腹腔镜直肠切除术手术介绍

•专家论坛-腹腔镜全结直肠切除回肠储袋-肛管吻合手术疗效钟敏儿吴斌吴斌，中国医学科学院北京协和医院基本外科副主任，主任医师，教授，博士研究生导师。

长期从事胃肠道肿瘤及炎性肠病的外科治疗。

发表SCI论文10余篇、中文核心期刊论著30余篇。

参与完成国家自然科学基金及北京市自然科学基金项目多项。

担任中华医学会消化病学分会內外科对话协作组副组长及炎性肠病协作组委员、中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会委员、中国临床肿瘤学会'CSCO)结直肠癌专家委员会委员、中国微循环协会休克专业委员会副主任委员、中国医师协会肛肠医师分会IBD专业委员会及腹膜后疾病专业委员会委员。

担任《中国普外基础与临床杂志》《中华炎性肠病杂志》《基础医学与临床》编委，担任《实用肿瘤杂志》《中华结直肠疾病电子杂志》通讯编委等职务。

全结直肠切除回肠储袋-肛管吻合术(ileal pouch-anal anastomosis,IBAA)最早由Parkc和Nichdlc［1］于1978年报道，现已成为溃疡性结肠炎(ulcerative colitic,UC)(家族性腺瘤性息肉病的首选手术方式该术式在切除全部结直肠后，再用末段回肠构建储袋与肛管进行吻合。

全结直肠切除术范围较广，需要从回盲部一直游离至盆底，传统开腹手术创伤较大。

一、腹腔镜全结直肠切除-BAA的安全性与可行性腹腔镜全结直肠切除术最早于1992年报道⑷&腹腔镜手术具有清晰良好的手术视野，更注重沿正确的层面进行解剖，超声刀的使用减少了术中出血，因而减少手术对患者的创伤打击、减轻术后疼痛，加快术后康复、缩短术后住院时间。

尤其是对于视野不良的盆腔内操作，腹腔镜下良好的视野保证剥离操作的安全，更利于保留自主神经功能(图1)&因此，近年来腹腔镜技术在结直肠外科领域飞速发展。

一项多中心随机对照研究，LAFA试验(LAparoscopy and/o r FAst track multimodae management versut standard core)的结论显示，对于结直肠手术，腹腔镜手术是降低手术并发症发生率、缩短住院时间的独立预测因素$5%&目前学界普遍认为，对于具备丰富DOI:10.3877/cma.>issn.1674-6899.2020.01.002基金项目：中国医学科学院医学与健康科技创新工程(2017-B2M-1-009)作者单位：100730北京，中国医学科学院北京协和医院基本外科通信作者:吴斌,EmaiC:wubin0279@hotmaiC com 切除-BAA在手术安全性、术后远期控便功腹腔镜手术经验的结直肠外科医师而言，腹腔镜全结直肠能等方面的效果与开腹手术相当。

腹腔镜下直肠癌前侧切除术（Dixon手术）治疗直肠癌的疗效摘要：目的：探讨腹腔镜下直肠癌前侧切除术（Dixon手术）治疗直肠癌的疗效。

方法：本文选取我院于2013年9月-2014年8月收治的50例直肠癌患者，将其随机分为研究组和对照组，对照组采用传统开放手术，研究组采用腹腔镜下直肠癌前侧切除术实施治疗过程，对比两组患者的临床疗效和并发症发生情况结果。

结果：研究组的总生存率为92.00%，无病生存率为80.00%；对照组的总生存为68.00%，无病生存率为60.00%；两组生存率结果对比有显著性差异（P<0.05），具有统计学意义。

结论：实施腹腔镜下直肠癌前侧切除术对于治疗直肠癌患者有较好的临床效果，能够有效的提高手术成功率，降低并发症发生率，值得在临床上推广应用。

关键词：腹腔镜下直肠癌前侧切除术；Dixon手术；直肠癌；疗效在最近几年的临床疾病发病率研究过程中，我们发现直肠癌的发病率呈现明显的增长趋势，与此同时最近几年对于直肠癌手术的发展已经取得了较好的发展进步，手术技术也非常成熟和稳定[1]，因此在临床中逐渐将腹腔镜下手术代替了传统开腹手术。

