工程变更申请报告单

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工程变更申请报告单
(承包[2015]变更01号)
合同名称:兴庆区2015年掌政镇农田水利设施配套项目一标段 合同编号:YXSHZ-2015-11

致: 宁夏图信工程咨询有限公司(监理机构)
由于 施工过程中掌政镇强家庙村村民对部分工程存在异议,经甲方、监理方及施工方
进行现场调查,并与当地受益群众进行会商讨论,现对强家庙——水固村片区部分渠道及建
筑物作出如下变更;
1、新增公路边沟主渠进水斗口1座,尺寸为φ0.6*6m;取消建设公路边沟主渠生产桥
1座,尺寸为2*4m;
2、5#农渠原设计采用D=0.6mu型硂板,变更为D=1,OmU型硂板。5#农渠永二支渠农
口原设计尺寸为φ0.8*4m(出口带渡槽),由于渠道砌护尺寸变化,现变更为尺寸φ0.8*4m
农口1座;5#农渠位于民生渠的农口原设计尺寸为φ0.4*4m,现变更为φ0.4*8m;
3、取消7#农渠位于民生渠农口建设,原设计尺寸为φ0.4*4m;
4、在3#和4#农渠中间农沟尾部增加入永通公路边沟尾水1座;尺寸为φ0.4*16m;
5、在4#和5#农渠中间农沟尾部增加入永通公路边沟尾水1座,尺寸为φ0.4*16m;
变更内容详见附表,请贵方审批。

技术负责人:(签名)
承包人:(全称及盖章) 项目经理:(签名)
日 期: 年 月 日

监理机构
初步意见 监理机构:(全称及盖章) 监理工程师:(签名)
日 期: 年 月 日
设计单位
意见
设计单位:(全称及盖章) 负责人:(签名)
日 期: 年 月 日
发包人
意见
发包人:(全称及盖章) 负责人:(签名)
日 期: 年 月 日
批复意见

监理机构:(全称及盖章) 总监理工程师:(签名)
日 期: 年 月 日
说明:本表一式四份,由承包人填写。监理机构、设计单位、发包人三方审签后,承包人、
监理机构、发包人、设代机构各一份。
变更项目价格申报表
(承包[2015]变价01号)
合同名称:兴庆区2015年掌政镇农田水利设施配套项目一标段 合同编号:YXSHZ-2015-11

致: 宁夏图信工程咨询有限公司(监理机构)
根据兴庆区2015年掌政镇农田水利设施配套项目一标段工程变更指示,(监理[ ]
变指 号)的工程变更内容,对下列项目单价申报如下,请贵方审核。
附件:变更单价报告(原由、工程量、编制说明、单价分析表)。

序号 项目内容 单位 申报单价 备注
1 5号渠U60需变更为U1.0米 米 63393
2 增加φ40*8米农口1座 座 5994.18
3 增加斗口0.8*4米1座 座 10516
4 增加斗口0.6*6米1座 座 8729.87
5 Φ40*16米尾水2座 座 11863.22
6 合计 100496.27
同时核减未完成工程量:2*4米生产桥1座,金
额6060元,φ40*2米农口1座,金额4526.16元,φ40*6米农口2座,金额10998元,累
计核减21584.43元。

承包人:(全称及盖章) 项目经理:(签名)
日期: 年 月 日
监理机构将不另行签发审核意见。

监理机构:(全称及盖章) 签收人:(签名)
日期: 年 月 日
说明:本表一式四份,由承包人填写。随同监理审核表、变更项目价格签认单或监理暂定价
格文件,承包人二份,发包人、监理机构各一份。