医疗技术准入申请表

新技术、新项目申请(备案)表

技术名称

申报科室 项目合作学科

技术负责人

申请日期

技术分类 □禁止类 □限制类 □重点质控类 □其他医疗技术

新技术分级 □ 限制类技术 □ 创新性技术 □改良性技术 □引入性新技术

本技术是否涉及未上市药品、医疗器械或相似属性产品、制剂 □是 □否

是否已具备开展技术所需器械、耗材 □是 □否，未具备器械、耗材为

技术对应手术/操作名称

（参考《手术操作分类代码国家临床版3.0》） □有，手术名称

□无

技术对应医疗服务收费项目 □有，项目名称

□无

拟收费标准 元/次，必要时附成本核算清单。

一、申请项目国（省、市）内外或者当地开展现状。

务必要选择新技术的先进性（以下哪项）： 。

附：①国内先进；②省内先进；③市先进；④区先进。

二、该项目的适应症、禁忌症及开展项目的目的依据及临床意义（附相关依据资料，如果是替代已开展的技术则应说明新技术的优势所在）

三、医疗技术实施方案、技术难点、操作规程（可另附页）

四、新技术实施地点（如手术室、门诊、急诊、病房等）

五、管理制度和质量保障措施

六、预期的社会效益和经济效益（包括每年可实施例数预测）

七、风险评估与应急预案

八、开展该技术需要具备的条件（人员资质、仪器、设备及特殊试剂、用品及来源，如医院自购或厂家赠予或试用等）

九、项目组主要成员

序号 姓名 职称 专业 何时去何单位学习过此项技在本项目中的分工 签名 术

1

2

3

4

5

十、科室讨论参加人员（项目组之外副高以上人员不能少于两人）

序号 姓名 职称 专业 签名

医疗新技术新项目申报表

(可以直接使用，可编辑 实用优秀文档，欢迎下载）

医疗新技术、新项目申报表

项目名称：

项目负责人：

申报科室：

申报日期：

填 表 说 明

1．医疗新技术项目是指：医院、科室（含个人）未开展过的项目。

2. 该申报表所申报的项目是指在本年度内拟开展的医疗新技术项目。

3．填写申报表要实事求是、认真仔细、表达明确、文字严谨，字迹要求工整、清晰易辨。各栏空格不够时，请自行加页。

4．外来语要同时用原文和中文表达。首次出现的缩写词须注出全称。

5．项目负责人为第一责任人，主要成员请自行排定顺序。

6．本申请表由科主任签署意见后报医务科。

项目

名称

项目

水平 A.国际先进水平 B．国内先进水平√C．省内先进水平 D.其他（ ）

项目

负责人 性别 出生年月

专业技术职称 学历 学位

完成该项目的主要成员 姓名 性别 年龄 专业技术职称（务） 承担的主要任务 签名

申报项目

的理论依据、工作

基础及计

划投入

申

报

项

目

的

国

内

外

现

状 国

内

外

现

状

省

内

现

状

申效

报益

项和

目经

的济

社效

会益

可能出现的困难及解决方案

科

室

意

见

科主任签字： 年 月 日

医

务

科

意

见

医务科科长： 年 月 日

学

术

委

员

会

意

见

学术委员会主任： 年 月 日 业

务

院

长

意

见

副院长签字： 年 月 日

院

长

意

见

院长签字： 年 月 日 附件4：

大学生创新创业训练计划

项目申报表

推 荐 学 院外国语学院

项 目 名 称 基于语料库的商务综合英语教程评价研究

医疗技术伦理审查申请书

申请技术名称：

申请科室：

临床治疗项目分类：□第一类技术□第二类技术 □第三类技术

□临床新技术、新方法

技术主要负责人：

联系电话：

起止年限： 年 月— 年 月

申报时间： 年 月 日

内蒙古医科大学附属医院伦理委员会

承诺书

一、本伦理审查申请书和所附的申请审查相关资料都是真实无误的，并在申请和审查过程中遵从中华人民共和国卫生和计划生育委员会、国家药品和食品监督管理局、国家其他相关部委颁发的涉及医学伦理学审查的法规规范及国际相关指南要求。矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖。矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖賃。

