典型病案-头痛-2017.7

头痛病历书写范文
患者信息：
姓名：张三性别：男年龄：30岁
主诉：
头痛
现病史：
患者自述，头痛已有一周左右，持续性头痛，程度逐渐加重。

疼痛主要位于额部和双侧太阳穴区。

疼痛时可伴有头晕、恶心、噁心等不适感。

症状出现后未进行自我处理，未就诊过。

既往史：
患者无重大疾病史，无手术史。

个人史：
患者每天工作8小时，有饮酒和抽烟习惯。

家族史：
无相关家族史。

体格检查：
患者一般情况可，神经系统检查未发现明显异常。

辅助检查：
无辅助检查资料。

初步诊断：
原发性头痛（待进一步鉴别诊断）
治疗计划：
1. 头痛评分：根据患者头痛评分为7分（由患者自评），初步确定头痛为中度程度。

2. 疼痛缓解治疗：在观察患者病情变化的同时，将推荐患者进行非药物治疗，如休息、保持室内环境舒适等。

3. 注意休息和减少工作强度：建议患者经常进行适当休息，避免长时间连续工作。

4. 生活方式调整：建议患者停止饮酒和抽烟的习惯，保持规律的作息时间。

5. 预约复诊：建议患者在下周复诊，观察病情变化。

注意事项：
1. 饮食要清淡，避免暴饮暴食，避免引发头痛。

2. 保持适当的锻炼，增加身体抵抗力。

3. 如果症状加重或出现其他不适，及时就诊。

备注：
患者遵守医嘱，按时复诊，症状有所缓解。

头痛门诊病历书写范文在医院的门诊科室里，每天都上演着各种各样的“健康故事”，而头痛这个看似普通却又常常让人备受折磨的症状，背后可能隐藏着许多不为人知的“小秘密”。

