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护理疑难病例讨论记录范文一、病例简介患者：王某某，男，65岁入院时间：2021年5月10日出院时间：2021年5月25日入院诊断：心力衰竭、冠心病、高血压病Ⅲ级出院诊断：心力衰竭、冠心病、高血压病Ⅲ级、肺部感染护士长：张某某，主管护师责任护士：李某某，护师二、病例描述患者为男性，65岁，因“反复心悸、气促、乏力3年，加重1周”入院。
患者3年前无明显诱因下出现心悸、气促、乏力，休息时明显，活动后加重，曾于当地医院就诊，诊断为“心力衰竭、冠心病、高血压病Ⅲ级”，给予药物治疗后症状有所缓解。
1周前，患者上述症状加重，伴有咳嗽、咳痰，再次就诊于当地医院，考虑“心力衰竭、冠心病、高血压病Ⅲ级、肺部感染”，建议住院治疗。
患者为进一步诊治来我院，门诊以“心力衰竭、冠心病、高血压病Ⅲ级、肺部感染”收入院。
三、护理过程1. 入院护理入院后，护士长张某某组织护理团队对患者进行全面评估，包括生命体征、意识状态、心肺功能、营养状况等。
根据患者病情，制定护理计划，并安排责任护士李某某负责患者的日常护理工作。
2. 病情观察责任护士李某某密切观察患者病情变化，及时记录生命体征、意识状态、心肺功能、出入量等，特别是心悸、气促、乏力等症状的变化。
此外，还注意观察患者肺部感染的情况，如咳嗽、咳痰的颜色和量等。
3. 用药护理患者住院期间，给予抗心力衰竭、冠心病、高血压病药物治疗，并给予抗感染治疗。
责任护士李某某严格执行医嘱，确保药物按时、按量给予，并注意观察药物的疗效及不良反应。
4. 并发症护理患者住院期间，出现了肺部感染。
责任护士李某某及时报告护士长张某某，并积极配合医生进行治疗。
在抗感染治疗的同时，加强肺部护理，如翻身、拍背、雾化吸入等，促进痰液排出。
5. 心理护理患者病情加重，出现肺部感染，导致患者情绪低落，对治疗缺乏信心。
护士长张某某和责任护士李某某加强心理护理，安慰患者，解释病情和治疗方案，增强患者的治疗信心。
6. 健康教育患者对心力衰竭、冠心病、高血压病的知识缺乏，护士长张某某和责任护士李某某加强健康教育，向患者讲解疾病的发生、发展、预防和治疗知识，提高患者的自我管理能力。
疑难病例讨论记录本五篇第一篇：疑难病例讨论记录本疑难（危重）病例讨论记录本 XXX疑难（危重）病例讨论时间：****年**月**日时分地点：参加人员（科室医务人员及进修、实习人员）主持人：记录人：讨论目的：病历汇报：简要病史：阳性体征和相关的阴性体征：辅助检查：现阶段采取的整治措施：病情的演变过程：个人发言：XXX住院医师： XXX主治医师：XXX主任（副主任）医师：讨论结果：科主任签字：要求1、专人记录2、凡是危重、诊断不明的病人必须进行科内讨论3、凡是以“待查”、诊断不明入院的患者、完善相关检查后仍未明确诊断者，必须科内进行讨论4、虽然诊断明确的病人但治疗效果不明显或者多脏器功能损害者需要进行讨论5、外科系统应将术前讨论记录填写在疑难（危重）病例讨论记录本中，格式与、要求与疑难（危重）病例讨论记录要求一致。
死亡病例讨论记录本 XXX死亡病例讨论时间：****年**月**日时分地点：参加人员：主持人：记录人：讨论目的：病历汇报：简要病史：阳性体征和相关的阴性体征：辅助检查：诊治过程：个人发言： XXX住院医师： XXX主治医师：XXX主任（副主任）医师：讨论结果：1、死亡原因2、经验教训科主任签字：要求1、所有入院超过24小时死亡病历均要进行死亡讨论并且在死亡后一周内完成2、死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训进修、实习医生带教记录本X年X月X日——X年X月X日进修、实习医生安排表（进修、实习医生安排表由医务科提供）X月进修、实习医生带教记录1、进修、实习医生名单，带教老师名单。