二、我同意在伦理审查申请和递交过程中，对伦理委员会出于伦理合法原则出发的咨问和需补充材料的要求全力配合。聞創沟燴鐺險爱氇谴净。聞創沟燴鐺險爱氇谴净祸。

三、我保证在治疗实施过程中可能发生的治疗方案的改动及时书面呈报贵委员会，若发生可能对患者造成严重的或超出预计损害时及时暂停或更改治疗并在之后及时报告贵伦理委员会。残骛楼諍锩瀨濟溆塹籟。残骛楼諍锩瀨濟溆塹籟婭。

四、我会及时整理、分析、总结病例资料及临床应用信息，在该技术开展两年内，每年递交一次年度进展报告（递交起止时间以伦理审批意见时间为准）。酽锕极額閉镇桧猪訣锥。酽锕极額閉镇桧猪訣锥顧。

五、我保证向贵委员会及时呈报治疗过程中发生的严重不良事件。

六、我保证在治疗进展全过程接受并配合贵委员会的伦理学监督和指导。

技术负责人签字:

年 月 日

提交材料说明

（一）医疗技术伦理审查申请书；

（二）医疗技术准入审核申请书；

（三）开展该项目的科室医护人员执业证书（《医师执业证书》、《护士执业证书》）、《职称证书》、符合要求的培训证书等复印件；彈贸摄尔霁毙攬砖卤庑。彈贸摄尔霁毙攬砖卤庑诒。

（四）与本项目相关的医疗器械或药品的相关证明：如《中华人民共和国医疗器械注册证》、《医疗器械注册证产品注册登记表》、《中华人民共和国医疗器械经营企业许可证》复印件；謀荞抟箧飆鐸怼类蒋薔。謀荞抟箧飆鐸怼类蒋薔點。

ＸXX第X人民医院新技术、新项目准入

及医疗技术分类管理制度

为促进我院持续发展,提高学科整体医疗技术水平,进一步规范新技术、新项目的申报和审批流程,完善新技术项目的临床应用质量控制管理,保障医疗安全，提高医疗质量,根据卫生部

２00９ 年颁布的〔20０9〕18号《医疗技术临床应用管理办法（ 试用)》 文件精神,结合我院的实际，特制定我院新技术、新项目 临床应用管理制度.

一、新技术、新项目是指在我院范围内首次应用于临床的诊断和治疗技术，包括:

（一）、使用新试剂的诊断项目;

(二)、使用二、三类医疗器械的诊断和治疗项目；

（三)、创伤性诊断和治疗项目；

（四)、生物基因诊断和治疗项目;

(五)、使用产生高能射线设备的诊断和治疗项目;

(六）、其它可能对人体健康产生重大影响的新技术、新项目.

二、我院对新技术项目 临床应用实行三类管理。

(一）、第一类医疗技术项目:安全性、有效性确切由我院审批后可以开展的技术。

(二)、第二类医疗技术项目： 安全性、有效性确切,但涉及一定伦理问题或者风险较高，必须报省卫生厅批准后才能开展的医疗技术项目。 二类医疗技术目录由省级卫生行政部门根据本辖区情况制定并公布，报卫生部备案。四川省卫生厅首批公布的二类技术目录（ 见附件 5）

(三)、第三类医疗技术项目：安全性、有效性不确切，风险高,涉及重大伦理问题,或需要使用稀缺资源，必须报卫生部审批后才能开展的医疗技术项目。

新技术、新项目 准入申报流程：

（一）、开展新技术、新项目的临床、医技科室,项目负责人应具有主治医师以上专业职称的本院职工，认真填写《XXＸ第Ｘ人民医院新技术、新项目准入申报表》( 附件１),经科室讨论审核，科主任签字同意后报送医务科。

（二)、在《申报表》 中应就以下内容进行详细的阐述: １、拟开展的新技术、新项目目前在国内外或其它省、市医院临床应用基本情况; 2、临床应用意义、适应症和禁忌症； 3、详细介绍疗效判定标准、评价方法,对有效性、安全性、可行性等进行具体分析，并对社会效益、经济效益进行科学预测。4、技术路线: 技术操作规范和操作流程； 5、拟开展新技术、新项目 的科室技术力量、人力配备和设施等和各种支撑条件; 6、详细阐述可预见的风险评估以及应对风险的处理预案。