・９２・ ＴＯＤＡＹ ＮＵＲＳＥ，Ｏｃｔｏｂｅｒ，２０１２，Ｎｏ．１０
高龄患者行急诊ＰＣＩ的围手术期护理
杨晓梅龙丽
摘要 总结了２０例高龄患者行急诊ＰＣＩ术的围手术期护理经验，主要包括术前、术中、术后的全面、科学有针对性的护理，认为急诊
ＰＣＩ是一个抢救生命的有效手段，加强临床护理可提高疗效、预防并减少并发症的发生。
关键词：高龄；急诊ＰＣＩ；并发症；护理
中图分类号：Ｒ４７３ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００６—６４１１（２０１２）１０—００９２—０３
随着我国进入老龄化社会，高龄患者在因急性心肌梗塞需
行急诊ＰＣＩ术人群中的比例逐渐增加。在再灌注时间窗内应积 极寻求再灌注治疗，尤其是直接ＰＣＩ…。高龄患者ＰＣＩ并发症
的风险增加，常常在急性心肌梗塞的同时合并慢性心衰、多支冠
脉疾患；同时还并存肾衰竭、消化系统疾病、肺部感染、肿瘤等，
因此急诊ＰＣＩ手术风险较高。如何提高高龄患者在急诊ＰＣＩ手
术中的成功率及降低术后并发症给医务工作者提供了一个新的 挑战。本科２００９年９月～２０１１年３月共收治因急性心肌梗塞
而行急诊ＰＣＩ术的高龄患者２Ｏ例，经过精心治疗与护理，效果 满意。规将护理体会报告如下。
１临床资料
１．１一般资料
２００９年９月一２０１１年３月，本院心内科共收治急性心肌梗
塞的高龄患者２０例。男性１５例，女性５例。年龄７６～８５岁，
平均（８０．５±４．５）岁。其中合并高血压患者８例，合并糖尿病患 者５例，两者皆有患者３例。发病到开通冠脉病变血管的时间
小于６ ｈ，平均（３．５±１．６）ｈ，穿刺途径经桡动脉者１５例，经股
动脉者５例。其中病变血管为前降支的１０例，右冠７例，回旋
支２例，第一对角支１例。术中置入支架最少１枚，最多３枚，
平均（１．３±０．８）枚。
１．２方法 所有患者入院后即行１８导联ＥＣＧ检查，确诊心肌梗塞后
工作单位：４１５０００ 常德 湖南省常德市第一中医院心内科
2015 ACC/AHA/SCAI STEMI 患者急诊 PCI 指南更新
近日，ACC/AHA/SCAI 对 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI） 患者的急诊 PCI 指南作出了更新，此次指南的更新内容主要是对多支血管病变时行经皮冠脉造影（PCI）以及 STEMI 患者 行急诊 PCI 时附加血栓抽吸术的相关建议。
多支血管病变：仅处理主要病变血管还是一并收拾？
2013 年意见 2015 年重点更新意见
等级 III：有害
对于血流动力学稳定的 STEMI 患者，急诊 PCI 时不应在非梗死动脉上行 PCI
处理。 等级 IIb
对于 STEMI 和多支血管病变患者，急诊 PCI 时或在择期分期 PCI 时都可考虑对非梗死动脉行 PCI 处理。
近 50% 的 STEMI 患者有多支血管疾病。STEMI 和多支血管疾病患者出现以下情况时考虑 PCI：
1. 急诊 PCI 时仅处理犯罪血管，对自发缺血或在非有创性检查中有中 - 高危发现的患者，才对非犯罪动脉一并 PCI 处理。
2. 急诊 PCI 时对多支血管行 PCI 处理。
3. 急诊 PCI 时仅处理犯罪血管，之后择期行 PCI 处理非犯罪血管。
至今，大量的观察性研究、随机对照试验和 meta 分析结果也未能理清楚仅作犯罪血管
PCI 和多支血管 PCI 之间孰优孰劣，大致因为入组标准、研究方案、多支血管 PCI 的手术时间、统计学上的异质性和临床终点不同。
此前的临床实践指南不推荐对血流动力学稳定的 STEMI 患者在急诊 PCI 中同时处理狭窄的非犯罪动脉。这主要是出于安全方面的考虑，包括手术并发症、手术时间延长、风险增加、造影剂性肾病和支架内血栓形成的风险增加等原因。另外，有研究显示，多支血管急诊
PCI 的预后较差。2013 年 -2015 年间有 4 个随机对照研究（PRAMI 试验、CvLPRIT
