居民知晓率调查表

知晓率调查表
郑州市社区卫生服务机构知晓率调查表
社区服务机构名称：调查人：时间：
1、您知道附近的社区卫生服务机构和片医吗？
知道□不知道□
2、您到社区卫生服务机构看过病吗？
去过□没去过□
3、您对社区卫生服务机构的环境感到满意吗？
满意□基本满意□不满意□
4、您对医护人员的服务态度感到满意吗？
满意□基本满意□不满意□
5、您建立健康档案了吗？
建了□没建□没听说过□
6、您在社区卫生服务机构参加过健康教育讲座吗？
参加过□没参加过□没听说过□
7、您平时觉得不舒服时一般到哪看病？
省级医院□市级医院□区级医院□乡镇医院□
社区卫生服务中心（站）□企业医院□个体诊所□
自己买药□其他□
8、您是否看到社区卫生服务机构的发放的健康宣传材料？是□否□
9、您是否看到过社区卫生服务机构的发放的片医联系卡？是□否□
10、您是否看到过社区醒目位置张贴的片医公示牌？
是□否□
居民详细住址：居民姓名：。

社区党组织和居民委员会成员知晓率问卷调查方案篇一：慢病防治知识知晓率问卷调查表各位居民：您好！欢迎您参与我们的调查！为配合我市慢病防治工作的开展，我中心组织开展了本次调查活动。

本问卷采用匿名方式，请您根据实际情况如实回答，谢谢！街道社区卫生服务中心问卷编号：□□□□性别：男女年龄：岁以下均为单选题，请在您认为正确的选项上打“∨”1. 高盐饮食会对健康造成影响吗？A易引起高血压、糖尿病、心脏病等 B不会造成影响 C 不知道2. 吸烟与癌症的患病率有关吗？A 没有关系B 不知道C 吸烟可增加肺癌、胰腺癌、膀胱癌、血癌等患病率3. 吸烟或被动吸烟会对健康带来哪些损害？A 会引起肺部、心血管、肠胃道的疾病和多种肿瘤B 会加重糖尿病C 容易引起老年性痴呆等常见症D 以上都可能4. 以下哪项不是预防糖尿病的措施？A 积极参加体育锻炼和体力劳动B 肥胖和有家族史的人要定期检查血糖C 肥胖者要节制饮食，减肥、控制体重D 多食含糖食物5. 下列哪项措施不能有效的预防冠心病？A 控制血压、血脂B 多吃动物脂肪和高胆固醇食物C 戒烟限酒D 适量的运动6. 预防高血压的主要措施有？A 生活有规律，坚持体育锻炼，保证充足睡眠B、不吸烟、少饮酒，控制饮食C 饮食宜低盐、低脂、清淡、多吃新鲜蔬菜瓜果D 以上都是7.如果患了胃溃疡，身体会有哪些不适？A 饥饿不适B 饱胀嗳气、泛酸C 餐后定时的中上腹疼痛D 黑便呕血 F以上都有8.肝硬化病人不适合吃哪类食物？A 含低蛋白食物B 高糖食物C 高维生素食物D低脂食物9.一个肠癌患者，会有哪些常见的表现？A 大便次数增加，带血和粘液B 腹痛、便秘或腹泻C 乏力、贫血D 以上都是10．预防慢性病有哪些有效措施？A 均衡的营养膳食B 戒烟限酒C 坚持运动，控制体重D 平衡心态E 以上都是调查地点：调查时间：调查人员：篇二：社区卫生服务中心知晓率调查问卷社区卫生服务中心居民知晓率调查问卷尊敬的社区居民：您好！我们正在进行社区居民对社区卫生服务中心知晓率问卷调查，我们将向您了解有关社区卫生服务中心相关情况，希望得到您的大力支持。

城乡居民中医药常识知晓率调查表
下述问题涉及中医药常识方面，每道题后面有三个选项（是、否、不知道），请回答：
1、中医药能治百病，是吗？
①是②否③不知道
2、中西药是否可以同服？
①是②否③不知道
3、中医药只治虚证、慢性病吗？
①是②否③不知道
4、中药分为有毒和无毒吗？
①是②否③不知道
5、中药不小心煮干了，可以加水再煮吗？
①是②否③不知道
6、最常见的中药剂型是汤剂，或叫煎剂吗？
①是②否③不知道
7、中药煎剂可用金属器具吗？
①是②否③不知道
8、所有的中药煮过后都可以翻煎再服吗？
①是②否③不知道
9、服用西药有毒副作用，服用中药没有副作用，是吗？
①是②否③不知道
10、所有的中药都有标准化剂量，是吗？
①是②否③不知道
11、您知道本镇（乡）医院能开展些什么中医诊疗项目吗？
①针灸②拔罐③艾灸○4牵引○5中频○6中药熏洗○7推拿○8小针刀○9其他
调查日期：调查员签名：。

国家基本公共卫生服务项目和家庭医生服务居民知晓率满意度调查问卷先生/女生：您好！我是XX市卫生健康局（市卫生局）调查人员，XX市目前正在开展基本公共卫生服务和家庭医生签约服务调查，希望能了解您对国家基本公共卫生服务项目和家庭医生签约服务的了解情况，为今后改进服务提出建议。

社区卫生服务中心/乡镇卫生院为您建立了您的专属健康档案，您是我们随机抽选到的访问对象，您的回答将成为我们的重要依据，我们将对您提供的信息严格保密。

希望能得到您的支持和帮助。

衷心感谢您的支持与合作!如果您对本次访谈有疑问，可以拨打电话XXXX-XXXXXXXX市卫生健康局（XX市卫生局）进行确认。

一、甄别内容二、基本公卫知晓率调查3.5以下关于抗生素（消炎药）使用的说法，正确的是（多选题）：①抗生素必须凭医生的处方购买②一般针对细菌感染的抗生素对病毒引起的感冒无效③必须在医师指导下，按时、按量、按疗程使用抗生素④不知道正确答案为：①抗生素必须凭医生的处方购买②一般针对细菌感染的抗生素对病毒引起的感冒无效③必须在医师指导下，按时、按量、按疗程使用抗生素三、综合满意度调查6.6对于本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院提供这些服务的技术水平，你感到满意吗？⑤非常满意④比较满意③感觉一般（没感觉）②比较不满意①非常不满意6.7对于本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院提供这些服务时的态度，你感到满意吗？⑤非常满意④比较满意③感觉一般（没感觉）②比较不满意①非常不满意6.8您觉得，本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院/社区卫生服务站提供的这些服务，对于改善您（或您小孩）的健康有用吗？⑤非常有用④比较有用③感觉一般（没感觉）②比较没有用①非常没有用6.9您愿意由本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院/社区卫生服务站继续为您提供这些服务吗？⑤非常愿意④比较愿意③感觉一般（没感觉）②比较不愿意①非常不愿意四、家庭医生签约服务调查只调查重点人群：老年人、高血压和糖尿病慢病患者，一般人群2019年不作调查五、个人背景信息附件3抽取电话号码记录表（每区抄写电话号码：签订家庭医生协议，并在2019年内接受过服务的接受过服务的50名老年人，50名高血压患者,50名糖尿病患者，30名一般人群。