肠易激综合征诊断标准_从罗马Ⅰ到罗马Ⅲ标准
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肠易激综合征诊断标准——从罗马Ⅰ到罗马Ⅲ标准
写在课前的话
肠易激综合征是消化内科常见病，病因较复杂，临床诊断常采用罗马标准作为依据。通过本课的学习，我们将知晓肠易激综合征诊断标准的发展过程及进展。
一、概述
（一）定义：
肠易激综合征（ IBS ）是一种功能性肠病。临床主要表现为与腹痛或腹部不适相关的、以排便习惯及粪便性状改变为特征的症状群，但一般没有组织结构和生化方面的异常。
肠易激综合征属于功能性胃肠病范畴，病因到目前为止还不完全清楚，可能与遗传、胃肠道免疫异常、黏膜低级别炎症以及心理精神有关。
（二）流行病学
IBS是世界范围内的常见病、高发病。西方发达国家的人群患病率高达 10-20% 。根据我国北京 1996 年的调查,人群患病率分别为 7.26% （ Manning 标准）和 0.82%
（罗马标准）。消化内科门诊符合 IBS 的患者达 15.9% （罗马 III 标准）和 18.5% （罗马 II 标准）。 该病多见于女性病人。IBS 病史为慢性迁延性，部分病人需要反复就诊，并由此产生腹痛及精神障碍，严重影响患者的生活质量。
（三）症状学
1.肠道症状
2.非肠道消化道症状
3.全身症状
二、IBS诊断标准的相关概念
（一）早期诊断标准即Manning标准
1962年牛津大学Chardhary和Truelove首先对IBS病人进行研究回顾，第一次引入胃肠道功能性疾病的概念。1978年Heaton对门诊患者进行问卷调查，发现器质性肠道疾病15个常见的消化道症状里面有6个在IBS病人中常见。这6个症状就构成了Manning标准。
Manning标准包括：
• 腹痛发作伴排便次数增加
• 腹痛发作伴粪便变稀
• 排便后腹痛缓解
• 可见的腹部膨胀
• 主观排便不尽感（超过 25% 的时间）
• 黏液便（超过 25% 的时间）
Manning标准是最早关于症状学的诊断标准。对于IBS来说，该标准的主要目的是为了减少一些不必要的检查。
（二）Kruis标准
1984年德国学者Kruis提出Kruis标准。
Kruis标准包括：
• 症状 ( 患者报告，表格形式 ):
• 病史超过 2 年
• 腹痛、腹胀、或排便不规律
• 腹痛描述为 “ 烧灼样、刀割样、非常强烈、剧烈，压迫感、钝痛、不舒服或并不重 ”
• 腹泻和便秘交替
• 体征 ( 每项均由医生判定 ):
• 体格检查异常或病史特征不符合
• ESR> 20 mm/2h
• 血白细胞 >10 000 cells/μL
• 贫血 (Hgb 女性 < 12 g/dL ，男性 14
Kruis标准除了强调病人的症状以外，提出了病程的概念：即通过综合评分来判断是否是IBS。
（三）罗马标准I
1984年，第12届国际胃肠病会议进行IBS专题研讨会。1987年在罗马进一步加以讨论并且达成了共识。于1988年的十三届会议上公布了“罗马标准”，并在1994年发表了功能性胃肠病诊断、病理生理和治疗的全球共识，即罗马标准I。
罗马标准I包括：
• 至少 3 个月存在持续或反复症状：
• 腹部疼痛或不适 :
• 排便后缓解，和 / 或
• 伴排便次数改变，和 / 或
• 伴粪便性状改变
• 和
• 至少 1/4 的情况或天数内出现以下 2 个或 2 个以上的症状：
• 排便次数改变（定为排便次数 >3 次 / 天，或 <3 次 / 周）
• 粪便性状改变 ( 呈块状便、硬便或松散便、稀水便 )
• 排便行为改变（排便费力、急迫感，或排便不尽感）
• 排黏液便
• 腹胀，或感到腹胀
罗马标准I与以往的诊断标准区别在于不仅加入了病程的概念，还扩大了症状范围并且将便秘的症状也列入了IBS的范畴。
（四）罗马标准Ⅱ 1996 年罗马组织成为诊断工作组（ 2003 年更名为罗马基金会（委员会）） , 经过 4 年的工作制定了罗马标准Ⅱ , 即 “ 功能性胃肠病第 2 版：诊断、病理生理学和治疗 — 全球共识 ” ，在 1999 年的 “Gut” 增刊上发表。
罗马标准Ⅱ包括：
在过去的 12 个月内至少 12 周（毋需连续症状）存在腹胀或腹痛，并伴有下列 3 个排便习惯改变中的两项 :
• 排便后症状缓解
• 症状发作伴排便次数改变
• 症状发作伴粪便性状改变
罗马标准Ⅱ较之罗马标准Ⅰ，其诊断标准发生了变化：即三项主要症状中有两项符合就可以诊断；重新规定了病程；罗马标准Ⅱ进一步把IBS粪便的性状分为腹泻型和便秘型。
（五）罗马标准Ⅲ
2005 年蒙特利尔世界胃肠病学大会上讨论了罗马标准Ⅲ 。 2006 年美国胃肠病学年会（洛杉矶）报告诊断标准，发表 Gastroenterology 杂志的罗马Ⅲ专刊。
罗马Ⅲ的诊断标准包括：
• 反复发作的腹痛或不适，最近 3 个月内每个月至少有 3 天出现症状，合并以下 2
