出血课件

诊断与鉴别诊断
诊断：
病史 体征
实验室及辅助查
1） 病原学检查 2） 胸部影像学 3） 纤维支气管镜
鉴别 诊断
急诊处理
早期、规律、全程、联合、适量用药
肺癌
（一） 病理类型 （二） 临床表现 （三） 辅助诊断方法 （四） 治疗原则
临床表现
原发肿瘤所致
咳嗽、咯血 喘憋、胸闷 消瘦、发热
临床表现
侵犯或压迫周 围组织所致
1.肾小球性血尿 (1)针对血尿一般无需特殊处理 (2)原发病的治疗
2.非肾小球性血尿
急诊处理
处理原则
一般处理
急诊 处理
出血征象监测 治疗要点
消化性溃疡出血救治要点
食管胃静脉曲张出血救治要点
下消化道出血救治要点
处理原则
监测、评估
1
1.出血征象和生命 体征 2.评估出血量、活 动性出血 3.病情程度和预后
治疗
2
1.积极补充血容量 2.及时止血、预防 并发症 3.治疗针对病因， 防止再出血
肾
血尿
膀胱
尿道
实验室及特殊检查
肾穿刺
血尿
活检
常规
内镜检查
红细胞管型
均一型血尿
血尿的相差显微镜检查
诊断与鉴别诊断
（一）
假性血尿、红颜色尿 假性血红蛋白尿
（二） 肾小球性血尿与非肾小球性血尿
（三） 血尿的病因诊断
急诊处理
原则
急诊 处理
要点
血尿急诊处理的流程
1.出血部位和病因 2.对症处理 3.积极针对原发疾病进行治疗
胸闷、喉痒、咳嗽等
色鲜红，泡沫状，伴痰液， 呈碱性
大咯血后常持续血痰数日， 咽入较多咯血时，可有少量 黑便
呕血
原有各种消化道疾病（胃溃 疡、食管静脉曲张等） 上腹部不适，恶心、呕吐等 色暗红，凝块状，伴食物残 渣，呈酸性
呕血停止后数日仍有黑便
咯血概述
临床特点 辅助检查 鉴别诊断 急诊处理
咯血病因与分类
绝对卧床：身体与床呈40~90°。侧卧位，保持呼吸道通畅。
高流量吸氧。
镇静：口服或肌注地西泮，2~3次/日。严重可用苯巴比妥
镇咳：剧咳可诱发再次出血，禁用抑制咳嗽反射和呼吸中枢 麻醉药物。 输血：及时输血和补充血容量。
3止血：药物止血
1.大咯血以垂体后叶素5~10U+25%葡萄糖20-
40缓慢静脉注射（10~15分钟内）。
胸痛、呼吸困难 吞咽困难 声音嘶哑
肺外转移或肺外表现 （伴癌综合征）
辅助诊断方法
CT扫描 胸部X线
纤维支气管镜
磁共振 （MRI）
痰脱落细胞
治疗原则
原发病 肿瘤治疗
对症
控制咯血、防止窒息、改善呼 吸困难、镇咳、止痛
肺癌大咯血的急诊诊疗流程
肺 癌 大 咯 血 急 诊 诊 疗 流 程 图
第二节 消化道出血
食管胃静脉曲张出血救 治要点
止血药物应用
内镜治疗
救治 要点
气囊填塞止血 放射介入治疗
外科手术
预防肝性脑病
预防再出血
下消化道出血救治要点
止血药物
外科治疗
内镜
血管造影及 介入
第三节 血 尿
主要教学内容
1
概述
2
临床特点
3
诊断与鉴别诊断
4
急诊处理
概述
血尿 是指尿中红细胞异常增多
肉眼 血尿
每升尿液中含有1ml血液
休克
无休克*
心动过速
△
低血压▲
伴发病
内镜检查 内镜下出
血征象
无
心力衰竭、缺血性心脏病和 其他重要伴发病
无病变,食管贲门 黏膜撕裂综合 征
溃疡等 其他病变
上消化道恶性疾病
无高或危有≥黑5分斑，中危3~4分，上低消危化0块道~,2血血分液管。潴显留露,或黏喷附血血凝
肝衰竭、肾衰 竭和癌肿播 散
注：* 收缩压＞100mmHg，心率＜100次/分；△ 收缩压＞100mmHg， 心率＞100次/分；▲ 收缩压＜100mmHg，心率＞100次/分
出血性疾病、过敏性紫癜、白血病、风湿性疾病、尿毒症 食管贲门黏膜撕裂综合征、胃黏膜脱垂症、胃扭转、膈裂孔
疝、钩虫病
临床特点及诊断
临床特征 及诊断
呕血及便血 周围循环衰竭
贫血 发热 氮质血症 实验室与特殊检查
辅助检查
实验室
血常规 血尿素氮 隐血试验 其他
放射及内镜
X线检查 选择性血管造影 放射性核素显像 内镜
一般处置
1 卧床，活动性出血期间暂禁食 2 保持呼吸道通畅、吸氧 3 立即建立静脉输液通道 4 查血型、配血和备血 5 有意识障碍和排尿困难者需留置尿管 6 出血征象监测
治疗要点
防治 并发症
控制活动 性出血
补充血容量
急性上消化道出血 急诊救治流程
消化性溃疡出血的救治要点
抗幽门螺杆菌治疗 手术治疗 血管造影及介入治疗 止血药物应用 内镜下止血
