病案管理与疾病分类

病案管理体系病案是医疗机构对患者疾病诊断、治疗、护理等医疗活动过程的记录，是医疗信息的重要载体。

一个科学、完善的病案管理体系对于医疗机构的医疗质量控制、医疗安全保障、医疗科研教学、医疗费用管理以及法律纠纷处理等方面都具有极其重要的意义。

一、病案管理体系的构成1、病案的形成与收集医务人员在医疗活动中如实记录患者的病情、诊断、治疗措施、护理情况等信息，形成原始病案资料。

各科室设立专人负责本科室病案的初步收集和整理，确保病案资料的完整性和准确性。

2、病案的整理与装订病案管理人员按照一定的规范和标准，对收集到的病案进行分类、编号、排序等整理工作。

将整理好的病案进行装订，确保病案的整洁和牢固，便于保存和查阅。

3、病案的存储与保管设立专门的病案存储库房，库房应具备防火、防潮、防虫、防盗等设施，保证病案的安全存储。

根据病案的使用频率和保存期限，采用不同的存储方式，如密集架存储、档案盒存储等。

4、病案的检索与利用建立完善的病案检索系统，方便医务人员和相关部门快速准确地查找所需病案。

严格规定病案的借阅和使用流程，确保病案的合理利用和信息安全。

5、病案的质量控制制定病案质量评估标准，对病案的内容、格式、书写规范等进行质量检查。

对存在质量问题的病案及时反馈给相关医务人员进行整改，提高病案质量。

二、病案管理体系的重要性1、医疗质量控制通过对病案的分析，可以了解医疗过程中的诊疗规范执行情况、医疗技术应用效果等，发现存在的问题并及时改进，从而提高医疗质量。

病案中的医疗数据为医疗机构开展质量评估、绩效考核等提供了重要依据。

2、医疗安全保障完整、准确的病案记录可以为医疗纠纷的处理提供有力证据，保障医疗机构和医务人员的合法权益。

有助于及时发现医疗安全隐患，采取相应的防范措施，降低医疗事故的发生风险。

3、医疗科研教学丰富的病案资源为医学研究提供了大量的临床数据和案例，有助于推动医学科学的发展。

是医务人员进行业务学习和培训的重要教材，能够提高医务人员的临床诊疗水平。

病例分型质量管理及分型标准1.分型概念病例分型概念起源于美国DRGs（疾病诊断相关分类），霍普金斯大学在此基础上进一步研究出计算机病情指数（CSI），弥补了DRGS 未考虑病情严重程度的不足，建立了按诊断分类、按病情分级的病例组合分类模式。

病例分型的总体思路应是：以顾客入院时诊断为标准分类、病情的轻重程度为标准分级进行综合分型。

深圳市卫生和人口计划生育委员会对病例分型标准具体规定为：A型：病种单纯，诊断明确，病情较稳定，不需紧急处理的一般住院顾客。

B型：病种单纯，病情较急而需紧急处理，但生命体征尚稳定，不属疑难危重病例。

C型：病情复杂，诊断不明或治疗难度大，有较严重并发症发生，预后较差的疑难病例。

D型：病情危重复杂，生命体征不稳定或有重要脏器功能衰竭，需做紧急处理的疑难危重病例。

2.分类方法为了简化临床病例分型的复杂程度，可先采用疾病分类方法初步进行AB型和CD型分类。

根据卫生部2002年颁布《住院病历首页》规范，可采用首页分类法。

从首页中提取10项指标作为初步分型标准：⑴年龄：新生儿、>70岁（伴有基础疾病）均为CD型病例；⑵入院诊断：心脑血管器质性疾病、恶性肿瘤、中毒、脏器功能衰竭、复合创伤、急性重症传染病、合并并发症、诊断不明等均为CD型病例；⑶入院时情况：入院时情况为危、急的均为CD型病例；⑷出院诊断：同入院诊断；入出院诊断不符、多系统病变均为CD型病例；⑸入院后确诊日期：确诊时间>7天者为CD型病例；⑹病理诊断：恶性肿瘤改变为CD型病例（化疗、放疗、随诊、对症治疗除外）；⑺抢救：凡经抢救者为CD型病例；⑻手术操作：急诊手术者为B、D型，三级以上手术均为CD型病例；⑼会诊情况：院际会诊、远程会诊者为CD型病例；⑽护理等级：I级、特级、重症监护、特殊护理者为CD型病例。

