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原发性咽旁间隙肿瘤的诊断及治疗
刘亭彦;吴正虎;彭华光
【期刊名称】《中国耳鼻咽喉头颈外科》
【年(卷),期】2006(13)10
【摘要】咽旁间隙是一上起颅底下至舌骨、位置深在、解剖关系复杂的潜在间隙。
原发性咽旁间隙的肿瘤少见，病理类型复杂，熟悉咽旁间隙解剖结构、正确进行术前评估、选择适当的手术入路，是成功切除肿瘤并减少并发症的关键。
我们对收治的162例患者进行回顾性总结分析，报道如下。
【总页数】2页(P727-728)
【关键词】咽肿瘤(Pharyngeal;Neoplasms);诊断(Diagnosis);治疗(Therapy)
【作者】刘亭彦;吴正虎;彭华光
【作者单位】杭州师范学院临床医学院,杭州市第二人民医院,耳鼻咽喉科;杭州师范学院临床医学院,杭州市第二人民医院,口腔科
【正文语种】中文
【中图分类】R739.63
【相关文献】
1.侵及咽旁间隙的腮腺深叶肿瘤的诊断与治疗 [J], 郑磊;王涛
2.原发性咽旁间隙肿瘤的诊断与治疗 [J], 刘良发;黄德亮;王嘉陵;武文明;刘明波;赵建东;马玥莹
3.咽旁间隙恶性肿瘤10例诊断和治疗分析 [J], 徐明;邹金伟
4.颈侧切治疗原发性咽旁间隙巨大良性肿瘤 [J], 崔萌;娄卫华;巴云鹏;桑建中
5.影像学检查在原发性咽旁间隙肿瘤诊断中的价值 [J], 马季青;马嵩;谢为民
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·论著·咽旁间隙的断层解剖学观测付升旗范锡印郭进学刘恒兴崔卫刚（新乡医学院解剖学教研室，新乡453003）【摘要】目的为咽旁肿瘤的CT等影像诊断提供解剖学资料。
方法选用20例成尸头颈部横断层标本，在咽隐窝层面观察咽旁间隙及邻近结构的解剖关系，用游标卡尺及关联方格纸测量其宽度和面积。
结果观测咽旁间隙及邻近结构的解剖关系后，发现其两侧宽度及面积均无显著性差异（P>0.05），脂肪平面存在率分别为77.8%和60.0%。
结论咽旁间隙的断层解剖对早期咽旁肿瘤的CT等影像诊断具有重要的临床意义。
【关键词】咽旁间隙；断层解剖学；颈部；咽旁肿瘤Observation of sectional anatomy of the parapharyngeal spaces Fu Shenggi，Fan Xiyin，Guo Jinxue，Liu Hengxing，Cui Weigang. Department of Anatomy，Xinxiang Medical College，Xinxiang453003China【Abstract】Objective To provide anatomicaI data for imaging diagnosis of tumors in the parapharyngeaI space.Methods Twenty headneck transverse sections of aduIts were seIected.At pharyngeaI recess IeveI，parapharyngenaI space and adjacent structure were observed and measured in the width and area with vernier capIiper and associate pane paper.Results ParapharyngeaI space and adjacent