就拿前段时间我遇到的一位患者来说吧。

那是一个阳光明媚的上午，可走进诊室的这位大姐却一脸愁容，眉头紧锁，仿佛头顶上笼罩着一片乌云。

她刚坐下，就迫不及待地开始诉苦：“医生啊，我这头痛的毛病可把我折磨惨了！”我连忙安抚她的情绪，让她慢慢说。

大姐说这头痛已经有好几个月了，一开始她没当回事儿，以为就是没休息好。

“我想着多睡会儿觉就能好，可谁知道这头痛越来越厉害！”大姐一边说着，一边用手揉着太阳穴。

我开始详细询问她头痛的情况。

大姐说头痛起来就像是有一把小锤子在脑袋里不停地敲，“咚咚咚”的，整个脑袋都要炸开了。

而且这疼痛还不是一直持续的，有时候疼一会儿能好点儿，可没一会儿又疼起来了，反反复复，简直要了命。

“医生，我这疼起来啥都干不了，家里的活儿也没法干，孩子也照顾不好。

”大姐说着说着，声音都有些哽咽了。

我接着问她头痛发作有没有什么规律。

大姐想了想说：“好像每次累着了或者心情不好的时候就容易犯，尤其是最近家里事儿多，孩子升学压力大，我跟着操心，这头痛就更严重了。

”我又问她头痛的时候还有没有其他的症状。

大姐说：“有时候会觉得头晕，看东西也有点模糊，还会觉得恶心，想吐又吐不出来，可难受了。

”我让大姐详细描述一下头痛的部位。

她指了指额头和后脑勺，说：“就这一块儿，感觉整个脑袋都疼。

”了解完这些情况，我开始给大姐进行身体检查。

先量了血压，正常。

又检查了眼睛、耳朵，也没发现什么异常。

接下来，我让大姐做了个头颅 CT 检查。

等待检查结果的过程中，大姐显得特别紧张，不停地问我：“医生，我这不会有啥大毛病吧？”我安慰她别太担心，等结果出来才能确定。

终于，检查结果出来了，一切正常。

大姐松了一口气，可又疑惑地问：“那为啥我还这么头痛啊？”我告诉大姐，她这种情况很可能是神经性头痛，跟她长期的精神紧张、劳累和压力大有关系。

头痛病历书写范文患者姓名：张XX 性别：男年龄：30岁就诊日期：xxxx 年xx月xx日主诉：头痛已持续2天。

现病史：患者于前天早晨起床时突然出现剧烈头痛，头痛伴随恶心呕吐、视物模糊、头晕等症状。

头痛为持续性胀痛，以额部为主，逐渐向双侧颞部扩散，疼痛程度为7/10。

患者服用了布洛芬片和多潘立酮，但症状未缓解。

头痛伴随咳嗽时加重，体位改变对疼痛程度无明显影响。

头痛期间患者无低热、寒战、意识障碍等症状。

既往史：患者无手术史，无特殊疾病史。

个人史：患者平时生活规律，作息正常，饮食无特殊。

无过敏史。

家族史：患者父亲患有高血压病，无其他家族史。

体格检查：患者一般情况可，神志清楚，表情痛苦。

面色稍苍白，眼结膜无充血。

颈软，无抵抗，颈椎活动无限制。

颞颌关节活动正常。

头皮无发育不良、外伤、红肿等情况。

头部无压痛，无颅内压增高表现。

眼睑运动正常，瞳孔对光反射正常。

其余系统检查未见异常。

辅助检查：神经影像学检查及血检未查。

初步诊断：紧张型头痛。

治疗建议：患者头痛症状较剧烈，建议及时缓解疼痛。

可使用非处方解热镇痛药物，如布洛芬片或对乙酰氨基酚等。

避免情绪紧张、暴饮暴食、过度疲劳等因素引发头痛发作。

如头痛症状持续加重或有其他疑似病变表现，建议进一步进行神经影像学检查及血检。

复诊及随访：建议患者定期复诊，观察头痛症状的变化。

如症状持续存在或出现新的病理体征，建议进一步诊查及治疗。

同时，提醒患者保持良好的生活习惯，合理安排工作和休息时间，避免情绪过于激动，尽量保持心情愉快。

以上为患者的头痛病历，仅供参考。

注：由于医学资料和技术不断更新，且每个患者的病情和体征可能存在差异，因此，此处提供的头痛病历仅为一般参考范文，并非具体患者的详细病历，具体医疗操作和用药应请医生指导。

偏头痛中医病案
患者，女，32岁。

头痛已有多年，每次发作头痛剧烈，常伴随恶心、呕吐、眼花、视物模糊等症。

体检发现患者体质较虚弱，常感疲乏乏力，
手足发凉，面色苍白，气短懒言。

中医诊断：本病为肝肾亏虚，血瘀阻络所致。

治疗方案：以活血化瘀、调养肝肾为治疗原则。

方药：六味地黄丸、丹参饮子、桂枝茯苓丸、四物汤等，逐步排毒、
养阴、通经。

治疗效果：经过1个月的中药治疗，患者头痛频率明显降低，疼痛程
度减轻，伴随症状也得到了缓解。

经过三个月的治疗，患者头痛几乎停止
发作，体质得到了恢复。

并且患者还不再感到疲乏乏力、手足发凉、面色
苍白、气短懒言等不适症状。

中医科中医诊疗头痛案（神经血管性偏头痛）姬某某，男，57岁，行政办公人员。

初诊（202*年4月18日）患者因“左侧偏头痛10天”来我院门诊就诊。

患者诉10天前因受凉后出现左侧头部疼痛，并呈抽搐样疼痛，颈项部稍感不适，影响睡眠，自行口服散列痛等药物后未见明显缓解。

患者既往无高血压、癫痫等疾病，在外院做脑电图及头颅CT检查无异常。

查体：血压115mmhg/75mmhg，左侧风池穴及风府穴有轻微压痛，其余无明显异常体征。

舌淡苔薄白，脉弦紧。

中医诊断为：头痛（风邪袭络证）；西医诊断为：神经血管性偏头痛。

治疗采用针刺风池、风府、大椎、左率谷、太阳、外关、合谷、太冲。

针刺方法：风池：针尖向对侧目外眦斜刺1-1.5寸，使针感放射至颞部或同侧眼眶上部；风府：针尖向左侧斜刺1-1.5寸，使针感放射至左颞部；百会：采用沿皮刺，针感向后顶放射；率谷：采用沿皮刺；太阳：以15度角向率谷穴方向透刺。