条或多条
• 排便后症状缓解
• 发作时伴有排便频率改变
• 发作时伴有大便性状 ( 外观 ) 改变
• 不适意味着感觉不舒服而非疼痛。在病理生理学研究和临床试验中，筛选可评估的患者，疼痛和 ( 或 ) 不适出现的频率至少为每周 2 天
• 诊断前症状出现至少 6 个月，近 3 个月满足以上标准
罗马Ⅲ标准提出了支持的症状的概念其包括：
• 排便次数改变：排便每周≤ 3 次或每天 > 3 次
• 粪便性状变化：呈块状便、硬便或松散便、稀水便 •
排便费力
• 排便急迫感或排便不尽感
• 排黏液便
• 腹胀
罗马标准Ⅲ较之罗马标准Ⅱ，其诊断标准发生了变化：
1. 对病程的要求
2.IBS 亚型的修订：罗马Ⅲ对 IBS 分型作了简化 , 仅根据粪便性状 (Bristol 粪便评分表 ) 进行分类：
腹泻型： >25% 的时间排稀糊便 , 而排块样或干硬粪便时间 <25%
便秘型： 25% 的时间排块样便或干硬便 , 而排稀糊便时间 <25%
混合型：指排稀糊便和块样便或干硬便时间均 >25%
不定型：粪便性状不符合上述三型任何一种
3. 症状评价标准：由于疼痛、不适等症状常常不能得到完全缓解，因此以疼痛、不适症状的 “ 改善 ” 代替了罗马Ⅱ诊断标准 . 中的症状 “ 缓解 ” 。
4. 更加强调精神心理因素在 FGIDs 包括 IBS 的发病、诊断和治疗中的作用。
三、不同诊断标准的回顾性研究
Sperber 等采用回顾性分析发现，同一人群符合罗马Ⅱ和罗马Ⅲ标准 IBS 患者的发病率分别为 2.9% 和 11.4% 。 Ersryd 等评估了罗马Ⅱ和罗马Ⅲ诊断中的 IBS 亚型，发现罗马Ⅱ与罗马Ⅲ IBS 亚型之间的符合率较差，仅为 46% ( kappa = 0.19) ，差异主要在混合型、腹泻与便秘交替型和未定型之间。
四、肠易激综合征的警戒症状
（一）中老年发病： >45 岁
（二）急性症状，症状进行性加重
（三）夜间症状 （四）体重下降
（五）便血
（六）贫血
（七）腹部包块、肠梗阻、腹水
（八) 发热
（九）结直肠癌家族史
五、肠易激综合征的诊断检查
（一）病史采集
1. 症状学（肠道症状、上胃肠症状、全身症状）：
发病时间、诱因、加重及缓解因素、与饮食的关系、与排便的关系、与月经周期的关系
2. 可能的精神心理应激 / 病程中有无重大生活事件、对生活质量的影响。
3. 详尽的用药史
4. 家庭支持 / 家族史、获益
（二）有针对性而且认真的体格检查
（三）合理而且安排良好的实验室及辅助检查（影像学、内镜等），正确评估已有化验检查：
1. 血常规检查：筛查贫血、炎症和感染
2. 除外代谢性疾病（ TSH ），腹泻患者排除脱水 / 电解质紊乱
3. 排除消化道出血：粪便潜血试验
4. 粪便检查病原微生物：寄生虫及虫卵、肠道致病菌、毒素
5. 根据病情有选择性的进行下列实验室检查：
1） 氢呼吸试验：筛查乳糖和或果糖不耐受或排除细菌过度生长
2） 甲状腺功能：甲亢或甲减 3） 血清钙：甲旁亢
4） ESR 或 CRP ：非特异性指标
5） 血清学或小肠活检：乳糜泻
6. 其他检查
1) 钡餐或小肠造影
2) 气钡双重灌肠
3) 超声波：胆道或胰腺
4）腹部 CT 检查
5）肛门直肠测压 / 结肠测压
6）全胃肠道传输时间测定 / 结肠传输时间测定
7）内镜及活检：胃镜、结肠镜、小肠镜
结肠测压
气囊扩张
中叩带前回（ aMCC ）皮质变薄 下丘脑灰质密度增加
（四）着手建立良好的医患关系
六、肠易激综合征的鉴别诊断
1. 器质性肠道疾病：炎症性肠病、肠道恶性肿瘤、缺血性结肠炎等
2. 其它功能性胃肠病
3. 胆道、胰腺疾病
4. 内分泌疾病：甲亢 / 甲减
5. 乳糖和 / 或果糖不耐受
6. 小肠细菌过度生长
7. 子宫内膜异位症
8. 其它：重金属中毒、药物依赖 / 滥用等
七、肠易激综合征诊断的注意事项 （一）应坚持排除诊断的原则。应根据患者的年龄、病程、症状严重程度、心理因素、报警症状及肿瘤家族史，决定是否选择对患者的检查。
（二）应注意症状重叠现象。IBS 患者可出现烧心、纤维肌痛、头痛、背痛及生殖泌尿系症状等症状。
（三）注意共病情况。 IBS 患者也可出现其它器质性疾病，而且缺乏特异性症状
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体征，应警惕 IBS 与器质性胃肠疾病共存：
1. 未能识别共患的器质性疾病，特别是不典型症状患者。
2. 未能识别患者的严重抑郁状态，和 / 或自杀倾向。
自罗马标准I至罗马Ⅲ标准的发展，反映出我们对于疾病认识的不断深入，新的标准将更能揭示疾病的本质，罗马标准已成为肠易激综合征临床研究的基础, 是临床药物试验的行业标准，坚持罗马标准能减少一些不必要的检查，但是临床诊断仍应以排除标准为基础、为原则。