structure were observed.There were no significent differences in the width and area by measuring（P>0.05）.Fat was found on77.8%and60.0% respectiveIy.Conclusion SectionaI anatomy of the parapharyngeaI space has an important cIinicaI significance for imaging diagnosis of earIy tumors in the parapharyngeaI space.【Key words】ParapharyngeaI space；SectionaI anatomy；Neck；ParapharyngeaI tumor咽旁间隙是位于咽外侧上颈深部的潜在筋膜间隙，解剖部位较深，毗邻关系复杂，鼻咽癌易早期侵犯此间隙，然后再向周边结构进一步扩展［l，2］。
咽旁间隙肿瘤的特征及诊治四川大学华西口腔医学院，四川成都610000【摘要】咽旁间隙肿瘤是一种较为罕见的头颈部肿瘤，目前在诊治过程中尚存在一定难题。
文章通过对咽旁间隙肿瘤的解剖特征、分类、临床表现、诊断、治疗等内容的阐述，较为全面地概括了该肿瘤的特征及诊治方法，为临床实践提供一定依据。
【关键词】咽旁间隙；肿瘤；特征；诊治【中图分类号】r739.91【文献标识码】a文章编号：1004-7484（2012）-05-0718-01dharacteristics and diagnosis treatment of parapharyngeal space tumourliu shi-yao【abstract】parapharyngeal space tumour is a rare kind of head and neck neoplasms，and at present it is still difficult to make a diagnosis and give treatment to it.the article states its anatomy characteristics、classification、clinical manifestation 、diagnosis treatment and so on，roundly summarizing the features of the tumor，and provides the theory basis for clinical practice.【key words】parapharyngeal space；tumour；characteristics；diagnosis treatment咽旁间隙肿瘤较为罕见，约占据头颈部肿瘤的0.5%-0.8%，［1］其在临床表现、诊断及治疗等方面具有一定特殊性。
1.咽旁间隙肿瘤的解剖特征咽旁间隙外界为翼内肌及腮腺深叶，内界为咽缩肌及鼻咽、口咽腔。
解剖学的名词解释中的咽峡咽峡，或称咽旁间隙，是解剖学中一个重要的结构，位于颈部后部。
本文将深入探讨咽峡的定义、结构、功能以及与其相关的临床意义。
一、咽峡的定义咽峡是指位于颈部后部的一个空间，由舌骨前方、脊柱后方、咽后壁以及颈动脉鞘构成。
它是呼吸道与消化道的重要交汇地，连接口腔和喉部与食管。
咽峡的上部与鼻咽连接，下部则通向食管。
二、咽峡的结构咽峡的结构复杂而多样，不同部位具有不同的组织结构和功能。
下面将分别介绍咽峡的各个部位。