头部腧穴在针刺得气后配合电针密波刺激，每次20分钟。

大椎：直刺1寸左右，在得气后调整针尖方向向左上方斜刺，使针尖向左侧颈部放射，并配合温针灸，每次灸2壮。

外关、合谷：直刺1寸左右，使针感向上放射。

太冲：用快针法刺入后，强刺激10秒钟。

留针20分钟，每隔5分钟行针1次。

二诊（202*年4月20日）患者经以上方法治疗2次后头痛症状减轻大半，续前治疗。

三诊（202*年4月23日）患者头痛症状完全消失，随访半年未复发。

按：偏头痛是一种常见的慢性神经血管紊乱性疾病，发病机制迄今尚不清楚，可能与遗传、内分泌、血管因素、神经递质、免疫因素等有关。

本病属中医学的“头痛”“偏头痛”“头风”范畴。

多由风火痰或风寒入侵，或恼怒紧张，或肝阳上亢，导致经络痹阻，阴阳失调，气血逆乱于头部。

本病例主要因受凉后风寒之邪外侵所致。

采用针刺配合电针治疗临床效果理想。

我们采用辨证取穴、局部取穴和循经取穴的方法，所取风池穴为足少阳、阳维脉之交会穴，功于祛风；百会穴位于巅顶，为“三阳五会”，两穴相配散风通络，配风府、太阳、率谷穴加强通络止痛的功效；温针灸大椎穴可以起到疏通督脉和手足三阳经经气、调整督脉气血、补充人体阳气的作用；由于偏头痛病位在少阳胆经，取少阳经腧穴外关及表里关系的厥阴经腧穴太冲穴，以达疏通少阳之经气，平肝潜阳之目的；取合谷，配太冲，此为四关穴，可以疏风解表，通络止痛。

