《病历书写基本规范》岗前培训考试试卷（一）
姓名成绩
一、选择题
1.上级医务人员检查修改下级医务人员书写的病历，包括住院病历、入院记录、护理记录均应在（）内完成，包括节假日、双休日。
A. 24小时B . 48小时C. 72小时
2.病历首页中，无过敏药物史的正确表达方式为（）。
A. “一” . B阴性C.无
3.需长期或终身随访的病例，如肝癌、糖尿病、器官移植等，用（）表达。
A.长期定期随访B .终身随访C. ,5年
4.首次病程录涉及诊断正确及诊疗计划的抉择，因此必须由（）审签。
A.高年资住院医师B .高年资主治医师C .主治医师
5.多科或多人的会诊记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录可用（）记录。
A.综合方式
B.选择性
C.按发言人分列
6.患者离院请假，采用（）方式解决，书面材料归入病历中归档。
A.经治医师书写由患者签名B .《医患协议书》C.患者书写请假条交护士长、科主任批准
7.首次病程录应在患者入院后及时书写，具体时间为入院（）内完成，并注明时间。
A. 6小时
B. 8小时
C. 12小时
8.主治医师首次查房记录至少应在患者入院（）内完成。
A. 24小时B . 48小时C. 72小时
9.经治医师变更时，交接班医师分别对患者进行简短的总结记录，交班记录应在交班前完成，接班记录应当由接班医师在接收病人（）内完成。
A. 8小时
B. 12小时C . 24小时
10 .死亡记录应由经治医师在患者死亡后（）。
A. 24小时内完成
B. 12小时内完成
C.及时完成，最迟不超过24小时
二、填空题
1.__________________________ 进修医务人员应当由_____________________________ 的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况可否书写病历。
2._______________________ 各项记录的时间应注明___________________________________________ 、_______ 、________________ ，急诊抢救和首次病程等记录的时间应注明至_________________________ 、______，采用___ 制和 __________________________________________ 记录方式。
3._____________________________________________________________________ 门诊_次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师会诊，上级医师应书写、，并签字确认。
4.______________________________________ 主诉是患者就诊最主要的原因，包括_________________________________ 、、。主诉应能导致第一诊断，总字数不超过
______________________________________________ 个。
5.__________________________________________________________ 处方书写格式以每药两行全量书写法”为准，即第一行为药品、、规格（含量、浓度）、、____________________________________________________________________ ;第二行为用法，包括剂量、
一、______ 、_________ 等。
三、判断题
1.手术记录由手术者书写，特殊情况由一助书写，属于新、大疑难、特殊
的手术必须由主刀医师书写。（）
2.死亡讨论记录在患者死亡二周内进行，特殊情况及时进行。（）
3.入院诊断是指由接诊住院医师所作的诊断。（）
4.上级医师修改病历可以签名或盖章以示负责。（）
5.首次病程录，不管是急诊还是门诊都必须注明书写日期和时间。（）
《病历书写基本规范》三基三严“考试试卷（二）
姓名成绩
一、选择题
1.上级医务人员检查修改下级医务人员书写的病历，包括住院病历、入院记录、护理记录均应在（）内完成，包括节假日、双休日。
A. 24小时B . 48小时C. 72小时
2.抢救危重患者，未能及时书写病历，允许在抢救结束后（）内及时补记有关病历。
A. 24小时B . 12小时C. 6小时
3.病历首页中，无过敏药物史的正确表达方式为（）。
A. “一” . B阴性C.无
4.卫生部《查房制度》规定：科主任、主任医师、副主任医师查房应为（）。
A. 2-3 次/周B . 3-4 次/周C . 1-2 次/周
5.多科或多人的会诊记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录可用（）记录。
A.综合方式B .选择性C.按发言人分列
6.实行病人选择医疗小组的科室，病例讨论根据卫生部规定应由（）组织人员参加讨论。
A.主治医师B .副主任以上医师C .临床科主任
7.死亡记录应由经治医师在患者死亡后（）。
A. 24小时内完成
B. 12小时内完成
C.及时完成，最迟不超过24小时
8.病毒肝炎肝硬化肝功能失代偿期的患者，住院期间并发食道、胃静脉破裂”致上消化道大出血，死亡原因应选择（）。
A. 上消化道大出血B .食道静脉曲张破裂C.病毒性肝炎肝硬化失代偿期
9.质控医师是指各科指定的对病案终末质量进行检查的（）。
A.主治医师B .副主任医师C.主治医师或以上人员
10 .住院病历、入院记录应在次日查房前完成，最迟应在患者入院后（）完成。
A. 24小时内
B. 12小时内
C. 6小时内
二、填空题
1.实习、试用期医务人员书写的病历，应当在本医疗机构合法执业的医务人员、—并才具有法律效力。
2.__________________________ 各项记录书写结束时，应在_____________ 签名，字迹应清楚易认。上级医师用_______ 笔签全名于署名医师的侧，并以相隔。
