2024急性缺血性卒中的再灌注治疗方法及质控指标
对于急性缺血性卒中（AIS）患者，早期血管再灌注是有效降低卒中致残率、致死率的关键。在国家卫生健康委印发的《2024年国家医疗质量安全改进目标》中，第一个目标即为提高急性脑梗死再灌注治疗率。
AIS再灌注治疗方法
从静脉溶栓到取栓治疗，再到球囊扩张和支架植入，AlS的早期再灌注治疗手段不断更新。
（一）静脉溶栓治疗
静脉溶栓治疗是通过外周静脉滴注或注射溶栓药物经过血液循环溶解动脉血栓的治疗方法，可快速溶解血栓，迅速改善脑灌注。静脉溶栓是在时间窗内治疗AIS的有效方法，也是国内外指南的首选治疗方式。
近年来，随着医学影像技术的发展，经过多模影像学评估后，静脉溶栓时间窗再次被拉长，EXTEND研究团队将CT及磁共振灌注成像引入静脉溶栓，该研究对发病4.5~9.0h或醒后卒中（从睡眠中点开始算起9.0h内）存在核心/灌注不匹配的AIS患者予以阿替
普酶静脉溶栓治疗，与对照组比较，表现出良好的预后，因此也更
新了2021版《欧洲卒中组织急性缺血性卒中静脉溶栓指南》，将静脉溶栓时间窗延长到9ho
（二）血管内治疗
大血管病变患者静脉溶栓后血管再通率较低，半暗带的恢复不尽如人意。随着医疗技术的不断发展，血管内治疗成为大血管病变的重要治疗手段。
1 .动脉溶栓
动脉溶栓是早期血管内治疗方法，是在数字减影血管造影（DSA）的引导下将溶栓药物选择性地送至血管闭塞部位进行溶栓治疗，可用较小剂量的药物在局部达到较高的药物浓度，相较于静脉溶栓具有较高的再通率，同时在DSA下可动态观察血栓溶解情况。但动脉溶栓治疗为有创操作，且总体费用较高，不利于推广，同时动脉溶栓治疗作用有限，多作为机械取栓的补充治疗。
2 .机械取栓
机械取栓指在DSA下将取栓装置送至血栓部位，通过支架锚定血栓及抽吸将血栓机械取出。2015的几项研究均表明，在大动脉闭塞患者中，机械取栓具有高再通率及良好预后，但6h取栓时间窗较窄，患者获益有限，探索更长的有效时间窗成为广大学者的研究方向。
2022特殊急性缺血性卒中患者的溶栓治疗指南推荐要点总结(全文)
针对高龄急性缺血性卒中患者，溶栓治疗是一项重要的治疗手段。研究表明，年龄是影响卒中结局的重要因素之一，随着年龄的增加，死亡率也随之增加。在过去的指南中，高龄常常被视为溶栓治疗的相对禁忌证，但是随着研究的深入，对于高龄患者的溶栓治疗限制已经逐渐减少。目前的指南推荐，在发病3小时内，无论患者年龄是否超过80岁，都可以进行rt-PA静脉溶栓治疗。在发病3-4.5小时内，对于80岁以上的患者，溶栓治疗的获益尚不明确。
对于发病时间不明或醒后卒中的患者，溶栓治疗也是一项值得考虑的治疗手段。在过去的指南中，这类患者常常被认为不适合进行溶栓治疗，但是随着技术的进步，现在可以通过磁共振DWI阳性且FLAIR阴性的特点来筛选可能获益的患者。在发病时间不明或醒后卒中的患者中，如果最后被见到正常的时间超过4.5小时，XXX-FLAIR不匹配，并且不适合或未计划机械取栓，建议使用阿替普酶静脉溶栓治疗。
除此之外，对于不同类型的卒中患者，溶栓治疗的适应证也有所不同。对于轻型致残性卒中患者，应积极进行溶栓治疗，而对于轻型非致残性卒中患者，只有在存在高危风险且预后不良时，如大血管闭塞，才应积极进行溶栓治疗。对于脑微出血的患者，需要权衡溶栓治疗的风险和收益，对于少量微出血灶的患者，静脉溶栓是合理的，而对于大量微出血灶的患者，静脉溶栓与症状性脑出血风险增加相关，需要慎重考虑。
1.对于符合条件的脑微出血患者，在进行静脉溶栓前不需要进行磁共振检查以排除颅内微出血（弱推荐，低质量证据）；
2.对于既往MRI发现有少量微出血灶（数量1~10个）的患者，可以考虑进行静脉溶栓（弱推荐，低质量证据）；
3.既往MRI发现大量微出血灶（数量＞10个）的患者，阿替普酶静脉溶栓与症状性脑出血风险增加相关，且临床获益不明确，不推荐进行静脉溶栓（弱推荐，低质量证据）。
建议对于发病时间在4.5小时内的急性缺血性卒中患者，在脑微出血负荷未知或已知较低（如＜10个）的情况下，可以考虑静脉注射阿替普酶进行溶栓治疗。但对于脑微出血负荷已知较高（如＞10个）的患者，建议不进行溶栓治疗。
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[摘要]急性大血管闭塞性缺血性卒中（AIS-LVO）的早期血管内治疗，在过去几年取得了较大的发展。静脉溶栓和机械取栓成为急性缺血性卒中治疗的标准方案。对于颅内动脉粥样硬化性狭窄（ICAS）导致的AIS-LVO，多见于亚洲人群，目前尚无大型随机对照研究证实血管内治疗方案的有效性。由于其发病机制不同，单纯机械取栓效果不如心源性栓塞（CE），除支架取栓外往往需要局部动脉内抗血小板药物应用以及球囊扩张、支架置入等更为复杂的操作。另一方面，由于其慢性狭窄导致的缺血耐受，这类患者的术前评估和术后处理也不同于CE，组织窗评估可能更为重要。因此本文拟将ICAS导致的AIS-LVO血管内治疗进展作一总结。[关键词]急性缺血性卒中颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗
