经的影响由轻到重是：黄体功能不足、稀发排卵、无排卵、低促性腺激素性闭经。

根据以上情况，高催乳素血症如果表现为低促性腺激素性闭经，则划分为I型中，此时孕激素试验阴性即无撤退性出血。

如果为稀发排卵或无排卵则划分为II型中，此时孕激素试验阳性，撤退后有出血。

我们也可以把高催乳素血症引起的月经紊乱划分为排卵障碍第IV型，因为高催乳素血症治疗时不需要雌激素，也不需要孕激素，是需要使用多巴胺受体激动剂来治疗的。

这里需要强调一点：在临床中如果碰到继发性闭经的患者, 先需要按照排卵障碍分型中的孕激素试验具体分型，但有时患者查雌激素水平比较低, 子宫内膜比较薄，使用不使用孕激素试验呢？据研究表明〃子宫内膜厚度< 0.5 cm时，单用孕激素难以有撤退性出血，但并不绝对，无论内膜厚度如何都可以行孕激素撤退试验，子宫内膜超声检查仅供参考口］〃。

中医妇科临床诊疗指南•排卵障碍性异常子宫出血（无排卵型）1范围本《指南》规定了排卵障碍性异常子宫出血（无排卵型）的诊断、辨证和治疗。

本《指南》适用于排卵障碍性异常子宫出血（无排卵型）的诊断和治疗。

2术语和定义[1-6]下列术语和定义适用于本《指南》。

排卵障碍性异常子宫出血（无排卵型）Ovulation obstructive abnormal uterine bleeding（Anovulatory type）排卵障碍性异常子宫出血（无排卵型）是指由于调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血，简称排卵障碍性异常子宫出血（无排卵型）。

排卵障碍性异常子宫出血可发生于月经初潮至绝经期间的任何年龄。

临床分为无排卵型和有排卵型，其中有排卵型多见于育龄期，无排卵型多见于青春期和绝经过渡期。

根据无排卵型的临床表现，属于中医的“崩漏”范畴。

3诊断3.1诊断要点3.1.1病史[1-8]了解子宫出血的发病时间，病程经过，出血前有无停经史及以往治疗经过（尤应注意以往内分泌治疗的情况）。

详细询问患者的年龄、月经史、婚育史、避孕措施、激素类药物或抗凝药物等使用情况及妇科相关手术史，是否受环境、气候变化、情绪波动、劳累过度等因素影响，是否存在营养不良和引起月经失调的全身或生殖系统相关疾病如肝病、血液病、糖尿病、甲状腺功能亢进或减退症等。

3.1.2症状[1-8]子宫不规则出血，其特点是出血时间不可预料，出血量变化很大，甚或大出血。

有时停经数周或数月后阴道流血，往往出血较多；有时开始即有阴道不规则流血，量少淋沥不尽。

出血量多或时间长者可继发贫血，短时间内大量出血可导致休克。

3.1.3体征[1-2,4-8]3.1.3.1体格检查注意患者的精神、营养及发育状况，第二性征如乳房的发育及毛发的分布，有无泌乳等。

3.1.3.1妇科检查外阴、阴道无损伤；宫颈无炎症、肿瘤等引起的出血；子宫大小、形态、质地正常，无压痛；双附件未扪及明显异常。

异常子宫出血临床指南异常子宫出血（AUB）是育龄期妇女最常见的妇科问题之一。

约三分之一的绝经前妇女和70% 以上的围绝经期和绝经后妇女因异常子宫出血来院就诊。

异常子宫出血习惯上包括各种各样的阴道不规则出血。

阴道出血其他术语的使用（如功能失调性子宫出血、月经频繁、月经过多、血崩症等）常会使医疗服务人员感到困惑。

而在我国由田秦杰教授发表在《中国妇产科学杂志》的《异常子宫出血诊断与治疗指南》也对术语的使用进行规范，可由此处查看。

此外，不同妇科原因导致的阴道出血在各个国家定义不同。

鉴于以上原因，妇产科学国际联合会（FIGO）于2011 年颁布了一项新的命名系统，国际公认的分类系统由此诞生。

这个系统按照出血模式和原因对子宫异常出血进行分类，包括2 大类9 个主要类别。

目前这个系统受到美国妇产科医师学会（ACOG）的认可，2013 年进行一次修订。

这篇文章介绍了FIGO 对异常子宫出血的分类系统，并对该疾病的评估和治疗进行讨论。

正常子宫出血和异常子宫出血正常子宫出血大多数人的月经周期为21 天-35 天。

正常月经持续时间约为5 天，前三天失血较多。

每个生理周期平均出血量约为30-40ml。

仅仅10% 的妇女月经出血量超过80ml，被认为是异常情况。

月经出血量大于80ml 的妇女中约有65% 的人出现贫血症状。

大约25% 月经出血量小于60ml 的妇女也会自认为出血过多。

因此，对于多数女性而言，很难精确评估月经失血量，也很难区分正常还是严重月经出血。

大多数女性的月经周期都可以预测，但是每个月周期略有变化，青春期和围绝经期的周期更加不稳定。

月经周期包括卵泡期和黄体期。

这些时期是由卵巢、下丘脑、垂体和子宫的相互作用调节的。

卵泡期，脑垂体分泌激素刺激卵母细胞发育，这一时期的特点是雌激素占优势。

青春期和围绝经期时，这些变化尤为显著。

黄体期的特点是排卵后黄体酮占优势，通常为12-14 天。

假如没有怀孕，黄体期结束时，由于雌激素和孕激素水平下降导致月经发生。

排卵障碍型异常子宫出血的药物治疗主要内容异常子宫出血（AUB ）是常见的妇科症状和体征，不规则的子宫出血是主要的症状，具体可以表现为月经频发或稀发、经期延长或过短、月经过多或过少等。

