送检单
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1 附表一
见证/取样人员授权委托书
（建设工程质量监督站）：
（检测机构）：
我单位决定委托下列人员担任 工程项目见证取样送检的见证/取样人员：
姓 名 见证/取样员印章 联系电话
见证/取样员签字
说明 1、本委托书一式四份，工程质量监督机构、检测单位、建设（监理）单位和施工单位各一份。
2、办理工程质量监督手续后，向工程质量监督机构、检测单位递交本委托书。
见证/取样单位地址： 邮 编：
见证/取样单位法定代表人姓名： 联系电话：
见证/取样员单位公章
年 月 日
2 附表二：
黑龙江省建设工程质量检测见证/取样员岗位证书申请表
姓名 性别 出生 年 月
照片 工作单位
岗位
职务 原岗位证书
编号 参加工作时间 年 月 日
文化
程度 职称 毕业
学校
工 作 简 历
申 请 人 签 字 工 作 单 位 意 见
年 月 日
单 位 公 章
年 月 日
考 试 成 绩 工 程 质 量 监 督 站 意 见
合格/不合格
培训机构章
年 月 日
单 位 公 章
年 月 日
3 附表三
见证/取样员变更申请表
姓 名 人员
类别 □见证员
□取样员
照片
身份证号码
新单位名称
原单位名称
原发证部门
变更原因 本人签字
通信地址 联系电话
调 出
单 位
意 见
（公章）
年 月 日 调 入
单 位
意 见
（公章）
年 月 日
地市工程质量监督站意见
（公章）
年 月 日 省建设工程质量监督管理总站意见
（公章）
年 月 日
4 附表四
见证/取样员印章式样
姓 名
见证员
黑见A00001
附表五
编号：
见证记录
工程名称：
见证部位：
样品名称： 见证数量
见证地点： 见证日期
见证记录意见：
取样员签字（盖章）：
见证员签字（盖章）：
记录日期： 年 月 日
注：此记录一式两份，监理单位和施工单位各一份。 姓 名
取样员
黑取A00001
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附表六
式样一：
尺寸：13cm×8cm
材质：强力不干胶
适用场合：密闭容器封口、细管（棍）状试件材料包裹（如水泥、钢材、管件等） 式样二：
尺寸：8cm×5cm
材质：强力不干胶
适用场合：大型或块状试件表面粘贴（如“二块”、砌块、门窗构件等）
见证取样送检封志
见证取样送检委托单编号：
工程名称：
使用部位：
取样日期：
样品名称：
规格品种：
强度等级（牌号）：
代表批量：
样品数量：
见证人员（签字）：
上岗证号：
取样人员（签字）：
上岗证号：
合格证编号：
供应单位（签字）：
工程质量监督站
见证检测用表 见证取样送检封志
见证取样送检委托单编号：
工程名称： 使用部位：
取样日期： 样品名称：
规格品种： 强度等级（牌号）：
代表批量： 样品数量：
见证人员（签字）： 上岗证号：
取样人员（签字）： 上岗证号：
合格证编号：
供应单位（签字）：
工程质量监督站
见证检测用表
附表七
6 见证送检委托单
（外墙面干挂理石植筋拉拔检测）
委托编号 基体材料
委托单位 植筋深度 90mm
工程名称 材料及规格
施工单位 龄期
监理单位 外墙 检测根数
检测项目 外墙面干挂大理石 施工日期
使用部位 外墙面干挂大理石植筋部位 送样日期
项目
编号 检测项目 项目
编号 检测项目
1 膨胀螺栓拉拔实验 6
2 7
3 8
4 9
5 10
备注：
见证员（签字盖章）：
联系电话：
日期：
取样员（签字盖章）：
联系电话：
日期：
委托检测单位（公章）：
日期：
接样员（签字）：
联系电话：
日期：
注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份 工程质量检测用表
7 附表八 见证取样送检工作台帐
序号 委托
编号 工程名称 材料名称
和规格 使用
部位 委托
日期 见证或取样员签字 接样
日期 接样人 检测编号 检测
结果 报告发放日期 备注
注：此表按接样时间先后顺序依次填写；备注栏由领取报告的人签字。
8 附表九：
检测（试验）不合格项目台账
序号 检测（试验）编号 试验日期 材料品种规格 不合格项目及数值 检测人员 处理意见 处理结果 单位负责人审批意见
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