134再生障碍性贫血(AA)临床路径
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再生障碍性贫血病情说明指导书一、再生障碍性贫血概述再生障碍性贫血(aplastic anemia,AA)简称再障,是一种可能由不同病因和机制引起的骨髓造血功能衰竭症。
主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少及所致的贫血、出血、感染综合征等。
非重型再障(NSAA)治疗及时得当,多数可缓解甚至治愈,但重型再障(SAA)发病急、病情重,死亡率偏高。
英文名称:aplastic anemia,AA。
其它名称:无。
相关中医疾病:暂无资料。
ICD疾病编码:暂无编码。
疾病分类:暂无资料。
是否纳入医保:部分药物、耗材、诊治项目在医保报销范围,具体报销比例请咨询当地医院医保中心。
遗传性:最新研究表示可能有一定遗传性。
发病部位:骨髓。
常见症状:贫血、出血、感染。
主要病因:多数病因不明。
检查项目:体格检查、血常规、骨髓检查、发病机制检查、肝肾甲状腺功能检查、病毒学检测、血清铁蛋白检测、叶酸检测、维生素B12检测、免疫相关检测、细胞遗传学检查。
重要提醒:出现贫血、出血、感染症状请及时就医,否则病情严重时可危及生命。
临床分类:1、根据病人的病情、血象、骨髓象及预后分类可分为重型(SAA)和非重型(NSAA)。
有学者进一步将非重型分为中间型和轻型,还有学者从重型中分出极重型(VSAA)。
2、根据病因分类可分为先天性(遗传性)和后天性(获得性)。
获得性AA又可根据是否有明确病因分为继发性和原发性。
二、再生障碍性贫血的发病特点三、再生障碍性贫血的病因病因总述:再障可由遗传因素引起,为先天性再障。
但绝大多数患者是获得性的,可能由化学药物因素、电离辐射因素、病毒因素、免疫异常因素等引起。
超过半数的再障患者无明显病因可查。
基本病因:1、病毒感染,特别是肝炎病毒、微小病毒B19等。
2、化学药物因素,特别是氯霉素类抗生素、磺胺类药物、抗肿瘤化疗药物以及苯等。
抗肿瘤药与苯对骨髓的抑制与剂量相关,但抗生素、磺胺类药物及杀虫剂引起的再障与剂量关系不大,与个人敏感有关。
再生障碍性贫血的治疗方案第1篇再生障碍性贫血的治疗方案一、背景概述再生障碍性贫血(再障)是一种因多种原因导致的骨髓造血功能衰竭症,表现为全血细胞减少。
本方案旨在为患者提供全面、科学、个性化的治疗方案,以提高患者生存质量,延长生存期。
二、治疗原则1. 确诊病情,明确病因。
2. 针对性治疗,综合干预。
3. 个体化方案,动态调整。
4. 关注患者心理,提高生活质量。
三、治疗方案1. 病因治疗针对患者原发病因进行治疗,如去除有害物质、抗病毒、抗感染等。
2. 药物治疗(1)免疫抑制剂:用于抑制患者体内异常免疫反应,如抗淋巴细胞球蛋白、环孢素等。
(2)促造血药物:刺激骨髓造血功能,如雄激素、重组人促红细胞生成素等。
(3)支持治疗:输血、抗感染、抗贫血等。
3. 造血干细胞移植适用于重型再障患者,特别是年轻、无并发症的患者。
选择合适的供者,进行预处理后进行造血干细胞移植。
4. 中医治疗根据患者病情,采用中药内服、针灸、拔罐等中医治疗方法,调整机体阴阳平衡,改善患者症状。
5. 心理干预关注患者心理状况,提供心理咨询,减轻患者心理负担,提高治疗依从性。
四、治疗监测与评估1. 定期进行血常规、骨髓穿刺等检查,监测病情变化。
2. 评估治疗效果,调整治疗方案。
3. 关注患者生活质量,及时解决治疗过程中出现的问题。
五、注意事项1. 遵医嘱用药,不得随意更改药物种类和剂量。
2. 避免接触有害物质,如化学毒物、放射性物质等。
3. 保持良好的生活习惯,合理饮食,适当运动。
4. 定期复查,及时调整治疗方案。
5. 加强心理护理,鼓励患者积极面对疾病。
六、结论本方案旨在为再生障碍性贫血患者提供全面、科学、个性化的治疗方案。
通过综合治疗,提高患者生存质量,延长生存期。
在实际治疗过程中,需根据患者病情、年龄、体质等因素,动态调整治疗方案,以期达到最佳治疗效果。
第2篇再生障碍性贫血的治疗方案一、疾病概述再生障碍性贫血(再障)是一种罕见的、严重的骨髓造血功能障碍性疾病,表现为全血细胞减少,导致贫血、出血和感染。
