咽与食管异物
一、定义
咽和食管异物是耳鼻喉科常见的急症。可发生于任何年龄，以鱼刺、肉骨、果核最多见。
二、病因与发病机制
1．咽部异物病因
（1）咽喉部和邻近器官的病变
① 慢性炎症：咽炎、喉炎、扁桃体炎、鼻咽炎、食管炎、鼻窦炎等。
② 增生肥大性病变：腭扁桃体、舌扁桃体、咽扁桃体、舌根异位甲状腺等。
③ 解剖异常：悬雍垂过长、茎突过长症、颈椎骨质增生等。
④ 消化系统疾病：食管炎、食管憩室、胃或十二指肠溃疡、胃炎、骨下垂、慢性阑尾炎、食管及胃肿瘤、肠寄生虫等。
⑤ 囊肿：舌根囊肿、会厌囊肿、咽喉部囊肿等。
⑥ 肿瘤：各种良性或恶性肿瘤。
（2）全身性疾病
① 缺铁性贫血。 ② 内分泌疾病：甲状腺、性腺功能异常、绝经期综合征、糖尿病等。
③ 心血管疾病：高血压性心脏病、左心室肥大等。
（3）功能性
① 癔病及其他精神障碍。
② 神经官能症、恐癌症。
③ 过度紧张、忧虑、恐惧等精神刺激。
2．咽部异物感机制 咽部异物感的机制相当复杂，目前尚未完全清楚。多数学者认为与局部病变、全身疾病和精神因素有关。
三、临床表现
① 咽异物常引起咽异物感，吞咽困难，局部持续刺痛，部位固定。吞咽时症状更明显。
② 食管异物有不同程度异物梗阻感，吞咽困难，患者常张口流涎，不敢吞咽，也可表现为反复呕吐。
四、治疗
原则上一旦确诊应尽早将异物取出，有利于减轻患者痛苦，防止并发症的发生与发展。且早期黏膜肿胀轻，有利于异物的显露与取出。咽部异物一般在口咽视诊或在间接喉镜下用镊子或钳子取出。食管异物可在直接喉镜或食管镜下取出。 五、观察要点
① 对于食管黏膜损伤较重或炎症反应严重者，需密切观察病情变化，禁食24～48小时，视具体病情，考虑逐渐进流质或半流质饮食。
② 对于食管穿孔者，给予置入鼻饲管，维持生理需要的热量和营养，同时密切注意是否发生并发症。若证实有圆钝异物进入胃内，可嘱患者进食韭菜等富含纤维的饮食，以利于异物排出。需观察大便情况，直至找到异物为止。
食管内异物（食管异物）
【病因】
(一)发病原因
1.病因 食管异物的病因很简单，98%是由误咽形成的，但其发生与病人的年龄、性别、饮食习惯、进食方式、食管有无病变、精神及神志状态等诸多因素有关。
(1)个体因素：
①儿童食管异物的常见原因：A.儿童天性顽皮好动，喜欢把硬币、证章或其他小物品放入口中，偶有不慎即可被吞入食管;B.吞咽功能不健全，食用带有骨、刺或核类的食物，不慎咽下;C.进食哭闹或嬉戏，易将口内食物囫囵咽下或将异物误咽;D.磨牙不全，食物未经很好咀嚼即咽下，造成食管异物。
②成年人食管异物的常见原因：A.饮食过急或进食时精神不集中，使鱼刺、鸡骨、肉骨被误咽入食管;B.义齿过松，食物黏性过大或口腔黏膜感觉减退，使义齿脱落，随食物进入食管;C.睡眠时觉醒程度低下，义齿脱落，误咽入食管;D.掺杂于食物中的细小核、骨刺被误咽入食管;E.食管本身存在管腔狭窄、痉挛等疾病;F.吞咽功能失调，咽部感觉减退而造成误咽;G.不良劳动习惯，如木工、鞋匠或装修工将钉、螺丝等含在口中，不慎吞入;H.麻醉未清醒，昏迷或精神病患者，在神志不清时可有误咽;I.自杀未遂者。
(2)饮食习惯因素：①沿海地区习惯于将鱼、虾、蔬菜混煮混食，易造成细小鱼刺、鱼骨误吞。②北方粽子内包有带核的大枣或带骨的肉团，易造成误咽。③北方过节时习俗在饺子内置金属硬币，易造成误咽。
(3)神志因素：在入睡、醉酒、昏迷、麻醉状态时易发生误吞误咽。
(4)医源性因素：全麻时义齿脱落，镶牙时牙模脱落，插管时套管脱落等。
(5)疾病因素：①食管自身病变食管肿瘤、食管瘢痕狭窄等，造成食物或较小食物存留。②纵隔病变纵隔肿瘤或脓肿形成占位病变，压迫食管，造成食管狭窄，易存留食物或细小异物。③神经性病变咽反射消失或吞咽反射减退，易造成误吞误咽。
2.异物的种类 各种食物、果核、硬币以及玩具等，凡能进入口内的物质均有可能成为异物。通常将食管异物分为动物型、植物型、金属型和化学型四大类。多数人的报道以动物型异物居多，Nandi等报道动物性异物为84%。由于不同国家、不同地区的饮食种类各不相同，文化生活习惯差异较大，食管异物的种类与比例也各不相同。在我国北方则以枣核和骨类常见，南方沿江沿海地区则以鱼骨、虾、贝壳等为主。国外的报道则以骨类、针、钱币和义齿最为常见。