带教老师进修、实习医生 XXXXXX XXXXXX XXXXXX2、进修、实习医生考勤记录3、教学计划4、教学讲课记录（有讲义）5、教学查房记录6、教学情况小结（包括：进修、实习医生病历书写完成情况、各种操作完成情况，病种完成率等）要求1、每月教学讲课不少于2次、讲课内容必须有讲义2、每月教学查房不少于4次院内感染记录本科室院内感染监控医生名单、护士名单X月院内感染记录姓名性别年龄床位住院号入院时间：****年**月**日诊断：院内感染发生时间：****年**月**日院内感染诊断：院内感染诊断依据：细菌培养及药敏结果：抗生素应用情况：治疗结果：医师签名：本月本科室院内感染情况分析小结：要求1、所有确证的院内感染均需记录2、每月对本科室院内感染情况必须进行分析小结医疗安全会议记录本 X月医疗安全会议记录时间：****年**月**日地点：参加人员：主持人：记录人：本月科室在医疗过程中存在哪些不安全因素或安全隐患：整改的措施：科主任签字要求1、科室医疗安全会议每月至少召开一次，并详细记录。
护理疑难病例讨论记录范文患者简况，患者王某，女，52岁，因头痛、恶心、呕吐、视物模糊等症状入院。
既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史。
查体，神志清楚，生命体征平稳，颅神经无明显异常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧上肢肌力4级，双侧下肢肌力3级，生理反射存在，病理征未引出。
血常规、生化、凝血功能、尿常规、头颅CT、腰椎MRI等检查未见明显异常。
护理疑难病例讨论记录：1. 病情分析，患者以急性起病，头痛、呕吐、视物模糊为主要表现，排除了颅内占位性病变、脑出血、脑梗死等急性脑部疾病。
但患者出现双侧肢体无力，提示可能存在中枢性神经系统疾病或脊髓病变。
需要进一步排除颈椎病变、脊髓炎、脊髓占位等病因。
2. 护理干预，对于患者出现的症状，护理团队首先进行了综合评估，包括神经系统功能、肢体活动情况、疼痛程度等方面。
在保证患者安全的前提下，进行了被动活动，加强床旁护理，保持患者皮肤清洁、干燥，定时翻身，预防压疮的发生。
同时密切观察患者病情变化，及时记录并报告医生。
3. 护理效果，经过护理干预，患者的头痛、恶心、呕吐等症状得到一定缓解，但双侧肢体无力依然存在，且有加重趋势。
护理团队对患者的病情进行了再次评估，发现患者存在脊髓功能障碍的可能性较大，建议医生进一步开展相关检查。
4. 护理反思，在护理过程中，护理团队对患者的病情变化及时进行了观察和记录，但在对患者病情的评估方面存在一定的盲点，未能及时发现脊髓功能障碍的可能性。
在今后的护理工作中，需要加强对患者病情的全面评估，及时发现和处理患者可能存在的并发症。
结语，护理疑难病例的讨论记录，旨在总结和反思护理工作中存在的不足，为今后的护理工作提供经验借鉴。
在护理过程中，护理团队需要密切配合，加强对患者病情的观察和评估，及时发现和处理患者可能存在的并发症，为患者提供更加全面、科学的护理服务。
护理疑难病例讨论记录范文讨论病例：患者张三，男，35岁，主因"突发昏迷入院，诊断为脑卒中"参与讨论人员：主治医生、责任护士、主管护师、护理组员一、病史回顾患者于xx月xx日突发昏迷，送入我院急诊，初步诊断为脑卒中。
经过CT检查和病史询问，我们了解到以下信息：患者既往有高血压病史，饮酒史多年，曾有轻微肢体乏力症状。
近期情绪波动较大，常感烦躁。
无类似病史家族史。