再生障碍性贫血再生障碍性贫血再生障碍性贫血(aplastic anemia AA)简称再障,是一种可能由不同病因和机制引起的骨髓造血功能障碍症。
主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少和贫血、出血、感染综合征,免疫抑制治疗有效。
根据患者的病情、血象、骨髓像及预后,通常将该病分为重型(SAA)和非重型(NSAA),也有学者进一步将非重型分为中间型和轻型,还有学者从重型中分出极重型(VSAA)。
从病因上AA可分为先天性(遗传性)和后天性(获得性)。
获得性AA根据是否有明确诱因分为继发性和原发性,原发性AA即无明确诱因者。
今年多数学者认为T细胞功能异常亢进通过细胞毒性T细胞直接杀伤或(和)淋巴因子介导的造血干细胞过度凋亡引起的骨髓衰竭是获得性AA的主要发病机制。
【流行病学】AA的年发病率在欧美为0.47~1.37/10万人,日本为1.47~2.4/10万人,我国为0.74/10万人;可发生于各年龄段,老年人发病率较高;男、女发病率无明显差别。
【病因和发病机制】发病原因不明确,可能为:①病毒感染,特别是肝炎病毒、微小病毒B19等。
②化学元素,特别是氯霉素类抗生素、磺胺类药物、抗肿瘤化疗药物以及苯等。
抗肿瘤药与苯对骨髓的抑制与剂量有关,但抗生素、磺胺类药物以及杀虫剂引起的再障与剂量关系不大,但与个人敏感有关。
③长期接触X射线、镭及放射性核素等可影响DNA 的复制,抑制细胞有丝分裂,干扰骨髓细胞生成,造血干细胞数量减少。
传统学说认为,在一定遗传背景下,AA作为一组后天暴露于某些致病因子后获得的异质性“综合征”,可能通过三种机制发病:原发和继发性造血干祖细胞(“种子”)缺陷、造血微环境(“土壤”)及免疫(“虫子”)异常。
㈠造血干祖细胞缺陷包括量和质的异常。
AA患者骨髓CD34+细胞较正常人明显减少,减少程度与病情相关;其CD34+细胞中具有自我更新及长期培养启动能力的“类原始细胞(blast-like)”明显减少。
再生障碍性贫血诊疗规范一、AA 定义及发病机制AA 是一种骨髓造血衰竭(BMF)综合征。
二、AA 的诊断建议(一)AA 诊断标准1.血常规检查:全血细胞(包括网织红细胞)减少,淋巴细胞比例增高。
至少符合以下三项中两项:HGB<100 g/L;PLT<50×109/L;中性粒细胞绝对值(ANC)<1.5×109/L。
2.骨髓穿刺:多部位(不同平面)骨髓增生减低或重度减低;小粒空虚,非造血细胞(淋巴细胞、网状细胞、浆细胞、肥大细胞等)比例增高;巨核细胞明显减少或缺如;红系、粒系细胞均明显减少。
3.骨髓活检(髂骨):全切片增生减低,造血组织减少,脂肪组织和(或)非造血细胞增多,网硬蛋白不增加,无异常细胞。
4.除外检查:必须除外先天性和其他获得性、继发性BMF,(二)AA 严重程度确定(Camitta 标准)1.重型AA 诊断标准:(1)骨髓细胞增生程度<正常的25%;如≥正常的25%但<50%,则残存的造血细胞应<30%。
(2)血常规:需具备下列三项中的两项:ANC<0.5×109/L;网织红细胞绝对值<20×109/L;PLT<20×109/L。
(3)若ANC<0.2×109/L 为极重型AA。
2.非重型AA 诊断标准:未达到重型标准的AA。
(三)AA 鉴别诊断AA 应与其他引起全血细胞减少的疾病相鉴别,AA 属于BMF。
BMF可以分为先天性和获得性两种,而获得性BMF 又分为原发性和继发性。
1.原发性BMF:原发性BMF 主要包括:(1)源于造血干细胞质量异常的BMF,如PNH 和骨髓增生异常综合征(MDS);(2)自身免疫介导的BMF,其中又包括细胞免疫介导的BMF(如AA)和自身抗体介导的BMF;(3)意义未明的血细胞减少(ICUS)[包括非克隆性ICUS、意义未明克隆性血细胞减少(CCUS)]这些情况可以是某特定疾病的过渡阶段,可发展为MDS 或其他血液病,也可能是尚未认知的某疾病。
再生障碍性贫血(AA)临床路径 (2016年版)