下面本文选取了我院进行治疗的50例直肠癌患者，分别采用传统开放手术和腹腔镜下直肠癌前侧切除术实施治疗过程，对比两组患者的临床疗效和并发症发生情况结果，现资料统计如下。

1.资料与方法1.1临床资料本次试验选取的患者均为2013年9月-2014年8月在我院进行治疗的50例直肠癌患者，每组各25例。

研究组，男14例，女11例，年龄28岁到70岁之间，平均年龄（55.33±11.35）岁。

对照组，男13例，女12例，年龄28岁到70岁之间，平均年龄（55.42±11.11）岁，两组患者病程是2个月-18个月，平均病程为（10.77±2.22）个月[2]。

两组患者一般临床资料相比，无显著差异性（P＞0.05），具有可比性。

1.2治疗方法对照组采用传统开放手术，研究组采用腹腔镜下直肠癌前侧切除术实施治疗过程，静脉麻醉后，选取患者截石位，在肚脐下部大约10毫米的位置选择放置腹腔镜[3]，在患者肚脐下方左边和右边位置分别安置器械准备手术操作，下腹右边作为主要操作孔，在腹腔镜下先实施常规检测，之后按照手术实施原则来开展手术过程中，在手术中，需要将肿瘤切除，通常情况下中低位的直肠癌患者会按照全直肠系膜的切除原则来实施手术过程，在手术过程中，一定要在腹腔镜下探测准确，避免对患者的神经系统造成损伤，同时在距离肿瘤下边缘大约两厘米的位置处需要利用腹腔镜切割缝合器准确的加以切断关闭[4]，同时在患者肚脐左下方位置处距离肿瘤近端肠管位置拉出到腹腔外面，然后测定准确后，进行切割，建立气腹，通过肛门位置放置一个吻合器进一步完成腹腔镜手术过程，在右下腹操作孔位置的吻合口处放置套管实施引流过程。

腹腔镜直肠癌根治术一．术前准备1.器械敷料：直肠器械包，胆囊器械包，直肠专用敷料包，手术衣包2.腔镜器械:气腹针、300镜头、12mmTrocar1个、10mmTrocar2个、5mmTrocar3个、分离钳4把、腹腔镜肠钳3把、持针器、钛夹钳、电钩、吸引器、剪刀、转换器、气腹管、光纤电凝线、3.一次性物品：147号丝线，5ml注射器，敷贴，保护套4.仪器设备：显示器，冷光源，摄像系统，电刀，CO2气腹，冲洗器，中心吸引，超声刀二．麻醉方法：气管插管全身麻醉三．手术体位：截石位，臀部垫高20°~30°四．手术配合:1. 常规消毒铺巾，留置导尿，与巡回护士共同连接光源线、摄像头等管路2. 腹部行气腹针穿刺建立气腹：依次在脐部置10mmTrocar 、脐水平左、右锁骨外缘分别置5mmTrocar 、右下腹麦氏点内下侧置5mmTrocar ，必要时在腹中线耻骨上置入5mmTrocar3. 进入腹腔后探查：无异常，肿瘤距离肛门大于10mm，Dixon术4. 用超声刀或电钩沿髂血管及腹主动脉表面打开右侧后腹膜，游离乙状结肠根部未及显露肠系膜下血管。

清扫肠系膜根部肿大淋巴结、脂肪组织，于乙状结肠血管根部7号线结扎或钛夹夹闭后切断5. 在乙状结肠末端距离肿瘤5cm处，提起乙状结肠在系腹左侧由上向下切开侧腹膜，确认保护左精索和输尿管，同样切开右侧腹膜，向下与左侧会合于膀胱后方腹膜反折处上方2cm，向前游离直肠前壁6. 后壁沿直肠固有筋膜与骶前筋膜间隙游离，切断骶骨直肠韧带，向两侧靠近盆壁游离至双侧侧韧带，保持切除直肠系膜完整7.下腹部切约8cm小切口，将直肠拉出腹腔，考克钳切断肠管，碘伏消毒，将保留一端用荷包钳缝荷包放置吻合口器底座，直肠肿瘤远端距离肿瘤5cm处处理肠系膜，用闭合器将肠管切断，移走标本。