二、护理问题根据患者情况，我们初步设定了以下护理问题：意识障碍、焦虑、潜在并发症（如出血等）。
这些问题的根源在于患者突发脑卒中，身体机能受到严重损害，同时情绪波动可能导致并发症。
三、护理措施1. 密切监测患者生命体征变化，定期检查CT等影像学检查，确保病情稳定。
2. 给予患者心理支持，缓解其焦虑情绪。
3. 严格执行医嘱，避免过度用力搬动患者。
4. 定期进行康复训练，帮助患者恢复肢体功能。
四、讨论与建议1. 患者饮酒史多年，可能是脑卒中的诱因之一。
建议患者在今后的生活中注意控制饮酒量，减少酒精对身体的伤害。
2. 患者情绪波动较大，可能导致并发症。
建议患者在今后的生活中注意情绪调节，避免过度激动。
3. 对于类似患者，我们应加强早期诊断和早期治疗，避免病情恶化。
同时，应提高护理人员的专业素养，确保能够及时处理各种突发情况。
五、总结本次病例讨论，我们明确了患者的病史、护理问题、护理措施以及注意事项。
在今后的工作中，我们将严格按照讨论结果对患者进行护理，确保患者得到最佳的护理服务。
同时，我们也将不断总结经验，提高护理水平，为患者提供更好的医疗服务。
icu护理疑难病例讨论范文一、病例介绍。
咱们今儿个来讨论一个在咱ICU里特别让人头疼的病例啊。
患者是一位65岁的大爷，因为严重的肺部感染被送进来的。
这大爷之前身体就不太好，有个老慢支（慢性支气管炎）的毛病，一到冬天就咳咳喘喘的。
咱给他做了一系列检查，胸部CT显示肺部那是大片的炎症阴影，就像乌云遮住了天空一样。
血常规里白细胞高得离谱，这炎症指标简直就是在“拉警报”。
大爷还伴有高热，体温最高的时候达到了39.5℃，就像身体里有个小火炉在熊熊燃烧。
二、护理难点及问题。
1. 气道管理方面。
大爷痰液特别黏稠，就像浆糊似的，不容易咳出来。
咱给他用了化痰药，可效果还是不太理想。
每次给他吸痰的时候，就像在挖宝藏一样艰难，还生怕把他那脆弱的气道黏膜给损伤了。
而且大爷还特别不配合，一吸痰就挣扎，就像个小孩子在抗拒打针一样。
为了保持气道通畅，我们给他上了气管插管。
但是这气管插管的护理也不容易啊。
这管子周围老是容易有分泌物堆积，就像小虫子爱聚集在糖块周围一样，一不小心就可能引起感染。
2. 皮肤护理问题。
大爷因为病情严重，长时间卧床。
这屁股和后背的皮肤就开始抗议了。
出现了压红的现象，就像小脸蛋被人掐了一把似的。
咱们知道，这要是再发展下去，就容易变成压疮，那可就麻烦大了。
咱们护理人员得经常给他翻身，可这大爷身上插着好多管子呢，翻身的时候就像在走钢丝，得小心翼翼的，生怕把管子给弄掉或者弄歪了。
3. 心理护理挑战。
大爷在ICU里，周围都是仪器滴滴答答的声音，灯光也一直亮着，就像生活在一个陌生的、充满科幻感的世界里。
他特别焦虑，老是想拔掉身上的管子回家。
咱护士跟他说话，他也听不进去，就像被什么东西蒙住了耳朵一样。
三、讨论过程及解决方案。
1. 气道管理。
关于痰液黏稠的问题。
护士小李发言说：“咱能不能在化痰药的基础上，再给他增加雾化吸入的次数呢？就像给那痰液来一场‘人工降雨’，把它稀释稀释。
”大家一听，觉得这个主意不错。
于是我们就把雾化吸入的次数从每天3次增加到了每天5次。
一、病例简介患者，男性，65岁，主诉“反复发作性胸痛1个月，加重1周”。
患者1个月前开始出现胸痛，呈发作性，每次持续数分钟至数十分钟不等，休息后可缓解，伴有出汗、恶心。
1周前胸痛症状加重，持续时间更长，程度加重，夜间发作频繁，影响睡眠。
患者自发病以来，精神状态一般，食欲尚可，大小便正常，体重无明显变化。
二、入院评估1. 生命体征：体温36.5℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。
