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居民情况调查表

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雨亭街道
现住址：
关 系 1户 主 姓名 性 别
社区第
数
文化 程度
网格居民情况调查表（表一
组第 趟第 户）
联系电话 特 长 户籍地址 单位或职业
）
户编号：
成员信息
楼
层(单元）
民族
室（平房：
婚姻 户口 状况 性质
身份证号码
居 民 2 基 本 情 3 况 4 5
房屋 情况 成员信息:
自有 借住 租住
房主 姓名
11.失业人员 入党 时间
14.民主党派
在职 下岗 退休
残疾证号 残疾类别及等级
独生子女 证号
领证日期
退伍转业时间 退伍证号
受过何 种奖励
备注
登记人：
登记时间：房主 电话年租金房屋结构
面 积
1.党员* 2.残疾人* 3.养殖户* 4.独生子女* 5.三年内退伍人员* 6.流动人口* 7.低保户 12.宗教信仰（A.佛教 B.基督教 C.天主教 D.其他宗教） 13.五七工
8.低收入 9.三无人员 10.参加城镇养老保险人员（交社保） 15.烈属、优抚对象 养殖 规模 流入 流出地 及时间 16.侨属、台属 17.外籍人员

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富宁县城乡居民家庭经济状况入户调查表临时困难救助

富宁县城乡居民家庭经济状况入户调查表临时困难救助

富宁县城乡居民家庭经济状况入户调查表
（临时救助）
备注：1、家庭经济状况内容包括：家庭成员就业状况及经济收入、住房情况，家庭财产情况（含摩托、空调、车辆、船舶和债权等其它家庭财产）；月家庭生活开支合计及来源、家庭困难原因和程度、参加医疗保险情况及医保卡号等。

2、意见栏填：根据调查情况，初步核定该户家庭月人均收入和财产情况3、本调查表坚持“谁调查、谁签字、谁负责”的原则，调查人须对调查内容作详细记录，并对调查内容真实性负责。

居民满意度调查表

居民满意度调查表

您对提供基本公共卫生服务的医务人员服务态度的评分为：（2分）
您对提供基本公共卫生服务的医疗卫生机构的服务环境和服务设施的评分为：（2分）
1.孕产妇
2.儿童家长
3.老年人或慢性病患者
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
总分： 调查人： 调查时间： 年 月
通过入户、电话等形式，随机访谈接受过服务的常住居民10人，原则上应包括老年人、慢性病患者、孕产妇、儿童家长。
居民满意度调查表（总分100分）
问卷序号
受访者基本资料
居民满意度（各项均为2分，每位受访者占10分，共100分）
总分
受访者类别
备注
姓名
联系方式
您对您（或家人）获得基本公共卫生服务的方便程度的评分为：（2分）
您觉得您（或家人）获得的基本公共卫生服务对健康的有用程度的评分为：（2分）
您对提供基本公共卫生服务的医务人员技术水平的评分为：（2分）
社区居民健康状况调查表

社区居民健康状况调查表

□是，自 ________年 您是否经常 观看或参见 □是，自 ________年 您曾经是否Байду номын сангаас有有饮酒的 您在近期是 否受到情绪 □是，受影 响程度如 您的家族史 否有慢性疾 □其他 __________
家族病史：
社区居民健康状况调查表
填表时间： 籍贯
年
月
日
民族
出生年月 家庭住址
婚姻状况 联系电话
地点：
姓名
性别
学历
身高
之前您是否 已参加常规 您目前的身 体健康状 您在目前的 工作过程中 您是否有饮 食禁忌症？ 您现在是否 患有非传染 心脏病 □ 是 □否 肿瘤 □ 是 □否 您的家族史 否患有传染 □ 有,_______ 您现在是否 服用日常保
□是，自 ________年 您现在是否 在未经医生
体重
血压
编号：
填表人： ____________
居民满意度调查表格

居民满意度调查表格

居民满意度调查1. 您对目前社区的总体满意度如何？（非常满意/比较满意/一般/不太满意/非常不满意）2. 您对社区的治安状况满意度如何？（非常满意/比较满意/一般/不太满意/非常不满意）3. 您对社区的环境卫生满意度如何？（非常满意/比较满意/一般/不太满意/非常不满意）4. 您对社区的公共服务设施满意度如何？（非常满意/比较满意/一般/不太满意/非常不满意）5. 您对社区的文化活动满意度如何？（非常满意/比较满意/一般/不太满意/非常不满意）6. 您对社区的物业管理满意度如何？（非常满意/比较满意/一般/不太满意/非常不满意）7. 您对社区的居委会工作满意度如何？（非常满意/比较满意/一般/不太满意/非常不满意）9. 您对社区的绿化和景观满意度如何？（非常满意/比较满意/一般/不太满意/非常不满意）10. 您对社区的公共设施维护满意度如何？（非常满意/比较满意/一般/不太满意/非常不满意）11. 您对社区的物业管理服务态度满意度如何？（非常满意/比较满意/一般/不太满意/非常不满意）12. 您对社区的垃圾处理和清洁满意度如何？（非常满意/比较满意/一般/不太满意/非常不满意）13. 您对社区的公共区域照明满意度如何？（非常满意/比较满意/一般/不太满意/非常不满意）14. 您对社区的健身和娱乐设施满意度如何？（非常满意/比较满意/一般/不太满意/非常不满意）15. 您对社区的儿童和青少年活动设施满意度如何？（非常满意/比较满意/一般/不太满意/非常不满意）17. 您对社区的居民互助和邻里关系满意度如何？（非常满意/比较满意/一般/不太满意/非常不满意）18. 您对社区的宠物管理和宠物设施满意度如何？（非常满意/比较满意/一般/不太满意/非常不满意）19. 您对社区的商业设施和服务满意度如何？（非常满意/比较满意/一般/不太满意/非常不满意）20. 您对社区的交通和公共交通站点满意度如何？（非常满意/比较满意/一般/不太满意/非常不满意）21. 您对社区的应急服务和安全响应满意度如何？（非常满意/比较满意/一般/不太满意/非常不满意）22. 您对社区的儿童和青少年教育设施满意度如何？（非常满意/比较满意/一般/不太满意/非常不满意）23. 您是否有任何其他意见或建议？24. 您对社区的未来发展有何期望和建议？请注意，这些问题旨在了解居民对社区各方面的看法和意见，以便更好地改进和规划社区服务和发展。