会阴部消毒扩肛，直肠残端冲洗，于肛门处置入吻合器行直肠残端和结肠端端吻合，查两切缘肠管圈完整，冲洗腹腔，骶前置三腔引流管自右下腹引出，逐层关腹8. 如肿瘤距离肛门小于10cm，则行Ｍｉｌｅｓ，游离完毕后，用超声刀切断，拟切除乙状结肠系膜，游离拟造口肠管，再在左中腹纵行切开皮肤打开腹膜，引出近段结肠，检查肠管张力和血运及有无扭转，逐层缝合造瘘结肠与腹膜、腹外斜肌腱膜间隙，查无出血，即可关闭腹腔。

1.全麻后取低膀胱截石位，常规消毒铺巾，导尿。

2.取脐上正中切口，穿刺充入二氧化碳建立气腹，压力维持15mmHg左右，右下为主操作孔，右中、左中、左下为辅助操作孔，置入腹腔镜器械，探查腹腔内无明显出血，没有明显粘连，无明显腹水，肿瘤位于腹膜返折下，未侵及浆膜层，周围未见明显肿大淋巴结，直肠指诊肿瘤距肛缘4㎝（距齿状线约1.5㎝），遂决定行“腹腔镜下直肠癌根治术（Miles）”。

3.用超声刀沿直肠及乙状结肠系膜根部两侧分离骶前间隙（先内侧后外侧），骶前筋膜完整，未损伤双侧输尿管及腹下神经，向上分离至肠系膜下动静脉根部，于根部动脉夹钳夹切断肠系膜下动脉，钛夹钳夹肠系膜下静脉，清扫该处淋巴脂肪组织。

向下分离至腹膜返折下，完全分离全直肠系膜；前方切开腹膜返折，断扎左右侧韧带，游离直肠至膀胱精囊腺后方至提肛肌平面。

肿瘤下缘距肛提肌层面约1.5㎝。

向上分离至乙状结肠中段，距肿瘤25cm，于肠旁血管弓下断扎切除该段肠系膜。

4.于左下腹壁切除直径为3cm的圆形皮肤、皮下组织，十字切开腹外斜肌腱膜，分离腹内斜肌及腹横肌，于腹膜外分离隧道达侧腹壁，将乙状结肠拟造口段自此隧道钳夹提出，于肿瘤上20㎝缝合器闭合切断乙状结肠，远端亦缝合器闭合并放回腹腔。

近端乙状结肠肠壁浆肌层与腹外斜肌腱膜间断缝合8针待造口。

5.会阴部操作：环形荷包缝合一圈缝闭肛门，距肛缘约3cm作梭形切口（切除范围主要为后侧），切开皮肤、皮下，注意保护尿道，切除肛管及坐骨肛管间隙内淋巴脂肪组织、肛提肌及直肠，取出标本。

冲洗腹腔，检无出血，于骶前留置引留管一根，经左侧会阴部戳口引出固定。

分层缝合会阴部切口。

1/ 26.严格止血后，检查无明显活动性出血，清点器械无误后，缝合各切口。

切除外提乙状结肠缝闭部分，开放结肠断端，结肠壁与皮肤丝线间断缝合一周，完成造口。

7.术中出血约50ml，术顺，术后安返病房。

18.术后剖开标本，见直肠近系膜侧溃疡病灶（截石位3-8点钟），约3×2.5cm，未侵出浆膜层，周围无明显肿大淋巴结，肿瘤下缘距齿状线约1.5cm，近切端距肿物20cm，标本送病理检查。