脑卒中康复流程电子教案

脑卒中一级康复流程图 脑卒中二级康复流程图 康复评定、制定康复计划和开始治疗 重新评定进步情况、 未来的需求和危险因素参考并咨询 康复小组

患者康复有进步吗?

查找妨碍恢复的原因: -如果病情变化，建议返回急性期治疗 -如果有精神方面的原因，建议先进行 抗精神病的治疗

患者准备好社区生活了吗？ 否J 是 继续住院

--- > 康复治疗

脑卒中是否严重？ 生活是否完全依赖？ 功能恢复预后是否差？

否

°

对患者和/或家人 进行康复宣教患者 出院回归家庭或疗 养院

进 入 社 区 康 复 脑卒中三级康复流程图 脑卒中患者回归社区 患者是否需要社区康复? 对患者和/或家属进行宣 教，共同制定康复计划， 继续脑卒中二级预防

继续康复治疗 是 患者是否达到平台期? 患者出院，回归家庭 或社区，社区医生定 期随访 脑血管病三级康复流程

一级康复（早期康复） 二级康复（恢复期康复） 三级康复（后期康 复-社区康复） 三级康复流程 1. 总流程 2.住院康复医疗流程（ 1、2级康复） 3.社区康复医疗流程（ 3 级康复） 脑

卒中的三级康复程序

第一阶段 早期康复 神经内科病房或康复病房 Team神经科医师，康复科医师、康复治疗师

功能评定 运动疗法 主要是以床旁治疗为主 （正确姿势、 被动活动、 翻身、坐骑，站立，移动训练等） 言语训练 早期康复 软瘫期康复 此期患者一般表现为迟缓性瘫痪，没有随意的肌肉收缩，也不会出现联合反应， 集体基本处于全面松弛状态；相当于 Brunnstrom 恢复阶段 1~2 期。 一期主要康复问题 一侧肢体瘫痪 肌张力、肌力低下 躯干控制差 平衡功能障碍 关节活动障碍 高级脑功能障碍（言语、认知、心理） 吞咽障碍 并发症 一级康复治疗目标 改善对躯干和近端关节的控制能力，达到床上翻身、卧坐转移、坐位静态平衡。 保护关节 保持肩胛、肘、腕、手和髋、膝、踝的活动范围 采用兴奋性促进手法提高瘫痪肌的张力和力量 改善日常活动能力， 加强非受累侧肢体的主动活动和自理防止各种并发症和二次 损伤的产生 常用运动治疗方法 神经肌肉促进技术 加强健侧肢体的主动活动和肌力训练 躯干控制和转换 脑卒中的康复

一、概述 脑卒中（stroke）亦称脑血管意外（cerebrovascular accident,CVA ,是指突然 发生的、由脑血管病变引起的局限性或全脑功能障碍，持续时间超过 24 小时或 引起死亡的临床症候群。它包括脑梗死（ cerebral infarction ）、 脑出血 （intracerebral hemorrhage）和蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage）。 脑梗死包括脑血栓形成（cerebral thrombosis）、脑栓塞（cerebral embolism）和 腔隙性脑梗死（lacu nar stroke）。脑卒中是危害中老年人生命与健康的常见病， 我国城乡脑卒中年发病率为 200/10 万，年死亡率为 80/10万~120/10万，存活者 中 70%以上有不同程度的功能障碍， 其中 40%为重度残疾，脑卒中复发率达 40%。 WHO提出脑卒中的危险因素包括： ①可调控的因素，如高血压、心脏病、 糖尿

患者出院，回归家 庭社区，社区医生 定期随访 病、高脂血症等； ② 可改变的因素，如不良饮食习惯、大量饮酒、吸烟等； ③ 不可改变的因素，如年龄、性别、种族、家族史等。近年来，随着临床诊疗 水平的提高， 脑卒中急性期死亡率有了大幅度下降， 使得人群中脑卒中的总患病 率和致残率明显提高。 由于脑卒中时脑损伤的部位、大小和性质等的不同，其临床表现可以分为： ① 感觉和运动功能障碍，表现为偏身感觉（浅感觉和深感觉）障碍、偏身运动 障碍（偏瘫）和一侧视野缺失（偏盲）； ② 交流功能障碍，表现为失语、构音 障碍等； ③ 认知功能障碍，表现为记忆障碍，如吞咽困难、二便失控、性功能 障碍等。按照WHO “国际功能、残疾和健康分类” （ICF，根据脑卒中患者功能 受损的程度可分为三个水平， 即使身体结构与功能的损伤、 活动受限（指日常生 活活动能力受限）和参与受限（指社会生活能力受限）。 为了最大限度地降低脑卒中的致残率， 提高患者的生活质量， 应在及时抢救 的同时。积极开展早期康复治疗。 目前，许多国家都已建立了比较完善的脑卒中 单元（strike unit ，SU），即将早期规范的康复治疗与急性期神经内科治疗有机 结合，防治各种并发