一、再生障碍性贫血(AA)临床路径住院流程 (一)再生障碍性贫血(AA)诊断 I 目的:确立再生障碍性贫血一般诊疗的标准操作规程,确保病人诊疗的正确性和规范性 Ⅱ范围:适用再生障碍性贫血病人的诊疗。 III 诊断依据。 根据《British Committee for Standards in Haematology: Guidelines for the diagnosis and management of aplastic anaemia.》(2009 )及《血液病诊断及疗效标准》(?第三版,科学出版社) IV 诊断规程 采集病历 现病史应包括患者症状(贫血、出血、感染等相关症状), 初始时间、严重程度以及相关治疗情况。 既往史个人史应详细询问有无家族史;询问其他重要脏器疾病史。 体检应包括:贫血、出血相关体征,有无躯体畸形,有无感染病灶等。 入院检查 初诊时 常规: 血常规、尿常规、大便常规+潜血 、血型 输血前相关检查:HIV、梅毒、病毒性肝炎标志物 骨髓 骨髓分类(要观察三系的形态,是否有病态造血;非造血细胞比例增高,须注意淋巴细胞及浆细胞形态有无异常,必要时行胸骨检查) 骨髓活检病理+嗜银染色 GPI锚连蛋白流氏检测(CD55、CD59) N-ALP、PAS、铁染色、巨核细胞酶标 染色体核型(必要时行荧光原位免疫杂交如5、7、8、20、21、Y染色体) 流式细胞仪免疫表型分析 造血干祖细胞培养 电镜形态及免疫组织化学(MPO,PPO) 彗星实验、MMC实验(年龄 < 50岁需要筛查,我院不能做,可送标本至放射所) 生化 肝肾功能、空腹血糖 防癌五项 电解质六项 乳酸脱氢酶及同工酶 心肌酶谱 铁代谢四项指标(血清铁,未饱和铁结合力,总铁结合力,铁饱和度) 可溶性转铁蛋白及其受体 免疫学 免疫球蛋白定量 淋巴细胞亚群、T/NK大颗粒淋巴细胞比例、V β 流式检测 甲状腺功能全项检测 铁蛋白 叶酸、Vit B 12水平检测 促红素(EPO)水平检测 免疫学全套检查(抗核抗体、ENA抗体谱、循环免疫复和物、抗链O、类风湿因子、C反应蛋白、IgG、IgA、IgM、C3、C4) 细胞因子(TNFα、TGFβ、sEPO、INF-γ、IL1等) 溶血初筛检查 FHB HP COOMB 实验(直接、间接)及其亚型 HAMS实验 尿ROUS实验 凝血八项 其他 心电图、胸片/肺CT(如患者合并感染,建议 行肺部CT检查)、腹部消化系统及其泌尿系统B超(如患者为长期贫血,建议进行心脏彩色超声心动检查,评价心脏功能) 眼底、口腔、耳鼻喉检查 细菌、霉菌培养+药敏 如果怀疑重再,入院时常规送鼻、口、咽、皮肤、会阴、肛周、痰培养及感染部位分泌物培养。 住院中体温大于℃,持续2天以上,非感染原因难以解释送可疑部位分泌物培养 如疑诊为真菌感染,送检G实验及GM实验(如果有条件) 治疗后复查 常规检查(血、尿、大便) 外周血 生化全项 可溶性转铁蛋白及其受体 铁代谢指标(铁四项、铁蛋白) 叶酸、Vit B 12水平 溶血初筛检查:FHB、HP、COOMB、HAMS实验 外周血淋巴细胞免疫分型 T/NK大颗粒淋巴细胞比例(如初诊时比例有异常,须复查此项,并加做 V β 流式检测) 骨髓检查 骨髓涂片形态学检查 骨髓或组织病理检查 N-ALP、PAS、铁染色、巨核细胞酶标 GPI锚连蛋白流氏检测(CD55、CD59) 染色体核型(必要时行荧光原位免疫杂交) 造血干祖细胞培养 彗星实验、MMC实验 如患者在服用环保菌素A,检测其浓度C0及C2 (二) 治疗 1 判断患者病情并进行分型 患者确诊为获得性再障,需根据血象分为重型再生障碍性贫血(SAA)及非重型再生障碍性贫血(NSAA),如果外周血细胞符合一下三项中的两项,则可确诊为SAA:1)中性粒细胞 < X 109/L;2)血小板< 20 X 109/L;3)网织红细胞绝对值 < 20 X 109/L。如果中性粒细胞 < X 109/L ,则诊断极重型再生障碍性贫血(VSAA)。 如不符合以上各项,则诊断为NSAA。诊断分型与患者发病时间无关。 2 本病治疗 NSAA治疗 此类患者如果需要定期频繁进行血制品输注,即输血依赖,治疗建议参考SAA患者选择的治疗方案(流程图1)。 如患者非输血依赖,首选治疗口服环保菌素A(CSA),初始治疗剂量3-5mg/kg,根据环胞浓度调整用药剂量,使 C0维持在成人200-400 ng/ml,儿童150-250 ng/ml范围。