AUB的发病机制山东省立医院生殖医学中心陈子江教授介绍，AUB是在临床中经常遇到的一个疾病，常表现为月经周期、经期长度和经量的异常，严重时会引起大出血和重度贫血，尤其是对于青春期女性来说。

AUB主要分为稀发/无排卵型子宫出血和黄体功能不全两种，其病因和发病机制也略有不同。

因人而异的个性化治疗方案陈教授指出,AUB的治疗原则因病因和类型而异，但所有的AUB都应先排除妊娠可能。

1稀发/无排卵型AUB:对于青春期患者，治疗原则为止血、调整月经周期，推荐雌孕激素疗法, 如第三代短效口服避孕药；急性大量出血可采用单纯雌激素治疗。

育龄期有生育需求的患者，应该在明确诊断（如PCOS ）后给予系统治疗，包括生活方式调整加促排卵（详见PCOS诊疗指南），尽快解决生育问题。

促排卵药物可选择克罗米酚、尿促性腺激素、重组卵泡刺激素等。

无生育要求的育龄期患者，可通过单纯孕激素或单纯雌激素治疗止血；对于怀疑有子宫内膜病变的病人，一般行刮宫术以明确诊断。

调整周期多选用雌孕激素联合治疗或宫内孕激素释放系统。

绝经过渡期患者除止血、调整周期、减少经量外还需注意预防子宫内膜病变。

治疗选择上与育龄期基本相同。

2.黄体功能不全患者需进行黄体功能补充疗法，可选用多种类型和剂型的孕激素，如天然黄体酮、微粒化黄体酮、地屈孕酮等，一般应用10-12天。

对于因LH峰分泌不足导致黄体功能不全者可在排卵前注射hCG促进LH峰的形成。

COC较单孕激素治疗AUB存在明显优势复方口服避孕药相比于单孕激素在止血方面，止血效率更高，止血所需时间更短。

在调整月经周期的作用方面，能限制雌激素的促内膜生长作用，有效的延长月经周期。

COC本身还有避孕作用，正确使用避孕效率可达99%以上。

此外,对于PCOS患者，部分COC可以一定程度上减少卵巢和肾上腺雄激素的合成，增加性激素结合球蛋白的水平，从而进一步降低血清游离雄激素水平，缓解高雄症状。

中医妇科临床诊疗指南•排卵障碍性异常子宫出血（无排卵型）1范围本《指南》规定了排卵障碍性异常子宫出血（无排卵型）的诊断、辨证和治疗。

本《指南》适用于排卵障碍性异常子宫出血（无排卵型）的诊断和治疗。

2术语和定义[1-6]下列术语和定义适用于本《指南》。

排卵障碍性异常子宫出血（无排卵型）Ovulation obstructive abnormal uterine bleeding（Anovulatory type）排卵障碍性异常子宫出血（无排卵型）是指由于调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血，简称排卵障碍性异常子宫出血（无排卵型）。

排卵障碍性异常子宫出血可发生于月经初潮至绝经期间的任何年龄。

临床分为无排卵型和有排卵型，其中有排卵型多见于育龄期，无排卵型多见于青春期和绝经过渡期。

根据无排卵型的临床表现，属于中医的“崩漏”范畴。

3诊断3.1诊断要点3.1.1病史[1-8]了解子宫出血的发病时间，病程经过，出血前有无停经史及以往治疗经过（尤应注意以往内分泌治疗的情况）。

详细询问患者的年龄、月经史、婚育史、避孕措施、激素类药物或抗凝药物等使用情况及妇科相关手术史，是否受环境、气候变化、情绪波动、劳累过度等因素影响，是否存在营养不良和引起月经失调的全身或生殖系统相关疾病如肝病、血液病、糖尿病、甲状腺功能亢进或减退症等。

3.1.2症状[1-8]子宫不规则出血，其特点是出血时间不可预料，出血量变化很大，甚或大出血。

有时停经数周或数月后阴道流血，往往出血较多；有时开始即有阴道不规则流血，量少淋沥不尽。

出血量多或时间长者可继发贫血，短时间内大量出血可导致休克。

3.1.3体征[1-2,4-8]3.1.3.1体格检查注意患者的精神、营养及发育状况，第二性征如乳房的发育及毛发的分布，有无泌乳等。

3.1.3.1妇科检查外阴、阴道无损伤；宫颈无炎症、肿瘤等引起的出血；子宫大小、形态、质地正常，无压痛；双附件未扪及明显异常。