头痛病例分析范文头痛是常见的症状之一，临床上由于引发头痛的原因多种多样，对头痛的分类也各有侧重。

本文将结合具体的病例，对头痛的原因、分类及处理进行分析。

病例描述：一位40岁女性患者近期出现了频繁的头痛症状。

她描述头痛的特点为双侧发作，呈搏动性痛，持续2-3小时，伴有恶心、呕吐和光过敏。

疼痛通常出现在上午或下午，且与月经周期无关。

首先，根据头痛的特点和伴随症状，我们可以初步将该病例归为偏头痛。

偏头痛是一种慢性复发性头痛，疼痛通常位于头部的一侧，呈搏动性痛，持续时间较长。

伴随症状包括恶心、呕吐、光过敏等。

其次，饮食因素也可能是引发头痛的原因之一、食物中的一些成分，如酪氨酸、亚硝酸盐等，可能引发头痛。

在这种情况下，建议患者记录日常饮食，并避免摄入可能引发头痛的食物。

此外，适当的饮食调节，如保持规律饮食、避免过度饥饿或过饱，也有助于缓解头痛。

另外，该患者头痛的发作时间与月经周期无关，因此排除了月经性偏头痛的可能性。

但是，激素变化也可能与头痛有关。

例如，一些女性患者在怀孕期间或绝经前后出现了头痛症状。

在这种情况下，我们需要了解患者是否存在其他的内分泌异常，如甲状腺功能异常或卵巢功能异常等。

此外，还需要排除其他原因引起的头痛。

如颈椎病、眼部问题、口腔颌面疾病等，都可能导致头痛症状。

因此，建议患者进行详细的全面体检，包括眼科和口腔科检查，以确定其他潜在原因。

在头痛的处理方面，我们可以采取综合性的治疗方案。

首先，针对头痛的发作，可以考虑对疼痛进行缓解，如使用非处方镇痛药物。

然而，使用药物需要注意避免滥用，避免药物过度依赖。

其次，心理干预也是一个非常重要的治疗手段，可以采用放松训练、认知行为疗法等方式，帮助患者缓解紧张和焦虑情绪。

此外，饮食调节、规律生活习惯和适当的体育锻炼也有助于预防头痛的发作。

总结起来，头痛是一种常见的症状，对于临床医生来说，需要深入了解患者的病史、特点和伴随症状，以确定头痛的原因和分类。

对于偏头痛的治疗，我们需要采取综合性的手段，包括药物治疗、心理干预和生活方式改善等。

【病案分析】之头痛周某，女，51岁。

主...
周某，女，51岁。

主诉：
头痛有10多年了，加重6年。

每当头痛发作时，痛不欲生，以头抵墙。

痛的时候博脖子僵直、僵硬，不能转动，同时胳膊也硬。

在未断经前（已断经3年），月经来时遇阴雨天气则加重。

曾住院也没有太大改善，检查提示：脑血管阻力大，余无异常。

平时服止痛pian维持，每天2次。

血压较高，经常脑鸣。

口臭，口黏。

诊查：脉象沉滞，舌质暗。

辨证：为瘀血头痛之证。

治则：活血化瘀，行气止痛。

方选：血府逐瘀汤加味。

当归、生地黄、桃仁、红花、赤芍、柴胡、川芎、桔梗、枳壳、蔓荆子、草决明、怀牛膝、葛根、甘草。

10日，头已基本不痛，颈项亦不强，唯余脑鸣。

原方去草决明，加磁石。

10日，仅前额有些微疼，脑鸣、口臭亦轻。

期间未再用止痛pian。

上方加荷叶，续服以巩固。

后随访未见复发。

【分析】此证时间久，疼痛程度甚，瘀不除则永无宁日，故直以血府逐瘀汤治之。

因病在头，又有口臭、口黏，故加蔓荆子、草决明以清热止痛。

瘀血阻滞，津液不能敷布，经脉失养，以致颈项强硬，故加葛根以舒其经气。

患者年逾五十，经常脑鸣，应为肾虚阳亢之候，故加磁石以养肾气，摄纳潜阳，加荷叶以清头目。

头痛—伴头痛发热病例讨论【病例】Casey Morgan是个10岁的聪明小姑娘，星期天早晨她在妈妈的陪伴下早早地来到诊所。

上个星期五Casey从学校参加完运动会回到家里后感觉有点累，并说有点头痛。

那天晚上她的妈妈发觉她有点发烧。

到了星期六她的体温达到38.6°C，喉咙也开始痛，头痛也有所加重，她服用了一些冰冻果汁和2次退热净，其它的什么也不想吃，每次服药后让她的体温降下来几个小时，晚上咽喉痛加重。

星期天，她仍然发烧，咽喉痛，体温在39.2～39.8°C 之间波动，退热净有效。

她的父母担心她的病情加剧，决定第二天带她到诊所看她的医生。

Casey没有腹泻，不咳嗽，不耳痛，没有颈项强直症状，没有皮疹。

Casey没有长期服药史，不过敏，除了3年前患过水痘外没患过其它大病。

她平时十分活泼，上三年级，学习成绩优良，和爸爸、妈妈以及妹妹在一块生活。

父亲抽烟，但是严格按照她妈妈的要求只在外面抽，家里养了1只狗，没有猫，她和她的妹妹一样接种了所有应种的儿童疫苗。

一、流行状况、危险因素和照顾的可及性头痛发热是一种到医生诊所的病人中，所患的最常见的症状，是医生在工作中遇到的14种最常见的症状之一，儿童比成人多见。

头痛发热的病人需要日常服务，医生诊所的工作人员接到的最多的电话就是头痛发热病人的咨询。

各种年龄、性别和种族的人都可能出现头痛发热症状。

头痛发热不是一种诊断，仅是一种症状，它的伴随症状与年龄和引起头痛发热的病因有。

头痛发热的伴随症状可以有肌肉酸痛、意识模糊或精神错乱、浑身不适等。

婴儿和高龄老人的头痛发热症状有时不明显，医生要根据病人其他的症状和表现加以判断。

几个世纪以前，人们已经认识到头痛发热预示着患有某种疾病。

大多数家庭都找到了对付头痛发热的一些措施，如根据其他的相关症状寻找病因；用一些家庭疗法治疗；自己买一些药物如阿司匹林、扑热息痛、布洛芬等服用；或用湿毛巾冷敷或酒精擦拭。

一般在头痛发热和其他症状严重到超过病人或家庭照护人所经历过的症状时，才去寻求专业性的建议或服务。

头痛中医病历书写模板范文姓名： [患者姓名]
性别： [患者性别]
年龄： [患者年龄]
主诉：头痛
病史：
患者自述 [发病时间] 开始出现头痛，位于 [头痛部位]，呈[疼痛性质]，伴有 [伴随症状]。