食管异物
1.单纯的食管异物（esophageal foreign body），经食管镜取出后可很快恢复健康；一旦异物导致食管穿孔后可以引起严重的并发症，甚至危及生命。
2.有食管异物者，出现颈部皮下气肿或纵隔气肿即示食管已穿孔。
3.并发症处理 如出现高热、颈部肿胀、疼痛、压痛、皮下气肿和胸痛时要考虑食管穿孔后引起了食管周围炎、食管周围脓肿或纵隔感染，出现颈部脓肿需做颈侧切开引流，并放置引流管，每天用抗生素液冲洗。
4.CT检查能有效显示食管周围脓肿及纵隔感染，并确定手术引流范围及追踪疗效，故在临床诊治上具有重要的意义。
5.有食管异物者，先做食管碘甘油造影或颈胸部CT检查以进行定位诊断并明确有无穿孔，但若怀疑穿孔一般不用吞钡检查。
6.食管嵌顿型异物的处理应尽量控制在24小时内，因持续组织水肿容易形成食管溃疡，将导致穿孔、出血、纵隔脓肿等风险增加。
7.如患者出现呼吸困难，必要时行气管切开。
食管异物患者的诊断流程
病历摘要
女性，46岁。因误吞鸡骨后吞咽痛1小时来诊。患者1小时前误吞鸡骨后出现吞咽时胸骨后疼痛，无肩背部放射痛，无呕吐、咯血、呼吸困难。查体：T 36.5℃，P 78次/分，R 20次/分，BP 120/75mmHg，SpO2 97%。神志清，心、肺、腹部检查未发现异常。
【问题1】患者目前有无生命危险？最可能的诊断是什么？
思路1：患者为中年女性，目前生命体征平稳，无血氧下降、呼吸急促，可暂不予以吸氧、建静脉通路等基本处理。应警惕食管异物致使食管破裂的危险，密切观察病情变化，如有需要及时入抢救室。
思路2：结合病史及查体，考虑食管异物的可能性最大，需借助辅助检查才能确定异物位置，选择治疗手段。
【问题2】选择何种检查明确诊断？
知识点
食管异物
食管异物绝大多数发生在食管入口处或食管狭窄处。临床表现主要是咽下困难。异物停留于食管由于机械性阻塞而影响吞咽，轻者如圆钝异物或可稍进流食或半流食饮食，重者则滴水难咽，常张口流涎，同时感胸部有物阻塞。
食管异物诊疗规范
概述
食管异物是常见急症之一，进食匆忙或注意力不集中，食物未经仔细咀嚼而咽下等均可引起食管异物，异物最常见于食管入口处，其次为食管中段，发生于下段者较少见。一般以成年人多见，异物种类以鱼刺、肉骨，鸡鸭骨等动物异物为常见,可有吞咽困难、吞咽疼痛与呼吸道症状等临床表现，尚可引起食管穿孔、颈部皮下气肿或纵隔气肿、食管周围炎、纵隔炎、大血管溃破与气管食管屡等并发症。本病确诊后，应及时经食管镜取出异物。本章重点将介绍食管异物病因、病理、临床表现、并发症、诊断、治疗及预防。
【病因】食管异物(foreignbodiesintheesophagus)是食管常见多发病，其发生与年龄、性别、饮食习俗、精神状况及食管疾病等因素有关，常见病因有：
1 .进食匆忙或注意力不集中，食物未经仔细咀嚼而咽下而发生食管异物。
2 .老年人牙齿脱落，咀嚼功能较差，口内感觉欠灵敏，食管口较松驰等，易误吞异物。
3 .小儿磨牙发育不全，食物未经充分咀嚼或有口含小玩物的不良习惯，是小儿发生食管异物常见原因。
4 .成人因嬉闹或有自杀企图而吞咽较大物品，而发生食管异物。
5 .食管本身的疾病如食管狭窄或食管肿瘤时引起管腔变细，也是食管异物发生原因。
食管异物常见嵌于食管入口处，其次为食管中段第二狭窄处，发生于下段者较为少见。异物种类以鱼刺、肉骨，枣核、假牙等为最多见。
【病理】异物嵌于食管某一部位后，食管局部粘膜产生炎症反应，其程度轻重依据异物有无刺激性、边缘是否锐利以及异物存留时间长短等而不同。光滑无刺激异物如硬石等，可在食管内存留数月或数年之久，食管仅有局部轻度肿胀及炎症；骨类、枣核等异物潴留，食管局部粘膜迅速出现炎症肿胀，发生溃疡或穿孔，进而形成食管周围炎、纵隔炎或脓肿等；长期存留在食管内异物可产生食管狭窄，其上段可有扩大或有憩室形成；极少数病例逐渐破溃进入气管而形成气管食管瘦，进入胸腔则可并发气胸或脓胸，如破溃至主动脉弓或其他大血管则可引起大出血而死亡。 【临床表现】