应用过程中监测肝肾功能,必要时同时服用保肝药物预防肝细胞损伤。雄激素对于初诊患者,尤其是儿童及年轻女性,不常规作为首选治疗,对于CSA效果不明显或者无效患者可以加用,年轻女性因血小板减低月经量明显增多患者可短期应用以减轻出血。可选择的药物为司坦唑醇(康力龙)、十一酸睾酮(安雄)、丹那唑等药物。雄激素对肝功能影响较大,须实时监测。NSAA患者也可适当加用中成药治疗,如再造生血片、血宝等,具体用量参考说明书。 图1. NSAA治疗流程 图2. SAA治疗流程图 SAA治疗 根据BCSH 2009年再障诊断治疗指南,对于年龄<40岁有同胞供者患者,首选同胞供者造血干细胞移植。移植后治疗及处理同其他移植患者(流程图2)。 对于年龄>40岁或者无同胞供者或者治疗经费不足以承担干细胞移植患者,选择强烈免疫抑制治疗(IST),即抗胸腺细胞球蛋白(ATG)序贯口服CSA治疗。我院有兔抗人rATG(法国)及猪抗人pATG(中国武汉)两种,用量分别为rATG mg/kg,pATG 20-30 mg/kg,应用前需进行静脉实验或者皮试(详细参考药物说明书),缓慢滴注每日不低于10小时,连续应用5天。同时应用1 mg/kg糖皮质激素(泼尼松)换算成静脉氢化考地松及地塞米松与ATG同步输注。应用时密切注意患者有无过敏反应,进行心电血压血氧监测。治疗同时或者序贯口服CSA(具体用法同NSAA)。 ATG治疗过程中药物应用步骤: 通道一:ATG(兔)天, 或 ATG(猪) 20-30mg/×5天 通道二:按强的松 1mg/换算成氢化考的松50-100mg,余换算成等量的地塞米松或甲基强的松龙。 对于SAA患者经济能力无法承担ATG治疗或ATG无法耐受,推荐患者应用大剂量环磷酰胺(HD-CTX)治疗,剂量为30mg/ ,溶于250ml生理盐水,正常速度连续应用4天,于应用CTX的第0,3,6,9小时给予美司那解救,同时碱化 利尿,监测尿PH值使之维持以上,进行心电血压血氧检测。治疗前须停用CSA一周以上,治疗后1月可再次加用口服CSA。 CTX治疗过程中药物应用步骤: 通道一:CTX 30 mg/×4天, 通道二: 美司钠 静脉输注用药第0,3,6,9小时×4天,同时静脉碱化利尿补液。 根据患者经济承担能力及其意愿,部分患者选择只口服CSA治疗,具体方法同NSAA。 CSA 的换药、减量及停用 再障患者治疗过程中需要定期返院复查,一般定于开始治疗的第2、3、6、9、12、15、18、24、30、36个月进行复查,以评判疗效及调整治疗方案及药物剂量。 口服CSA 4-6月患者血象及骨髓增生程度无改善甚至进一步减低患者,判断为治疗无效,建议换用二线免疫抑制药物,如晓悉、西罗莫斯、雷帕霉素、丹那唑等,但经验不足,疗效不肯定。也可试用中药或者参加临床实验。 对于疗效确切患者,如血象恢复正常或维持稳定水平超过3个月,CSA可缓慢减量,速度大约速度为。。如果在减量过程中患者血象有下降趋势,可调整回此次减量前上次水平。如患者减量过程中复发,建议返院进行二次治疗。 3 支持对症治疗 保护性隔离 对于中性粒细胞减低的患者建议尽早进行保护性隔离,以减少发生感染的机会。 造血因子 对于中性粒细胞(ANC)< X 109/L 患者,应用粒细胞刺激因子(G-CSF)200-400 μg/ ,持续至ANC> X 109/L,以减少患者发生感染的机会。 血制品输注 贫血患者建议输注浓缩红细胞以维持 HB > 80 g/dl,尤其年龄>60患者,以保证心脏功能足以承受进一步强免疫治疗。血小板减低患者其水平< 10 X 109/L,或者< 20 X 109/L同时患者有活动性出血、年龄偏大、伴发感染发热,需要输注单采血小板,以减少患者发生致命出血的风险。 抗生素应用 一旦患者合并感染,如果ANC < X 109/L,在明确病原菌之前建议尽早应用超广谱抗生素,以尽快控制感染,争取应用有效治疗机会。如果患者ANC正常,可根据感染部位选择适当抗生素。 心理支持 患者的角色转换需要一定时间,并且每位患者反应不同,根据不同情况给予患者心理支持。 4 祛铁治疗 患者因红细胞生产不足,铁利用障碍,并需要长期输注红细胞,大部分会出现铁过载。定期监测铁蛋白,并对于水