疼痛程度 [疼痛等级]，持续时间[疼痛持续时间]。

既往史：
无相关既往史。

个人史：
无吸烟饮酒史。

家族史：
无相关家族史。

体格检查：
一般情况：体温 [体温]℃，脉搏 [脉搏]次/分，呼吸 [呼吸]次/分。

神经系统：头颅无压痛、叩击痛。

双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

肌力、肌张力正常。

辅助检查：
未行辅助检查。

中医诊断：
气血瘀滞型头痛
辨证：
头痛剧烈，呈刺痛、跳痛，固定不移，伴有恶心、呕吐，舌质红，苔薄黄，脉弦细。

治则：
活血化瘀，疏通经络
方药：
桂枝茯苓丸 10g，每日 2 次
川芎茶调散 10g，每日 2 次
服药用法：
每日早晚空腹温水送服。

注意事项：
忌食辛辣、油腻、生冷食物。

保证充足睡眠，避免过度劳累。

保持心情舒畅，避免情绪激动。

随访计划：
服药 1 周后复诊。

根据病情变化及时调整治疗方案。

注意事项：
请患者务必按时服药和复诊。

随时注意病情变化，如有以下情况请及时就医：头痛加重或出现新的症状
服药后出现不良反应
疼痛持续时间超过 2 周。

头痛病历书写范文病历。

姓名，张三性别，男年龄，30岁职业，教师住院号，12345。

主诉，头痛、头晕1年。

现病史，患者1年前无明显诱因出现头痛、头晕症状，头痛呈搏动性，位于双侧颞部，伴有头晕、恶心、呕吐，不适时持续数小时至一天，休息后可缓解。

无视物模糊、肢体乏力、言语不清等症状。

曾口服阿司匹林、布洛芬等药物缓解，效果一般，未曾到医院就诊。

近1周来头痛加重，伴有视物模糊，遂来我院就诊。

既往史，否认高血压、糖尿病、心脏病史，否认外伤史、手术史、输血史。

否认过敏史。

否认遗传病史。

个人史，饮食可，睡眠可，二便正常。

体格检查，T36.5℃，P80次/分，R16次/分，BP140/90mmHg。

全身皮肤无黄染，巩膜无充血，淋巴结未扪及肿大。

头颅无畸形，无外伤，无压痛，双侧颞动脉未见搏动。

生理反射存在，病理反射未引出。

双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，双侧视乳头边界清楚，颜色正常，未见出血渗出。

双侧上肢肌力、肌张力、肌肉张力正常，双侧生理反射存在，病理反射未引出。

腹部未见膨隆，未扪及包块，肝脾未及及压痛。

双下肢肌力、肌张力、肌肉张力正常，双下肢生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查，头颅MRI示，双侧颞叶皮层下及脑室周围多发小梗死灶。

