腹腔镜下直肠癌手术图谱
直肠癌的疾病特点主要是粘液脓血便和便条变窄甚至梗阻，与前篇乙状结肠癌类似，检查、诊断和治疗也都和左半结肠肿瘤相似，而不相同的地方则是直肠癌因为距离肛门过近，有可能需要切除肛门才能达到根治效果，需要腹壁造口来解决术后排便的问题，所以术式的类型和选择，也更加复杂。
直肠癌的手术治疗发展至今约200 年。
1. 1879 年，奥地利 Carl Gussenbauer 医生首次实施了经腹腔入路切除近端直肠、将远端直肠缝闭后留置原位的手术。
此后，法国医生 Henri Hartmann 将该术式逐渐应用于乙状结肠癌和上段直肠癌手术中。
2. 1908 年，英国医生 Miles 提出了经腹会阴联合切除术（abdominoperineal resection，APR）。
他提出的手术五原则：
（1）腹部结肠造瘘；（2）切除直肠，乙结肠及其供应血管；（3）切除直肠系膜；（4）清扫髂总动脉分叉上方的淋巴结；（5）清除提肛肌的扩大会阴部切除。
切除范围应该包括肿瘤本身（以及尽可能宽的会阴切口）、病变的肠管、系膜和肿瘤周围的淋巴结，而且应该实施整块切除。
3. 1948 年，美国的Mayo Clinic 的Claude
F.Dixon 医生报道了经腹前切除术对中上段直肠癌的治疗结果，Dixon 术实现了中高位直肠癌的保肛要求。
以上三种术式分别以三位伟大的外科医生的名字Hartmann、Miles、Dixon 来命名。
1991 年，美国的 Jacobs 医生完成了首例腹腔镜结直肠手术，而目前直肠癌的腹腔镜手术已经成为了直肠癌手术的主流术式。
根据术前检查（结肠镜及病理，增强 CT 和 MR）判断为可切除的直肠癌，采取腹腔镜探查的手术方式，术前必须完善肛诊，确定能否保留肛门。
全麻成功后，截石位消毒铺单，头低右倾的体位。
首先，建立气腹和切口选择，与左半结肠切除类似。
A 观察孔，B、C 为主操作孔， D、E 为助手使用操作孔，如果保留肛门可选择 F 切口取出标本，体外操作。
进镜后探查全腹腔，再次判断能否切除，是否适合腹腔镜手术切除。
在游离病变肠管及组织的步骤，直肠肿瘤与乙状结肠肿瘤基本类同。
首先可切开乙状结肠的悬韧带。
助手注意向腹腔牵拉结肠，超声刀或电钩离断降结肠以下的结肠腹壁之间的悬韧带。
助手向头侧腹壁侧提起结肠，展开结肠系膜，然后沿骶骨岬向头侧剖开腹膜，寻找肠系膜血管及其属支。
在空肠起始段寻找到肠系膜下动脉及其属支后，裸化血管，清扫253 组淋巴结。
在清除 253 组淋巴结的前提下，继而截断肠系膜下动脉属支，可保留降结肠血管。
在动脉靠近头侧寻找静脉，并结扎离断。
沿着血管脉络阶梯状离断结肠系膜。
沿直肠上血管，切断结肠系膜，掀起结肠系膜进入Toldt 间隙，注意避免损伤后腹膜的生殖血管。
切开盆腔腹膜，女性可悬吊子宫及附件。
男性注意保护精囊腺与前列腺，助手尽力向头侧提拉肠管，在无血管间隙内逐层桶状游离直肠，直至肿瘤下方至少 2 cm 之后。
无论 Hartmann、Miles、Dixon 哪一种术式，以上步骤基本相同，下面再分别讲述不同术式的具体步骤。
1、Dixon 手术
如果肿瘤下缘距离齿状线大于 5 cm 者，尽量选择保留肛门，选择 Dixon 术。
下面的步骤 Dixon 术与乙状结肠的根治性切除相差不多。
骶前间隙切断直肠系膜，裸化肠管至肌层，于此处切割闭合器切断肠管。
切开辅助切口，牵开器保护切口，经此取出肠管，在肿瘤上端大于 5 cm 血运良好处，裸化近端肠管，阉包钳夹闭。
切除病变段肠管及全系膜，保留段置入钉毡头后收紧阉包，清除拟行吻合处肠管的肠脂垂，还纳肠管，关闭切口。
消毒肛门，扩肛，经肛门置入吻合器。
在腹腔镜监视下，腹腔内完成肠管吻合，肠管系膜侧对系膜侧，注意避免肠管扭转。
在吻合口旁留置引流管，结束手术。
Miles 手术
如果肿瘤下缘距离齿状线不足 5 cm 者，不宜保留肛门，选择 Miles 术。
会阴区手术，经腹腔游离直肠充分时，需要助手从会阴区入手，消毒肛门后，缝合肛缘。
确定切除范围。
切开肛周会阴皮肤，切开结缔组织，至肛提肌。
廓清切断肛提肌，显露下端直肠。
向上继续游离肠管，同时向下牵拉肠管，离断肛提肌，完全拖出肠管后，在肿瘤上端至少 5 cm 处切断肠管，注意保留段血供，移出标本，止血后逐层关闭会阴切口。
乙状结肠造口。
在左侧腹壁「腰带」线以上，用鼠齿钳牵拉皮肤，切开圆形皮肤。
圆柱状切除皮肤及皮下结缔组织至肌层。
「十」字形切开肌肉腱膜、肌层及腹膜，将同位点的
腱膜腹膜间断缝合。
经此通道将近端肠管提出腹壁，肠管浆肌层与腱膜、真皮层缝合，环形固定造口。
油纱保护造口周围，贴好造口袋。
Hartmann 手术
实施该术式的病人，一般多为肠梗阻患者，因腹腔空间狭小，所以极少应用腹腔镜手术，多为开放式手术，
而由于肠道支架的微创手术的开展，临床实施越来越少。
其主要步骤直至以下步骤时与 Dixon 基本相同。
离断移出病变肠管，即开始类同 Miles 术的造口手术步骤，这里就不再赘述。
直肠癌的术式选择不仅涉及到患者术后生存时间，能否保留有很好的生活质量也很重要，所以术前检查术中探查都很重要，合理选择术式、合理选择放疗化疗等治疗手段需要详细掌握，精准个体化不只是概念，对于患者来说尤为重要。