2. 症状评估：胸痛，位于胸骨后，呈压迫感，可放射至颈部、肩部、上肢，休息后可缓解。
3. 体征：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
4. 辅助检查：- 血常规：白细胞计数正常，血红蛋白正常，血小板计数正常。
- 心电图：提示ST段抬高，符合急性心肌梗死的特征。
- 胸部CT：提示冠状动脉粥样硬化，部分血管狭窄。
- 血脂：总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇升高。
三、护理诊断1. 疼痛：与冠状动脉粥样硬化、心肌缺血有关。
2. 活动无耐力：与心肌缺血、体力下降有关。
3. 睡眠型态紊乱：与胸痛、夜间发作频繁有关。
4. 焦虑：与疾病诊断、预后不确定有关。
四、护理措施1. 疼痛管理：- 观察疼痛的性质、部位、持续时间，及时报告医生。
- 遵医嘱给予硝酸甘油、阿司匹林等药物，观察药物疗效和不良反应。
- 鼓励患者采取放松技巧，如深呼吸、冥想等。
2. 活动无耐力管理：- 评估患者的体力状况，制定个体化的活动计划。
- 指导患者进行有氧运动，如散步、慢跑等，逐渐增加运动量。
- 注意观察患者活动后的反应，如心率、血压、呼吸等。
3. 睡眠型态紊乱管理：- 创造良好的睡眠环境，保持室内安静、光线适宜。
- 指导患者进行放松训练，如深呼吸、渐进性肌肉放松等。
- 避免睡前过度兴奋，如看刺激性电视节目、玩手机等。
4. 焦虑管理：- 与患者进行有效沟通，了解其焦虑的原因。
- 提供疾病相关知识，帮助患者正确认识疾病。
护理疑难病例讨论记录一、病例介绍患者姓名：＿____ 性别：＿____ 年龄：＿____ 住院号：＿____诊断：具体疾病诊断现病史：患者因主要症状及诱因入院，入院时描述患者的症状、体征等。
既往史：患者过往的健康状况，包括慢性疾病、手术史等治疗经过：患者入院后，给予了详细的治疗措施及用药情况，但病情仍未得到有效控制，出现了列举目前存在的疑难问题。
二、护理评估1、生命体征：体温具体温度、脉搏具体次数、呼吸具体次数、血压具体数值。
2、症状评估：患者仍有具体症状表现，影响其日常生活和休息。
3、心理状态：患者因病情反复，表现出焦虑、恐惧和不安的情绪。
4、社会支持：患者家属对其病情较为关心，但在照顾方面缺乏专业知识和经验。
三、护理问题1、疼痛管理：患者的疼痛部位疼痛明显，影响其睡眠和情绪。
2、皮肤护理：由于长期卧床，患者局部皮肤出现皮肤问题描述，存在压疮的风险。
3、营养支持：患者食欲不佳，进食量少，导致营养状况较差。
4、心理护理：患者的焦虑情绪严重，对治疗缺乏信心。
四、讨论内容1、关于疼痛管理护士 A：我认为可以先评估患者疼痛的程度，根据评估结果调整止痛药的剂量和使用时间。
护士 B：同时，我们可以采用一些非药物的镇痛方法，比如放松训练、音乐疗法等，帮助患者分散注意力，减轻疼痛感受。
护士长：大家的建议都很好。
但在调整止痛药剂量时，一定要严格遵循医嘱，密切观察患者的反应，防止出现药物不良反应。
2、关于皮肤护理护士 C：对于患者的皮肤问题，我们要加强翻身和皮肤清洁，保持皮肤干燥。
护士 D：可以使用气垫床，减轻局部压力。
另外，定期评估皮肤状况，及时发现问题并处理。
护士长：没错，还要注意观察患者受压部位的皮肤颜色、温度等变化，做好交接班记录。
3、关于营养支持护士 E：我们可以与营养师沟通，为患者制定个性化的饮食方案，增加食物的色香味，提高患者的食欲。
护士 F：必要时，可以考虑给予肠内营养或肠外营养支持。
护士长：在给予营养支持的过程中，要注意观察患者的消化功能和有无并发症的发生。