症，尽可能使脑卒中患者受损的功能达到最大限度地改善， 从而提高其日常生活活动能力和适应社会生活的能力。 二、康复评定 （一）脑损伤严重程度的评定 1. 格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale GCS GCS是根据睁眼情况（1-4分）、

肢体运动（1-6分）和言语表达（1-5分）来判定患者脑损伤的严重程度。 GCS8 分为重度脑损伤，呈昏迷状态； 9-12分为中度脑损伤； 13-15分为轻度脑损伤。 2. 脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准 该量表是我国在参考爱丁堡 和斯堪的那

威亚评分量表的基础上，于 1995年全国第四届脑血管学术会议上制 定并推荐应用， 具有较好的信度和效度， 是目前我国用于脑卒中临床神经功能缺 损程度评定最广泛的量表之一。 其评分为 0-45分， 0-15分为轻度神经功能缺损； 16-30分为重度神经功能缺损； 31-45分为重度神经功能缺损。

3. 美国卫生研究院脑卒中评分表（NIH stroke scale, NIHSS NIHSS是国际上使

用频率最高的脑卒中评分表，有 11 项检测内容，得分低说明神经功能损害程度 轻，得分高说明程度重。 （二）运动功能评定

1. Brunnstrom运动功能评定方法 Brunnstrom将脑卒中偏瘫运 动功能恢复分为6期，根据肌张力和运动的变化来评定其运动模式和 功能，详见表5-2。

2. Fugl-Meyer评定法 Fugl-Meyer评定法积分总表见表5-3。

（三）平衡功能的测定 1•三级平衡检测法 三级平衡检测法在临床上经常使用，I级平衡是指在静态下 不借助外 力，患者可以保持坐位或站位平衡；II级平衡是指在支撑面不动（坐位 或站立位）身体某个或几个部位运动时可以保持平衡；III级平衡是指患者在外力 作用或外来干扰下仍可以保持坐位或站立位平衡。 2.Berg平衡评定量表（Berg balanee scale tes® Berg平衡评定量表是脑卒中康复 临床

与研究中最常用的量表，一共呢有 14项检测内容，包括（1）坐一站；（2） 无支撑站立；（3）足着地，无支撑坐位；（4）站一坐；（5）床一椅转移；（6） 无支撑闭眼站立；（7）双足并拢，无支撑站立；（8）上肢向前伸；（9）从地 面拾物；（10）转身向后看；（11）转体360 ° ； （12）用足交替踏台阶；（13） 双足前后位，无支撑站立；（14 ）单腿站立。每项评分0-4分，满分56分，得 分高表明平衡功能好，得分低表明平衡功能差。

（四） 日常生活活动能力的评定 日常生活活动能力（activity of daily living ，ADL ）能力的评定是脑卒中临床康复 常用的功能评定，期方法主要有 Barthel指数和功能独立性评定（funetional independence measure ， FIM ）。

（五） 生活质量（quality of life，QOL）评定 QOL评定分为主观取向、客观取向和疾病相关的QOL3种,常用的量表有生活满 意度量

表、WHO-QOL和sf-36等。 （六） 其他功能障碍的评定 其他功能障碍评定的量表还有感觉功能评定、认知功能评定、失语症评定、构音 障碍评定和心理评定等。 三、康复治疗 脑卒中突然发病后，根据脑组织受损的程度不同，临床上可有相应的中枢神经受损的表现。 脑卒中康复主要是针对患者的功能问题进行相应的处理， 只有早期康复介入、采取综合有效 的措施，并注意循序渐进和患者的主动参与，才能最大限度地减轻其中枢神经受损的功能， 为提高脑卒中患者的生活质量创造条件。 （一）康复目标与时机选择

1•康复目标 采用一切有效的措施预防脑卒中后可能发生的残疾和并发症 （如压疮、坠积性或吸入性肺炎、

泌尿系感染、深静脉血栓形成等 ），改善受损的功能（如感觉、运动、语言、认知和心理等 ）， 提高患者的日常生活活动能力和适应社会生活的能力 ，即提高脑卒中患者的生活质量。

2. 康复时机选择 为了避免过早的主动活动使得原发的神经病学疾患加重，影响受损功能的改善 ，通常主张在 生命体征稳定48h后，原发神经病学疾患无加重或有改善的情况下，开始进行康复治疗 （脑 出血患者脑水肿程度相对较重，一般主张发病后 1~2周，病情稳定后开始康复治疗，包括 预防废用综合征的治疗）。脑卒中康复是一个长期的过程，病程较长的脑卒中患者仍可从康 复中受益，但其效果较早期康复者差。对伴有严重的合并症或并发症， 如血压过高、严重的 精神障碍，重度感染，急性心肌梗死或心功能不全、 严重肝肾功能损害或糖尿病酮症酸中毒 等，应在治疗原发病的同时，积极治疗合并症或并发症，待患者病情稳定 48 h后方可逐步 进行康复治疗。