试验、DANAMI 3 PRIMULTI 试验和 PRAGUE-13 试验）显示急诊 PCI 或择期分期手术时，对部分 STEMI 患者考虑行多支血管 PCI 可能是有利的，而且比较安全。
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・综述・虫懑缓竖苤盍垄Ｑ螋望垒昱墓烈滥筻！翅ｆ。遂箍！堑塑２曼楚！塑！垦ｉ璺型璺照鲤鱼！里逊：纯逊：！垒堕：∑亟怨塑垒釜ｆ墅趟盥垒！堑２
冠心病高危患者抗血小板治疗研究进展
贾新来综述，傅向华审校
摘要随着冠状动脉介入治疗的普及，有效的抗血小板治疗的重要性越来越受到重视。本文综述冠心瘸高危患者介入
治疗后抗斑小板治疗蛉应用现状、存在闻题及处理策略，分绍近年来抗血，ｌ、板药物的研发博况及应用羲豢。关键词冠获动脉介入治疗；盎筲成形术；抗盘，ｊ、板药物
随着冠状动脉介入治疗（ＰＣＩ）的蒋及，患者邋应症的拓蔗，
密皴的抗盘小叛治疗的燕要性越来越受到重橇。针对高危怎
者尤其是急诊ＰＣＩ患者的抗血小板治疗措施是圈前研究的热
点领域，薪的药物也在不断涌现。本文综述冠心瘸高危患者ＰＣＩ本磊撬巍小叛治疗遴装。
１现实世界中抗血小板瀚疗的应用情况
目前，仪对接受ＰＣＩ的患者在阿列匹林的基础上加用第二
静撬盘小叛药物治疗，其审蘸瞍接雷免８３。３％，ＧＰＩＩｂ／ＲＩａ｛｝霉
制剂为４６．６％。对冠心病的一级预防只有７８．６％的患者使厢
了抗血小板治疗，而使用两种抗血小板治疗的几率则更低，在
嚣欧占１ｌ％，＝ｌ￡美哭占１４．３％。２００４年进行的ＥＨＳ－ＡＣＳ２疆
究旨在比较ＥＨＳ－ＡＣＳｌ之后抗血小板治疗的普及情况，结果发现，对急性心肌梗死ＰＣＩ后患者抗皿小板治疗的使用明显增
加¨’，龙其是氮哦格雷的使用从ＡＣＳＩ的２７．６％域热到ＡＣＳ２
的６７．４％，这种改变使往院死亡率和３０天死亡率分剐降低了４２％和３４％。
２抗血小板汝疗存在的问题
虽然抗斑夺板治疗巍降低急性翱骚急性芰絮内盘辁方溉的效果已得到肯定。但下述问题仍米得到澄清：
盖ｌ抗血小板药物的选用及最佳时机
鑫蓠弧秀，在ＰＣＩ之蘩捷震秀联抗鑫枣板治疗更有效。燕
然Ｂｈａｔｔ等的罄萃分析认为氯吡格雷联合阿司匹林的效果至少
翔噻氯吡啶加阿司匹林相阿，但最近发表的ＣＡＤＩＬＬＡＣ研究发
蠛，在急诊ＰＣＩ懿患者孛，蘸瞍辏雷联会阿司匾拣豹筠天霉发
PCI基本流程及规范
PCI是冠心病治疗的重要手段。在完成了CAG以及其他对冠脉解剖或功能的侵入性检查后，将获得的冠脉解剖或功能的侵入性检查后，将获得的冠脉病变特征结合患者的临床症状、客观证据以及合并的疾病等情况决定介入治疗的策略。同时还要考虑手术相关的风险，包括手术并发症以及合并用药所带来的风险（如对比剂肾病、双重抗血小板治疗导致的出血风险等），综合评价风险/获益比。最后选择合理的技术手段，完成介入治疗。在此过程中，应将循证医学证据、相关指南与术者经验、患者的意愿进行有机的结合，以期获得最佳的治疗效果。PCI的规范更多体现在严格掌握指征、仔细评价手术相关风险并合理应用围手术期药物治疗方面。
一、 PCI基本流程
（一）PCI适应症
对于稳定型心绞痛，PCI的价值主要在于缓解症状。尽管Courage研究的结果提示：起始介入治疗和起始优化药物治疗策略对于患者远期预后的影响无统计学差异，但是对于已经接受强化药物治疗而仍有心绞痛症状的患者，进行介入治疗仍然是缓解症状、改善生活质量的合理选择。而对于缺血范围较大的患者，有证据表明与药物治疗相比，PCI可以降低心血管事件的发生率。因此对于这一部分患者，问题的关键主要是两点：第一，对于改善生活症状这一适应症，优化药物治疗是前提；第二，对于降低心血管事件这一适应症，准确合理的危险分层是关键。优化的药物治疗应该包括足量的硝酸酯和beta受体阻滞剂，如患者的心绞痛症状仍达到CCS3级以及以上，则需进行PCI。
有较大范围心肌放血的客观证据 I A
自体冠状动脉的原发病变常规置入支架 I A
静脉旁路血管的原发病变常规置人支架 I A
慢性完全闭塞病变 IIa C
外科手术高风险患者 IIa B
多支血管病变无糖尿病，病变适合PCI IIa B
