疑难病例讨论制度

疑难病例讨论制度

依据《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》（国卫医发（2018）8号）、国家卫生健康委员会医政医管局组织编写的《医疗质量安全核心制度要点释义》、《河南省卫生计生委关于转发国家卫生计生委〈医疗质量管理办法〉的通知》（豫卫医（2016）61号）文件要求修订。

一、疑难病例的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等。各科室可根据本专业学科特点，增加本科室的疑难病例范围。

二、疑难病例讨论由科主任或主任（副主任）医师主持，全体医师及护士长、责任护士参加。患者病情复杂，解决疑难病例所需要的诊疗能力或医疗设备条件,超出本科室或医院的诊疗范围或能力范围、需要邀请相关科室或医疗机构外人员参加的，由医务科主持。参加人员至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格。

三、主管医师须事先将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。

四、讨论时由主管医师介绍病史、病情及诊疗经过，提出本次讨论的目的。参加讨论的人员按照专业技术职务由低到高依次发言；护士长或责任护士发言；最后由主持人根据讨论意见，对诊断、治疗和必要的检查做概括总结。

五、主管医师应做好书面记录，并将讨论内容整理后，存放于疑难病例讨论记录本中。记录内容包括：患者基本信息，讨论时间、地点、参加人（其他科室人员应注明学科、职称）、主持人、记录人，讨论过程中各发言人发言要点，讨论结论（主要是指后续诊疗方案），主持人审核签字。确定性或结论性意见记录于病程记录中。

疑难危重病例讨论制度

一、为确保医疗质量，加强医疗安全管理，防范医疗纠纷的发生，凡遇疑冷危重病例，需由科主任主持进行讨论。

二、疑难危重病例是指入院3天诊断不明确；住院5天治疗效果不佳；住院期间实验室或其他辅助检查有重要发现，将导致诊断、治疗的变更；发生院内感染；疑难重大手术；病情危重或病情突然发生变化者。

三、科内疑难危重病例讨论由科主任或具有副主任医师以上职称的医师主持，召集科内有关医师参加。讨论时由住院医师汇报病史，介绍病情和诊疗过程；主治医师应补充汇报病史、分析病情、提出讨论目的及观点；主任医师、副主任医师结合诊疗规范、国内外资料分析制定诊治措施。讨论的内容应包括目前的诊断，下一步需要进行的相关检查的治疗、是否转科（院）、是否申请院内会诊或院外会诊。

四、科内讨论仍未解决问题的，应及时上报医教部，由医教部组织全院大讨论，并将讨论结果向业务副院长报告。

五、全院讨论时，由医教部（副）主任或主持，特殊情况下可委托科主任主持主持。参加会诊的人员必须详细进行询问病史和查体，对有关病情、诊断、治疗等方面提出分析意见，会议结束时由主持人作总结。

六、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。

疑难病例讨论制度

疑难病例讨论制度是指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的制度。

（一）疑难病例的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等均应组织讨论。

（二）病例讨论由科主任或主任医师（副主任医师）主持，全科人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。医务科可协调相关科室或外院相关人员参加，受邀人员应由中级及以上职称人员参加。参加讨论人员，至少应由2名主治医师及以上技术职称人员参加。

（三）主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。

（四）主管医师应作好书面记录。医院统一格式。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等。主持人审阅签字。病例讨论记录存放在科室，指定专人保管，未经分管院长或医务科同意，科室外任何人员不得查阅或摘录。

（五）结论性意见记录于病程记录中。

门诊疑难病例讨论制度

第一章 总则

第一条 目的和意义

为了提高医院门诊疑难病例的诊疗水平，推动医疗团队的协作与沟通，订立本规章制度。

第二条 适用范围

本规章制度适用于医院全部临床科室的门诊疑难病例的讨论。

第三条 定义

1. 门诊疑难病例：指在门诊诊断和治疗中，显现难以明确诊断或治疗的病例。

2. 疑难病例讨论：指通过多学科医疗团队的讨论和沟通，共同研究疑难病例的诊断和治疗方案。

第二章 组织管理

第四条 疑难病例讨论组织

1. 医院成立门诊疑难病例讨论组织，由医务部门负责组织和协调，由专家构成的多学科医疗团队参加。

2. 医院设立门诊疑难病例讨论会议，定期进行。

第五条 疑难病例记录

1. 每位医生在接诊门诊疑难病例时，应认真记录患者的基本情况、病史、体格检查结果、辅佑襄助检查结果以及初步诊断和治疗方案。

2. 医生应将记录整理成文档，并提交给门诊疑难病例讨论组织。组织将对提交的病例进行筛选和评审，确定讨论议程。

第六条 疑难病例讨论会议

1. 疑难病例讨论会议由门诊疑难病例讨论组织负责召集和组织，会议时间、地方和议程由医务部门确定并通知相关人员。 2. 疑难病例讨论会议应当邀请与病例相关的各临床科室的医生参加，以确保多学科医疗团队的参加。

3. 疑难病例讨论会议应当在会议纪要中记录参加人员、讨论内容、诊断和治疗方案等紧要信息，并由主持人签字确认。

第七条 疑难病例讨论结果

1. 疑难病例讨论会议的结果应当建议给患者订立认真的诊疗方案，并记录在患者的病历中。

2. 疑难病例讨论的结果和建议应及时向参加讨论的医生和相关临床科室进行通报。

第三章 保密与知情同意

第八条 保密原则

在门诊疑难病例的讨论中，参加讨论的医务人员应遵守医院的保密规定，对患者的隐私和病情信息进行保密。

第九条 知情同意

1. 在门诊疑难病例讨论前，医生应向患者或其家属充分解释讨论的目的、参加人员以及可能的风险和收益，并取得其书面同意。