1. 上咽峡：上咽峡是位于颈部后方的一个三角形区域，上部与鼻咽相连，下部与口咽相通。
在上咽峡内，包括腭扁桃体、腭垂和会厌等结构，它们都是咽峡的重要组成部分。
2. 中咽峡：中咽峡位于舌骨前方，是连接上咽峡和下咽峡的桥梁。
中咽峡内含有骨骼肌、颈动脉和颈内静脉等重要结构，它们在保持咽峡通畅和正常功能方面起着关键作用。
3. 下咽峡：下咽峡是咽峡的最下部分，连通食管和喉部。
它包括梨状窝、梨状隆起以及环状软骨等结构，这些组织有助于维持食物顺利通过并避免误吸。
三、咽峡的功能咽峡承担着多种重要的生理功能，包括口腔和食道的连接、咀嚼和吞咽、喉部通畅和声带保护等。
下面将具体介绍咽峡的几个主要功能。
1. 通风和呼吸：咽峡是上呼吸道的一部分，它与鼻腔和口腔相连，通过它呼吸空气进入气管和肺部，维持身体的氧气供给。
2. 吞咽和咀嚼：咽峡在进食时起到关键作用。
它将食物从口腔推向食管，并通过肌肉的协调收缩帮助咀嚼和吞咽。
3. 喉部通畅和声带保护：喉部是声带的位置，通过咽峡的支持和保护，它能保持通畅以发出清晰的声音。
咽峡还能帮助人体防御异物进入气道，避免误吸。
四、咽峡在临床中的意义咽峡的相关结构和功能的异常可能引起多种临床问题。
下面将介绍几种常见的临床意义。
1. 咽峡炎：咽峡炎是指咽峡的炎症，可以导致喉咙痛、咽痛和吞咽困难等症状。
常见原因包括感染、过敏和刺激等。
2. 扁桃体发炎：位于上咽峡的腭扁桃体容易感染，引起扁桃体发炎。
90生大出血时慌乱钳夹止血，动作粗暴。
本组中有2例输尿管损伤由此因引起。
术中大段游离输尿管，损伤了输尿管的鞘膜。
引起输尿管的缺血、坏死而形成瘘管。
手术剥离时损伤输尿管的神经，使输尿管蠕动无力，管腔扩张，内压增大导致缺血而形成尿瘘。
本组中有l例输尿管损伤由此因引起。
宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤、盆腔炎症、子宫内膜异位症、盆腔结核或二次开腹时，膀胱移位或膀胱与宫颈形成瘢痕性粘连，膀胱腹膜返折上移，或与壁层腹膜粘连，在切开腹膜或下推膀胱时可因分离界限错误而导致膀胱损伤。
这是本组膀胱损伤的主要原因。
术前未排空膀胱，在开腹时易造成损伤。
本组也有1例膀胱损伤是这个原因所致。
子宫全切术缝合残端时，膀胱充盈，缝针易刺破膀胱或缝扎膀胱壁…。
二次或三次开腹手术后可造成膀胱、输尿管损伤。
手术操作不熟练。
本组2例阴式全子宫切除术膀胱损伤是这个原因所致，子宫破裂所致损伤。
2．2泌尿系统损伤的治疗：术中发现输尿管被误扎或误切，应立刻解除或吻合。
即使损伤轻微，也该放置输尿管导管或双／0支架管14—30d；本组中有l例缝扎输尿管，尽管术中已松解输尿管线结，但未放置输尿管导管，术后10d输尿管粘连梗阻，若损伤严重，行端端吻合或移植于膀胱并且放置月y,／o支架管2～4周。
膀胱损伤的治疗：一旦发现损伤，应术中缝合损伤部位，导尿管持续引流l周左右，使用抗生素，多能痊愈。
本组11例膀胱损伤经上述处理，均能治愈。
小的瘘孔可安置导尿管持续引流2周左右。
若为术后数日发生膀胱瘘，一般以术后2—3月行修补为宜；若瘘孔直径>0．5cm，则应等待瘘孔瘢痕形成，炎性反应消退后再行修补。
2．3妇产科手术致泌尿道损伤的预防：妇产科医生必须充分熟悉内外生殖系统及相邻组织的解剖关系。
泌尿系统与内生殖器不仅在结构上，而且在血管、神经系统等方面都是紧密联系的。
同时要掌握不同疾病手术的技术操作要点，容易发生损伤的部位，细心分离粘连，操作谨慎。