根据首页分类法，以一项定型的方式作出初步鉴定。

凡具备以上10项指标中任何1项条件者，均可分为CD型病例，对于不能分型的病例则根据诊疗过程决定分型。

病案管理规范一、住院病案管理规范1．病案室工作流程：住院病案形成——病案室回收——完整性检查——整理装订——用ICD-10给疾病分类编码——计算机录入出院病案信息——打印登记本通知医师、护士修改完善——病案分级、装袋——医疗统计——归档——借阅2. 住院病案在各临床科室的收集和管理2.1 病案在形成过程中，临床医务人员需及时收集、整理病人住院期间的医疗记录和护理记录以及各种检查结果报告单；护理组长负责保管住院病历，并将其登录在收费处的《出院病案签收本上》，然后存放于固定位置，以便于病案管理人员回收。

2.2 病人住院期间，病案排列顺序如下：2.2.1 体温单；（按日期先后到排）2.2.2 长期医嘱单；(按日期先后到排)2.2.3 临时医嘱单；(按日期先后到排)2.2.4 入院病历；2.2.5 首次病程记录、诊断分析及诊疗计划；2.2.6 病程记录（按页数次序排列），有手术时按手术同意书、麻醉记录单、手术记录单、术后记录顺序排放，如再有手术时，应按先后顺序接在后面；2.2.7 特殊治疗记录单、特殊护理记录单、护理记录单（按日期先后顺排）；2.2.8 会诊记录单（按日期先后顺序）；2.2.9 影像学检查报告单（按X线摄片、CT单、数字减影、MRI等）；2.2.10 超声检查报告单；2.2.11 内窥镜检查报告单及其它特殊检查报告单；2.2.12 心电图报告单；2.2.13 病理检查报告单；2.2.14 检验结果粘贴单（按报告日期顺排，自上而下，浮贴于专用纸左边）；2.2.15 病案首页；2.2.16 住院证；2.2.17 门诊病历；2.2.18 其他（如外院检查报告单）；3．新入院患者，由病区准备病案首页入院病历页，由病区值班护士准备体温单、医嘱记录单、护理记录单等，由负责医师准备病历纸、其他各单由有关人员随时补充。

4．住院期间各种检查报告单，会诊记录单等须及时收集在病历里。

所有记录应由住院医师每日检查，主治医师巡诊时检查，主任医师巡诊时检查，以保证病案质量。

《病案管理办法》第一章总则第一条为规范病历资料管理，维护医患双方合法权益，根据国家关于病历管理有关规定，结合我院实际，制定本办法。

第二条本办法所称病历是指医务人员记载患者疾病发生、发展、诊疗经过及转归的医疗记录，是在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历、住院病历。

严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

第三条医院成立病案管理委员会，负责病历管理工作的监督、检查、指导、咨询。

包括审定病历管理工作规章制度；组织、协调科室病历管理；审定和规范全院各种医疗用表册、纸张；审定和统一疾病名称和手术操作名称；检查评比病历书写质量；针对病历管理工作中发现的问题及时研究改进措施并组织实施。

医务部是病历管理的业务主管部门，负责规章制度的制定、行使审批和验证手续以及相关规章制度的检查落实。

病案室是病历管理的具体承办单位，负责病历资料的保管、供应、回收、整理、归档、借阅、复印以及疾病和手术操作分类（icd编码）、随访、质量检查等工作；应当建立病历管理制度。

病历资料保存的库房应当保持室内整洁，温度适宜，有防潮、防火、防尘、防虫、防霉、防鼠和防盗等相应措施。

第四条本办法涉及管理的病历资料，是指由我院负责保管的在我院建有门（急）诊病历档案的门（急）诊档案病历（以下称“档案病历”）、住院病历、医学影像检查的存档资料、病理切片和蜡块。

第二章门（急）诊病历资料管理第五条门（急）诊病历为门诊诊疗记录手册，由患者自行保管。

第三章住院病历资料管理第六条患者办理住院手续时，如果需要既往相关病历资料，由住院处向病案室提供有关信息，病历传送员在20分钟内将需要的病历送至住院处，并办理交接手续。

住院处工作人员负责将病历随住院患者一同送至入院科室，并与主班或值班护士办理交接手续。

第七条科室主班或值班护士接收病历后，应当及时将病历移交给经治医师并做好登记、签字。

临床科室应当配备病历资料柜，分别存放住院病历和既往住院病历、医学影像检查资料，并加锁管理，钥匙由相应班次医护人员保管。