其他止血药物，如卡巴克洛，酚磺乙胺，血凝酶
非药物止血
局部止血 支气管动脉栓塞 手术止血
通过纤支镜至出血部位， 注入低温生理盐水，通过
冷刺激止血
经股动脉置管至病变区域 供血的支气管动脉内，注 入明胶海绵，栓塞支气管
动脉止血。
1.肺部病变引起的致命大 咯血；2.可能引起气道阻
塞。
支气管扩张
1
临床特点
肺囊性纤维化、遗传性α 1-抗胰蛋白酶缺乏症、先天性免疫缺 乏症
类风湿关节炎、克罗恩病、溃疡性结肠炎、系统性红斑狼疮、 人免疫缺陷病毒感染、黄甲综合征
心肺移植术后、先天性丙种球蛋白缺乏症、低球蛋白血症、机 体免疫功能失调
临床特点
病史 症状 体征 实验室 影像学
反复发作的下呼吸道感染 慢性咳嗽伴大量脓性痰和（或）反复咯血 异常肺部体征随病情发展出现 痰液分层，细菌培养阳性 可发现特征性改变
炎症
损伤 血管异常 邻近器官或组织
疾病 全身性疾病 其他
常见病因或诱因 消化性溃疡、胃泌素瘤 非甾体抗炎药、肾上腺皮质激素、酗酒、机体应激状态 肝硬化（门静脉高压） 胃癌、食管癌、胃息肉、胃淋巴瘤、胃平滑肌肿瘤、神经纤
维瘤、壶腹周围癌 胃、食管、十二指肠炎、憩室炎、胃空肠吻合术后吻合口或
空肠溃疡 异物、器械检查、放射性损伤、化学损伤、创伤 胃血管瘤、动静脉畸形、胃黏膜下恒径动脉破裂 胆道出血、胰腺疾病、主动脉瘤、纵隔肿瘤
临床特点
病史
年龄和性别
实验室及 特殊检查
血尿特点
伴随症状 及体征
病史
发病情况
病
原发病症、慢性病及治疗史
史
创伤、烧伤及泌尿系损伤
前驱感染病史
运动、体位诱因
伴随症状及体征
症状
1
1.疼痛 2.膀胱刺激症状 3.发热 4.水肿、高血压、 少尿 5.其他部位出血
体征 2
1.腹部触诊 2.肛门指诊
病变部位
常见咯血原因的临床特点
病因
病史
气管、
肺部感 染
有发热，咳嗽，咳痰，流行病学及 接触史
心血管 有心脏瓣膜病或高血压病史、
病
肺动脉高压、肺水肿
肺栓塞
起病急、胸痛、创伤或 手术、深静脉炎史
体检
肺部啰音或实变等
心脏杂音、颈静脉怒张、 肺部啰音、心衰表现 心动过速、发绀、胸腔 积液、静脉炎
肺 癌 注意年龄、吸烟史、呼吸道症状 肺部及转移征象
2
生命指征评估
3
急诊处理
支气管扩张常见病因
病因分类
常见病因或相关因素
支气管-肺组织 婴幼儿期支气管-肺组织感染、支气管内膜结核、肺结核、反
Hale Waihona Puke 感染复继发感染支气管阻塞
肿瘤、异物、感染、中叶综合征
支气管先天性 发育障碍 遗传因素
全身性疾病
其他
巨大气管-支气管症、Kartagener综合征、先天性软骨缺失症、 支气管肺隔离症
出血部位
疾
病
咽部和喉部 气管和大支气管 较小支气管结构 肺实质 心血管 出凝血障碍
全身性疾病
淋巴瘤，癌症，结核性溃疡 良性或恶性原发性肿瘤，毛细血管扩张， 主动脉侵蚀，支气管囊 肿，干酪钙化淋巴结侵蚀，食管和其他纵隔结构肿瘤侵蚀，重症 急性支气管炎，外伤 癌症，腺瘤，急性支气管炎，支气管扩张症，支气管肺分离，慢性 支气管炎，外伤 原发或转移瘤，肺梗死，脓肿，活动性肉芽肿病，陈旧空洞内真菌 球（曲霉菌），急性肺炎，特发性含铁血黄素沉着症，肾炎肺出血 （Goodpasture综合征），外伤 左心衰竭，二尖瓣狭窄，肺栓塞，原发性肺动脉高压，肺动静脉畸 形，心房黏液瘤，纤维性纵隔炎伴肺静脉阻塞，主动脉瘤瘘入肺实 质 血小板减少，肝素治疗，弥散性血管内凝血，维生素K依赖因子 缺乏：凝血酶原（Ⅱ因子）、Stuart因子（Ⅹ因子）、Ⅶ因子、Christmas 因子（Ⅸ因子），纤维蛋白溶解治疗：尿激酶、链激酶，各种先天 性凝血缺陷等 急性传染病：流行性出血热、钩端螺旋体病（肺出血型）等以 及结缔组织病、白血病等
酚妥拉明
有效扩张血管平滑肌，降低肺循环阻力及心 房压、肺毛细血管楔压和左心房充盈压有较 好的止血作用。 酚妥拉明10-20mg加入5%GS250-500ml中 持续静脉滴注。
纠正凝血障碍药物
1.氨基己酸6.0g加入5%GS250ml静脉滴注； 2.氨甲苯酸100-200mg加入25%GS40ml静脉滴注 3.氨甲环酸250ml加入25%GS40%静脉注射。
内镜
急诊 内镜
出血后24～48小时内作胃镜检查， 可提高出血病因诊断的准确性，一 般在生命体征平稳后进行
诊断大肠及回肠末端病变的首选检查 结肠镜 方法