术中容易损伤输尿管的操作及部位：游离、结扎卵巢动静脉、处理骶骨韧带、分离输尿管隧道、缝合盆腔腹膜；忌用手术器械钳夹输尿管；避免长时间过度牵拉缺血损伤；输尿管周围如有出血，避免用粗线结扎或线结过多；子宫颈、子宫峡部或阔韧带内的肌瘤应首先挖出肌瘤再作全子宫切除。
..WORD完美格式.. ..专业知识编辑整理.. 一、咽旁间隙正常解剖 咽旁间隙(parapharyngeal space , PPS)是位于咽肌环与咀嚼肌群和腮腺之间由深筋膜围成的脂肪间隙，左右各一，上自颅底，下至舌骨水平，大致呈倒置的锥形。严格而言，咽旁间隙并非由深筋膜围绕而成，而是位于这些结构之间的为脂肪充填的一个间隙，其构成和周围结构复杂，通过组织亦较繁杂，以往文献对此的叙述很多，但常有所出入。
咽旁间隙的内侧壁为颊咽筋膜，此筋膜上自颅底，包绕咽颅底筋膜和咽缩肌外侧；外侧壁为翼内外肌、腮腺和二腹肌后腹的筋膜；前界自上而下依次为蝶骨翼突内侧板后缘及其颊咽筋膜、翼内肌、腭舌肌及腭咽肌筋膜；后壁为覆盖颈锥和锥前肌的锥前筋膜；顶部为岩锥和蝶骨大翼部分；底部为二腹肌后腹和舌骨大角连接处及颌下腺的包膜。由此可见，咽旁间隙内邻鼻、口咽侧壁，其内侧的主要结构有咽肌环、腭帆张肌、腭帆提肌、咽鼓管、咽隐窝和扁桃体等；外邻翼内外肌、下颌骨、腮腺、二腹肌后腹等；后邻颈锥横突、头长肌和头前直肌（头长肌位于头前直肌之内侧）；前邻翼内肌和翼内板；上起自颅底；下止于颌下腺和舌骨。
由茎突及其附着肌肉（茎突舌骨肌、茎突咽肌和茎突舌肌）、韧带（茎突舌骨和茎突下颌韧带）和茎突咽筋膜组成的隔膜将咽旁间隙分为茎突前、后两个间隙（或称茎突前、后区）。茎突前间隙内主要为脂肪组织，外侧有腮腺深叶伸入，内侧有腭帆张肌和腭帆提肌通过（腭帆张肌位前部，呈扁三角形，腭帆提肌位腭帆张肌后方，呈椭圆形），间隙内有许多神经和血管结构通过，包括下颌神经（第Ⅴ颅神经第三支--Ⅴ3神经）及其分支舌神经、下牙槽神经、颞神经，上颌动脉及其分支、咽升动脉、咽静脉丛和淋巴组织等。茎突后间隙主要通过颈动脉鞘（ＣＳ），其中包括颈内动静脉、Ⅸ-Ⅻ颅神经、颈交感干、球体组织和淋巴结等。有人认为颈动脉鞘并不属于咽旁间隙，它是由深筋膜包裹的一个独立的间隙，下达主动脉弓，分为舌骨上区和舌骨下区。其内贯穿全长的成份有颈内静脉、迷走和交感神经及颈深淋巴链；舌骨上区还有第Ⅸ-Ⅻ对颅神经和颈内动脉，舌骨下区为颈总动脉。但因颈动脉鞘为穿过咽旁间隙的结构，且包裹的同为颈深筋膜，故多数文献都将舌骨上颈动脉鞘归于咽旁间隙的一部分。
第Ⅸ-Ⅻ颅神经在颈动脉鞘内的位置接近，Ⅸ-Ⅺ颅神经位于颈内静脉内侧，Ⅻ颅神经位于颈内静脉前内侧，其中迷走神经于颈内动脉和颈内静脉之间后方下行，并发出咽支并入舌咽神经；舌咽神经出颈静脉孔后于颈内动脉外侧向前斜行止于咽侧壁和茎突咽肌；副神经往前绕向颈内静脉外侧向后止于胸锁乳突肌和斜方肌；舌下神经与迷走神经分离后,在颈内静脉前方下行，达下颌角水平向前发出分支形成颈袢。颈交感干走行于颈动脉内侧。以上结构均位于茎突深面。
双侧咽旁间隙的宽度和面积多数相等，国外统计30%正常人群中存在侧别差异，国内数据显示仅个别人有差异，且无明显统计意义( P > 0. 05)。
咽旁间隙内侧毗邻咽后间隙并与之相通，前外与翼腭窝和颞下窝交通，向下与颌下间隙相通，故炎症极易在这些间隙间互相扩散。
二、咽旁间隙肿瘤的组织来源 ..WORD完美格式.. ..专业知识编辑整理.. 原发咽旁间隙肿瘤仅占头颈部肿瘤0.5%，病理种类多样化，主要来源于通过其间的神经、血管、淋巴组织、结缔组织和脂肪组织等，偶尔也有来自异位的腺体、上皮和脑膜等组织。部分来自其邻近各壁如腮腺深叶（腮腺间隙）、咽侧壁深层（咽粘膜间隙）和肌肉（咀嚼肌间隙）的肿瘤可完全向咽旁间隙扩展，与原发咽旁间隙肿瘤难以区分，故文献上多归于一起论述，这部分肿瘤和来自颈动脉鞘肿瘤的比例远远高于原发咽旁间隙肿瘤。