头颅CT 示，双侧颞叶局灶性脑梗死。

血常规、尿常规、肝肾功能、凝血功能、血脂、血糖、血尿酸、心电图、脑电图、脑脊液检查等未见异常。

诊断，颞叶小血管疾病。

治疗经过，患者给予脑血管扩张、改善脑循环、抗血小板聚集等治疗，头痛、头晕症状明显缓解，视物模糊症状消失，患者病情稳定，予以出院。

出院医嘱，1.避免劳累，保持充足睡眠，避免过度用眼。

2.避免情绪激动，保持心情舒畅。

3.饮食清淡，戒烟限酒。

4.定期复查头颅MRI，密切观察病情变化。

5.如有头痛、头晕等不适症状再次加重，及时就诊。

患者出院后遵医嘱，头痛、头晕症状未再次发作，定期复查头颅MRI未见病情进展。

至今未复发。

神经性头痛病例范文一、患者基本信息。

1. 姓名：李大头（这是他朋友们给他取的外号，因为他脑袋看起来有点大，不过他觉得还挺亲切的）2. 性别：男。

3. 年龄：35岁。

4. 职业：网络小说作家。

二、现病史。

1. 头痛发作情况。

李大头这个头痛啊，就像个调皮的小恶魔，说来就来。

大概从半年前开始，就时不时地发作。

有时候正坐在电脑前，敲着键盘构思着小说里大侠的精彩打斗场面呢，突然脑袋就像被孙悟空的金箍给勒紧了一样，疼得他龇牙咧嘴的。

这头痛啊，主要是双侧太阳穴周围，感觉就像有两个小人在里面拿着小锤子一下一下地敲，“咚咚咚”的。

而且每次发作起来，少则半个小时，多的时候能持续两三个小时呢。

2. 头痛的性质和程度。

他形容这疼痛是那种搏动性的，就像他心跳的节奏一样，“噗通噗通”，每跳一下脑袋就跟着疼一下，疼得厉害的时候，他感觉自己都要“灵魂出窍”了。

他说如果按照疼痛分级的话，轻的时候可能是个3 4级，就像有人在脑袋上轻轻掐你，还能忍受，还能继续敲几个字。

但是严重的时候，那绝对是7 8级，就像脑袋要炸开了一样，这时候他就只能躺在床上抱着脑袋哼哼了，啥也干不了。

3. 诱发因素。

这诱发因素可不少呢。

他这个网络小说作家啊，经常熬夜赶稿，那是家常便饭。

只要前一天晚上熬夜超过两点，第二天头痛发作的概率就大大增加。

还有啊，他压力大的时候也容易头痛。

比如说，小说的订阅量突然下降了，编辑又在催更，这时候他就感觉脑袋像个气球一样，压力越大就越疼。

另外，他要是长时间对着电脑屏幕，眼睛都看花了的时候，头痛也容易找上门来。

4. 缓解因素。

他也摸索出了一些缓解的办法。

每次头痛的时候，如果能找个安静、黑暗的房间躺一会儿，就会感觉稍微好点。

他还试过吃止痛药，像布洛芬这种，吃了之后大概一个小时左右，头痛能减轻一些。

但是他也不敢多吃啊，怕有副作用。

有时候他老婆会给他按摩头部，从太阳穴开始，顺着头皮轻轻按摩，这时候他就感觉像是在沙漠里找到了绿洲一样，疼痛能得到一定的缓解。

偏头痛门诊病历书写范文# 偏头痛门诊病历。

日期：[具体年月日]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

一、主诉。

“大夫啊，我这脑袋啊，就跟有个小恶魔在里面敲鼓似的，疼得我啊，啥都干不了。

”患者双手抱着头，皱着眉，满脸痛苦地说。

这种头痛是单侧的，主要在右侧（或者左侧，根据实际情况），一阵一阵的，就像有人拿针在扎，疼起来感觉脑袋都要炸开了。

每次发作持续好几个小时，有时候甚至能疼一整天，这情况已经有[X]年了，最近发作得越来越频繁，以前一个月也就疼个一两次，现在一个月能疼个四五次。

二、现病史。

患者回忆说，最开始头痛好像没什么特别的原因就突然来了。

不过呢，现在发现有些情况肯定能把这头疼给勾出来。

比如说，只要一熬夜，哪怕就晚睡个一两个小时，那头疼就跟约好了似的准来。

压力大的时候也特别容易犯，像前段时间赶项目，每天忙得晕头转向的，那头疼就像影子一样跟着，怎么甩都甩不掉。

还有啊，闻到特别浓烈的香水味或者烟味，这头疼也会突然冒出来。

每次头痛发作前呢，眼前就会出现一些奇怪的东西，像那种一闪一闪的小光点，在眼睛前面晃悠，就跟小星星在眼前跳舞似的。

然后慢慢地，头就开始疼起来了，先是隐隐作痛，像有个小蚂蚁在脑袋里爬，过不了多久就变成那种特别剧烈的疼痛，疼得只能找个安静黑暗的地方躺着，啥也干不了。

疼痛主要集中在右侧（或左侧）的太阳穴附近，有时候还会连带着眼眶子一起疼，感觉眼球都要被这疼痛给挤出来了。

疼痛的感觉就像是有人拿着一把小锤子，一下一下地砸在脑袋上，还伴随着一跳一跳的胀痛感。

发作的时候，还特别怕光，稍微有点亮光就觉得眼睛像被针扎一样难受，所以只能把窗帘拉得严严实实的。

声音也不能听，哪怕一点点小动静，都感觉像打雷一样，在脑袋里嗡嗡直响。