AdvancesinendovasculartreatmentofacuteischemicstrokewithlargevesselocclusioncausedbyintracranialatheroscleroticstenosisLIYulin,PANHaizhou,GAOYuhai,CHENYan,WANShu.DepartmentofNeurology,PinghuBranchofZhejiangHospitalAffiliatedtoZhejiangUniversitySchoolofMedicine,Jiaxing314200,ChinaCorrespondingauthor:WANShu,
[Abstract]Theendovasculartreatmentofacuteischemicstrokewithlargevesselocclusion(AIS-LVO)hasmadeepoch-makingprogressinthepastfewyears.Intravenousthrombolysisandmechanicalthrombectomyhavebecomethestandardtreatmentforacuteischemicstroke(AIS).AIS-LVOcausedbyintracranialatheroscleroticstenosis(ICAS)iscommoninAsia,andthereisnolargeRCTstudytoconfirmtheeffectivenessofmechanicalthrombectomy.Becauseofthedifferentpathogenesis,mechanicalthrombectomywhichwasdesignedprimarilyforembolicocclusion,maynotbeaneffectivetreatmentforacuteischemicstrokecausedbyICAS.Besidesstentretrieverthrombectomy,morecomplextechniquesandoperationssuchaslocalintra-arterialantiplateletdrugs,angioplasty,andrescuestentingareoftenneededinICASpatients.Ontheotherhand,duetotheischemictolerancecausedbychronicstenosis,thepreoperativeevaluationandpostoperativemanagementofthesepatientsaredifferentfromthoseofCE,andthereversibleischemictissueevaluationmaybemoreimportant.Therefore,thisarticlewillsummarizetheprogressofendovasculartreatmentrelatedtoAIS-LVOcausedbyICAS.[Keywords]AcuteischemicstrokeIntracranialatheroscleroticstenosisEndovasculartreatment
中国实用神经疾病杂志２０１０年２月第１３卷第３期Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｐｒａｃｔｉｃａｌ Ｎｅｒｖｏｕｓ Ｄｉｓｅａｓｅｓ Ｆｅｂ．２０１０，Ｖｏ１．１３ Ｎｏ．３ ・８３・
急性缺血性卒中的治疗进展 ・综述与讲座・
王运良” 谢鹏
１）解放军第一四八中心医院神经内科 淄博２５５３００ ２）重庆医科大学第一附属医院神经内科 重庆４０００１６
【关键词】急性缺血性卒中；治疗进展
【中图分类号１ Ｒ７４３．３ 【文献标识码】Ａ 【文章编号】 １６７３—５１１０（２０１０）０３—００８３—０５
卒中是引起死亡的第三大原因和导致残疾的主要原因，
给社会带来极大的经济负担。大多数为缺血性卒中，颅内出
血和蛛网膜下腔出血占ｌ５ 。美国ＦＤＡ批准用于治疗发病
３ ｈ以内的急性缺血性卒中的唯一药物是组织纤溶酶原激活
物（ｔＰＡ），但多数病人没能接受ｔＰＡ治疗，最常见的原因是
超过３ ｈ的时间窗。最近提出的治疗策略为发病３ ｈ以上病
人治疗的安全性和有效性提出新的希望。本文就急性缺血
性卒中治疗的新进展以及从症状发作１ ｈ到数天常见问题
的处理做一综述。
１早期治疗
缺血性卒中的早期治疗包括稳定生命体征、保护通气
道、供氧、血液动力学支持，以及神经学评估、脑影像学检查
和溶栓适应证的评估等。
１．１气道保护和供氧 急性卒中病人由于吸人和肺炎有呼
吸衰竭的危险，面部和延髓无力或者意识水平改变，对气道
保护和分泌物清除面临很大困难。缺氧可加重脑缺血性损
害，需密切监测病人，目的是使氧饱和度＞９５ 。如果病人
需要气管插管，应给予短效的镇静剂，尽量减少与插管有关
的血液动力学的改变。对需要气管插管的卒中病人，还没有
前瞻性实验研究建立理想的通气模式。清醒病人常需要压
力通气，而颅内压（ＩＣＰ）增高或昏迷病人推荐同步间歇正压
通气或辅助控制通气，对ＩＣＰ升高的病人，呼吸末端正压＞ １０ ｃｍＨ２ Ｏ的通气可能有害 ］。