咽旁间隙肿瘤以良性居多，约占80%，其中以小唾腺来源的多形性腺瘤最常见，约占30-50%，多数源发于腮腺深叶，少数来自颌下腺或咽旁间隙内异位的腺体组织。其次常见的良性肿瘤为神经鞘膜瘤，约占20-30%（但亦有病例组报道神经鞘膜瘤的发病率高于多形性腺瘤），其中以来自颈动脉鞘的迷走神经最多见，其次为来自交感神经，少数发生于舌咽神经、Ⅴ3神经分支、Ⅺ和Ⅻ神经等（来自运动神经如Ⅻ神经者很罕见）。第三位常见的咽旁间隙肿瘤为副神经节瘤或化学感受器瘤，来自颈动脉体、迷走神经上的球体组织或颈静脉球瘤向下扩展。发病率再其次的肿瘤为血管性肿瘤，其中以静脉性血管瘤多见。其它较少见的良性肿瘤还有：其它神经源性肿瘤如神经纤维瘤和神经节细胞瘤、其它良性腺瘤、脂肪瘤、鳃裂囊肿、纤维瘤、平滑肌瘤、淋巴管瘤、脑膜瘤、畸胎瘤和表皮囊肿等。
发生于咽旁间隙的恶性肿瘤有恶性腺瘤（恶性多形性腺瘤、腺样囊性癌、粘液表皮样癌、腺泡细胞癌等）、多种神经肉瘤、淋巴瘤或淋巴结转移、鳞癌、未分化癌、血管肉瘤、脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、纤维肉瘤等。
根据其来源可分三类： 1．涎腺源性：如良恶性多形性腺瘤、其它良恶性腺瘤等。 2．神经源性：如神经鞘膜瘤、神经纤维瘤、神经节细胞瘤、副神经节瘤、脑膜瘤、神经纤维肉瘤等。
3．其它组织来源：如鳃裂囊肿、血管瘤、淋巴管瘤、纤维瘤、血管纤维瘤、颈动脉瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、畸胎瘤、纤维脂肪瘤、粘液脂肪瘤、脊索瘤、表皮囊肿、血管纤维脂肪瘤等。恶性肿瘤有未分癌、鳞癌、淋巴瘤、横纹肌肉瘤、粘液表皮样癌、平滑肌肉瘤和移行上皮癌等。
由于经过茎突前后间隙的组织和周围结构不同，它们各自有其好发的肿瘤。茎突前间隙多见腺瘤，尤其是多形性腺瘤，神经源性肿瘤较少见。血管瘤、鳃裂囊肿、脂肪瘤等一般也发生在茎突前间隙。源于茎突后间隙的肿瘤主要来自颈动脉鞘，可见各种神经源性肿瘤、血管异常、累及淋巴结的原发或继发恶性肿瘤和各种感染性反应性淋巴腺病等，其中以神经鞘膜瘤最常见，其次为副神经节瘤。
三、临床表现 ..WORD完美格式..
..专业知识编辑整理.. 各种咽旁间隙肿瘤临床表现相似。良性肿瘤生长缓慢，因病变部位隐匿，早期常无症状，神经源性肿瘤亦很少具有神经症状，因此临床诊断困难，不少病例是在常规体检时才偶然发现的。多数病人在肿瘤较大(直径达30MM以上)、出现邻近器官或神经症状后才就诊。临床常表现为咽部不适、吞咽不适、耳鸣耳闷或颈部肿块等，肿瘤大者可引起打鼾、呼吸困难、说话不清和张口困难等表现，亦可压迫或侵犯后组颅神经引起声嘶、吞咽呛咳、声带麻痹、伸舌偏移和HORNER综合症等症状(以恶性肿瘤者较多见)，原发于腮腺的恶性肿瘤易引起面瘫。体检可见咽侧壁隆起，扁桃体内移或软腭下塌，但表面光滑无新生物，多数触之质中（血管瘤较软），部分病例下颌或上颈部可扪及肿块。
四、影像学检查 因咽旁间隙部位深在，重要的神经血管结构交错复杂，发生于该区的病变仅根据临床表现难以作出明确诊断，活检亦较困难和危险，手术解剖难度高，故影像学检查作出正确诊断和了解肿瘤与周围结构的关系就显得尤为重要。
在无CT和MRI的时代，只能依靠平片、腮腺造影和血管造影来诊断咽旁间隙肿瘤。在咽侧位和颅底位平片上可见咽侧壁隆起，并大致推断肿瘤的范围，除了含有静脉石的血管瘤能明确诊断外，对其它肿瘤均不能确诊。而腮腺和血管造影只能根据腮腺导管或血管的移位来推断肿瘤是否来自腮腺、部位和大小等，诊断的价值均有很大限度。