有时候还会觉得恶心，严重的时候还会吐，吐完之后感觉稍微能舒服一点，但脑袋还是疼得厉害。

三、既往史。

患者小时候身体还不错，没什么大病。

不过呢，在[具体年龄]的时候得过一次比较严重的感冒，发烧烧得迷迷糊糊的，在医院住了几天才好。

头疼的病历范文病历。

姓名，张三性别，男年龄，40岁职业，教师。

主诉，头疼。

现病史，患者自述头疼已有一周时间，头痛部位为额部和双侧头痛，性质为胀痛，伴有头晕、恶心、呕吐，无明显加重因素。

疼痛程度为轻度至中度，每天发作1-2次，每次持续30分钟至1小时不等。

患者平时工作生活规律，饮食习惯正常，无特殊诱因。

未曾服用任何止痛药物，也未就医治疗。

头疼发作时未见明显神志不清、肢体乏力、言语不清等症状。

既往史，既往体健，无慢性疾病史，无手术史，无外伤史。

家族史，父母健在，无遗传病史。

个人史，不饮酒，不吸烟，无过敏史。

体格检查，患者神志清楚，自主呼吸，心率80次/分，血压120/80mmHg，体温36.5℃，无黄染、贫血、浮肿等体征。

头部无外伤、皮肤黏膜无出血点、无压痛、无叩击痛，颅神经、躯体神经系统检查未见明显异常。

辅助检查，头颅CT示脑部结构正常，无出血、肿瘤等占位性病变。

血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂等检查结果均在正常范围内。

诊断，本次就诊以“头疼”为主诉，排除颅内占位性病变，目前考虑为原发性头痛，需进一步明确诊断。

处理方案，给予患者头痛的相关知识宣教，指导患者规律作息，避免过度劳累和精神紧张，建议患者适当运动，保持心情舒畅。

同时，可给予患者一些安慰剂，如安眠药等，以减轻患者的焦虑情绪。

患者需密切观察头痛的发作情况，如有加重或出现其他症状，及时就医。

随访，患者出现头痛的情况需及时就医复查，如有其他不适症状，也需及时就医。

建议患者定期复查，以明确诊断，制定合理的治疗方案。

医生签名，日期，2023年5月15日。

以上是张三患者的头疼病历，根据患者的主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查以及辅助检查的结果，初步诊断为原发性头痛。

对于这种疾病，患者需要避免诱因，保持规律作息，避免过度劳累和精神紧张，同时也需要及时就医复查，以明确诊断，制定合理的治疗方案。

医案---头昏，头痛郑某男 43岁主诉：头昏，前额头痛2个月患者平素精神不佳，易累。

口臭严重，在医院检查出胃部有息肉，2个月前在无明显诱因下出现前额头痛，并伴有头昏。

经人介绍来我处就诊，刻下症：前额头痛，口臭，唇干，出汗正常，屁多，不怕风，纳可，小便调，大便先干后稀。

眠可，胆囊有切除，右肋下时胀，后背有僵痛感。

脚后跟痛，膝盖不适。

脉象：人迎≈趺阳人迎＞寸口1倍天部脉：少阳＞太阳＞阳明少阳脉大太阳正常阳明弱人部脉：寸口＞合谷＞神门神门沉弱地部脉：趺阳＞太溪＞太冲太溪脉弱太冲脉摸不到体查：日月期门有压痛剑突下压痛中脘—肚脐压痛明显，按压时有肠鸣声，左侧天枢压痛少腹不仁咱们这个案例咱们综合一看的话，可能是在表还是在里，还是在半表半里，然后病位是在哪个地方病性是什么，我们要有一个概念，患者主要表现胃难受，然后又头晕啊，头痛。

首先他这个头晕，包括前额头痛，这都属于咱们阳明经所过的地方，口臭又比较严重，说明他胃气不降屁多啊，就是说这个肠道这块出现问题了，然后大便先干后稀，然后阳明脉弱，舌红苔黄腻剑突下夹痛，到中脘这一条到肚脐这块儿都是明显，压痛按压，有时候还有肠鸣音，左侧天枢压痛，这都是属于消化系统上的毛病，卡在中焦。

所以病位属于在里，我们把它归为阳明经。

后背呢，有个僵硬感，脚后跟也疼痛，膝盖也不适，而且这个患者呢，就是太溪脉也弱，平时平常呢，也就是精神不佳，说明他也有个气虚，再加上它这个太溪脉比较弱，少腹不仁，我们考虑肾的能量不足。

因为肾主骨肾跟膀胱相表里，再加上腰背又疼，我们可以把它归为少阴经啊，为少阴经。

这个胆囊曾经也做过切除，有时候内下有伴胀痛，少阳脉又大，她有晕热清，没有压痛，我们这点可以把它归为少阳，因为少阳呢，也就口苦咽干目眩。

然后你看一下他的舌头，他舌质是红的胎呢，是啊黄腻的，尤其是下焦这块比较明显，说明这个人还有湿热啊，舌底下那个络脉比较明显，还有夹淤，也就是说他的痰瘀合在一起在。

通过整体上一看，跟据三部九候六经八纲的话，这个患者呢，就是个错杂症嘛，我们主要病位呢，他是在咱们的肠道啊，胃不降，这脾不清的一个概念，然后伴有肝胆情况，所以说我们就可以给他开什么呢，开个四逆散，然后跟他梳理着肝胆，开一下那个生姜泻心汤，把他这个寒热错杂啊，胃不降的一个情况。