餐饮服务许可证变更申请书
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餐饮服务许可证变更申请书
申 请 人：
申请日期：
备注：
巫山县餐饮管理QQ群：94510748
重庆市食品药品监督管理局制
填 写 说 明
2
一、本书由申请者填写后交指定受理机构。
二、填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改
现象，空格处以“无”字填写。
三、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门
核定名称填写。
四、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，
有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、
澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。
五、经营场所面积，即指与食品加工经营直接或者间接相关的场所的
面积，包括食品加工处理面积和就餐场所面积。
六、餐饮服务提供者的名称、法定代表人（负责人或者业主）或者地
址门牌号改变（实际经营场所未改变）的，不需填写“食品安全设施”栏。
七、如因内容如过多，表内无法填写，可后续页。
八、本申请书一式两份。
申请人
联系电话
地址
经济性质 固定资产(万元)
电话 传真
邮箱 其他联系方式
法定代表人 法定代表人手机
3
负责人 负责人手机
业主 业主手机
委托代理人 委托代理人手机
职工人数 应体检人数
就餐座位数 经营场所面积
变更项目：□1、名称；□2、法定代表人（负责人或者业主）；□3、地址门牌号改变（实际经营场所未改
变）；□4、许可类别；□5、备注项目；□6、布局流程；□7、主要卫生设施
原餐饮服务许可证信息
单 位 名 称
法定代表人（负责人或业主）
地 址
类 别 备 注
发证时间 有效期限
许 可 证 号
申请变更内容：
1.
2.
申请变更理由：
4
附申报资料：
页数 编号 资料名称
□1、餐饮服务许可证复印件；
□2、法定代表人或负责人的居民身份证明复印件；
□3、委托代理人的身份证复印件及委托书
□4、与变更内容相关的材料：
食品安全设施：
序号 名称 数量 位置 备注
自我保证申明
申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应
的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
.
申请人（签章） 法定代表人（负责人或业主）（签字）
年 月 日
5
许可申请/补正材料接收凭证
（2014）第 号
申请人（单位）：
名称： 地址： 联系方式：
法定代表人（负责人） 职务
邮政编码： 联系方式：
申请人（非单位）
姓名： 性别： 身份证号：
地址： 邮政编码：
委托代理人： 联系方式：
接受方式：√ 来人 □ 来函 □ 网络 □ 其他：
你（单位）提出餐饮服务许可行政许可申请，提交的下列申请/补正材料本机关现已查收，特此证明。
申请项目：
所附资料：
□一、餐饮服务许可
□1.餐饮服务许可申请表
□2.预先核准名称的证明或工商营业执照（复印件）；
□3.法定代表（或负责人、业主）的身份证明（复印件）；
□4.食品经营场所和设备布局、工艺流程、卫生设施等示意图；
□5.食品安全管理人员名单、简介及食品安全培训合格证明；
□6.保证食品安全的规章制度；
□7.生产经营场所使用权证明（房产证或租用协议）；
□8.环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明（在主城区、其他区县（自治县）人民政府
所在地的城市建成区的综合楼、住宅楼内新建、扩建的餐饮项目需要提供此项资料）；
□9.新、改、扩建工程设计卫生审查意见书和竣工卫生验收认可书；
□10.所用食品添加剂、餐具洗涤剂、消毒剂等卫生安全证明材料；
□11.从业人员健康体检合格证明；
□12.其他：
□二、餐饮服务许可延续
□1.餐饮服务许可延续申请书；
□2.餐饮服务许可证（原件）；
□3.工商营业执照（复印件）；
□4.原许可项目和经营项目是否有变化的说明资料；
□5.原许可的场所面积、房屋面积、卫生设施、设备布局、食品安全管理等是否有变化的说明
资料；
□6.制售的凉卤菜，餐饮具消毒效果以及就餐环境的卫生检验、检测报告等；
□7.食品安全管理人员名单、简介及食品安全培训合格证明；
□8.从业人员健康体检合格证明；
□9.其他：
□三、餐饮服务许可变更
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□1.餐饮服务许可变更申请书；
□2.餐饮服务许可证（原件）；
□3.申请变更的法定代表人（或负责人、业主）居民身份证明（复印件），是法人或其他组织的，
还需要提供其法定代表人或负责人资格证明；
□4.单位名称变更需提供上级主管部门批准文件或有关部门核准的证明材料；
□5.法定代表人或负责人变更需提供上级主管部门开具的任职证明或有关部门核准的证明材料；
□6.地名或门牌号变更需提供有关部门出具的地名或门牌号变更证明；
□7.其他：
□四、餐饮服务许可证补发
□1.餐饮服务许可证补发申请；
□2.在我市公开发行的市级报刊杂志上刊登的《遗失声明》；
□3.餐饮服务许可证（复印件）；
□4.其他：
□五、建设项目设计卫生审查
□1.建设项目设计卫生审查申请书；
□2.建设项目的选址、环境情况；
□3.设计图纸（根据建设项目用途相应提供地形图、总平面图、剖面图、平面图、立面图、透
视图）；
□4.根据建设项目用途提供食品安全专篇；
□5.其他：
□六、建设项目设计竣工卫生验收
□1.建设项目设计竣工卫生验收申请；
□2.建设项目卫生审查资料；
□3.建设项目卫生审查资料；
□4.其他；
以上材料如有不齐全或者不符合法定形式的，本机关将在五个工作日内告知你（单位）需要补
正的全部内容。逾期不告知的，自收到申请材料之日起即为受理。
（公章）
2014年 月 日
当事人签字： 经办人签名：
2014年 月 日 2014年 月 日
备注：本文书正式一式两份，一份交申请人，一份留存卷宗备查。
国家食品药品监督管理局制
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餐饮服务许可审批表
（2014）第 号
申请人：
事 由:
申 请 时 间： 年 月 日
受 理 时 间： 年 月 日
现场核查时间: 年 月 日
审查意见：
经办人签名：
年 月 日
审核意见：
部门负责人签名：
年 月 日
审批意见：
机关负责人签名：
年 月 日
许可类别：□新办□变更□延续□补发□注销 备注：
证号：渝餐证字（2014）（500237）（ ）
发证日期：
备注：