自CT和MRI技术发展以来，咽旁间隙肿瘤的诊断水平有了质的飞速的提高。CT和MRI图像能直接显示肿瘤的形态、内部结构、血供和与周围结构的关系等，尤其是螺旋扫描、动态扫描、三维重建等技术的不断发展，对组织结构的分辨率更加提高，能更简便和清楚地显示肿瘤的血供和引流情况、与周围结构和血管的关系，因而大多数咽旁间隙肿瘤均能在术前作出明确诊断。
CT、MRI平扫和增强等多种检查方法结合有助于咽旁间隙肿瘤的诊断。MRI对软组织的分辨率明显高于CT，且具有流空效应和直接三维显像功能，在咽旁软组织集中区域的疾病诊断中具有较大优势，对于肿瘤与血管的关系的显示也优于CT，已成为咽旁间隙肿瘤的最佳检查方法。T1WI图像可显示解剖细节，T2WI图像可提供更好的信号对比，从而更好地区分正常组织与病变，以及鉴别多种肿瘤。
由于呼吸运动的影响，T2WI可采用快速自旋回波序列（FSE）以提高扫描速度，减少伪影；梯度回波序列可显示血管和钙化；应用脂肪抑制技术可更清楚地显示颅底骨质破坏和咽旁间隙较小的肿瘤，以及诊断脂肪瘤。几种序列相互补充，可提供更多的诊断信息。
CTA或MRA可清楚地显示肿瘤与颈内外动脉的关系以及血管受压和移位情况，对于部分副神经节瘤或颈动脉有侵犯者，或手术中可能危及颈动脉的病例（通常为茎突后间隙肿瘤），需行DSA检查，以更清楚地了解肿瘤与血管的情况或同时行血管栓塞治疗。 ..WORD完美格式.. ..专业知识编辑整理.. 咽旁间隙在鼻咽水平最大，横断面上呈前窄后宽的三角形，口咽部由上至下逐渐变小，呈略不规则的四边形。其脂肪组织在CT图像上呈低密度，MRI图像上为高信号，有时其内可见低信号的流空血管影。咽基底筋膜显示为菲薄的低信号，但深筋膜在MRI上难以显示，颅神经和颈交感干亦多不能显示。文献报道咽后间隙的显示率仅为1%，锥前间隙显示率达50%以上。
从茎突、颈内动脉鞘前缘至咽隐窝顶部作一连线，连线前方即为茎突前间隙，此连线相当于茎突隔，其外侧部分为茎突及附着肌肉，内侧部分为茎突咽筋膜，向内附着于咽隐窝的外侧壁。从颈内动脉前缘到椎前肌后缘的连线相当于茎突后间隙与咽后间隙的分界。
如前所述，大多数人双侧咽旁间隙对称，形态相仿，如影像上出现双侧不对称、移位、变形、缩小、消失或邻近结构移位等均预示有占位性病变存在的可能。
五、影像诊断和鉴别诊断 以下列举数例常见和罕见咽旁间隙肿瘤或邻近肿瘤侵犯此间隙的病例来探讨其影像学表现和鉴别诊断。
（一）、茎突前间隙肿瘤 例1 混合瘤 女性，41岁。5年前偶然发现左咽部肿大，外院曾诊断扁桃体肿和咽旁神经源性肿瘤。体检左颈下颌缘后上方扪及肿块，与咽侧块一体，有囊性感。
影像表现：左咽旁间隙巨大椭圆形肿块，几乎占据整个咽旁间隙，边界清楚，可见包膜，外侧与腮腺相连，下颌骨与茎突之间隙受压扩大，二腹肌前方受压，略向后移，茎突和颈内动静脉位于肿瘤后方，受压稍向后方移位，说明肿瘤位于茎突前间隙，CT平扫呈低密度，增强后不均匀小片强化，肿瘤中有低密度囊样区，MRIT1WI呈高低混杂信号，其中大部分为低信号，不均匀强化，肿瘤周围可见薄层受压的高信号脂肪组织，T2WI呈很高信号，其内混杂低信号。诊断：咽旁间隙混合瘤。
颈侧入路肿瘤切除术：在二腹肌后上缘见肿瘤，上达鼻咽顶。术后病理为多形性腺瘤。
例2 混合瘤 男性，48岁。打鼾、讲话不清10余年，加重一年，偶感呼吸不畅。体检：右咽侧巨大肿块，软腭受压下塌移位，悬雍垂移向健侧，咽峡狭小。右颌下可扪及数枚淋巴结，质中。
