2016年最新乙型肝炎肝硬化代偿期诊断及治疗标准流程

'()*)12-C8/+,DE孙亚朦，尤　红（首都医科大学附属北京友谊医院肝病中心，国家消化系统疾病临床医学研究中心，北京１０００５０）摘要：肝硬化是慢性乙型肝炎疾病进展的重要阶段，明确肝硬化严重程度对评估预后至关重要，目前以肝硬化并发症为基础的临床分期应用广泛，而病理分期仍有待细化。

治疗方面，２０１５年各肝病学会相继更新了慢性乙型肝炎诊疗指南，乙型肝炎肝硬化的抗病毒治疗较前更加积极。

预后方面，有效的抗病毒治疗实现了早期肝硬化的逆转，降低了肝病相关终点事件的发生，但逆转的机制仍有待进一步探讨。

关键词：肝炎，乙型，慢性；肝硬化；治疗；预后；述评中图分类号：Ｒ５７５．２ 文献标志码：Ａ 文章编号：１００１－５２５６（２０１６）０６－１０３６－０４ＡｄｖａｎｃｅｓｉｎｓｔａｇｉｎｇａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｈｅｐａｔｉｔｉｓＢｃｉｒｒｈｏｓｉｓＳＵＮＹａｍｅｎｇ，ＹＯＵＨｏｎｇ．（ＬｉｖｅｒＲｅｓｅａｒｃｈＣｅｎｔｅｒ，ＢｅｉｊｉｎｇＦｒｉｅｎｄｓｈｉｐＨｏｓｐｉｔａｌ，ＣａｐｉｔａｌＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，ＮａｔｉｏｎａｌＣｌｉｎｉｃａｌＲｅｓｅａｒｃｈＣｅｎｔｅｒｆｏｒＤｉｇｅｓｔｉｖｅＤｉｓｅａｓｅｓ，Ｂｅｉｊｉｎｇ１０００５０，Ｃｈｉｎａ）Ａｂｓｔｒａｃｔ：ＬｉｖｅｒｃｉｒｒｈｏｓｉｓｉｓａｎｉｍｐｏｒｔａｎｔｓｔａｇｅｏｆｔｈｅｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎｏｆｃｈｒｏｎｉｃｈｅｐａｔｉｔｉｓＢ，ａｎｄｉｔｉｓｏｆｇｒｅａｔｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅｔｏｃｌａｒｉｆｙｔｈｅｓｅｖｅｒｉｔｙｏｆｌｉｖｅｒｃｉｒｒｈｏｓｉｓｉｎｅｖａｌｕａｔｉｎｇｐｒｏｇｎｏｓｉｓ．Ａｔｐｒｅｓｅｎｔ，ｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｓｔａｇｉｎｇｂａｓｅｄｏｎｔｈｅｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｏｆｌｉｖｅｒｃｉｒｒｈｏｓｉｓｉｓｗｉｄｅｌｙｕｓｅｄ，ｂｕｔｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌｓｔａｇｉｎｇｓｔｉｌｌｎｅｅｄｓｔｏｂｅｒｅｆｉｎｅｄ．Ｉｎｔｈｅａｓｐｅｃｔｏｆｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｓｕｐｄａｔｅｄｔｈｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｃｈｒｏｎｉｃｈｅｐａｔｉｔｉｓＢｉｎ２０１５，ａｎｄｔｈｅａｎｔｉｖｉｒａｌｔｈｅｒａｐｙｆｏｒｈｅｐａｔｉｔｉｓＢｃｉｒｒｈｏｓｉｓｈａｓｂｅｃｏｍｅｍｏｒｅａｃｔｉｖｅ．Ａｓｆｏｒｔｈｅｐｒｏｇｎｏｓｉｓ，ｅｆｆｅｃｔｉｖｅａｎｔｉｖｉｒａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔｒｅａｌｉｚｅｓｔｈｅｒｅｖｅｒｓｉｏｎｏｆｅａｒｌｙｃｉｒｒｈｏｓｉｓａｎｄｒｅｄｕｃｅｓｔｈｅｉｎｃｉｄｅｎｃｅｏｆｌｉｖｅｒ－ｒｅｌａｔｅｄｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ，ｂｕｔｔｈｅｍｅｃｈａｎｉｓｍｏｆｒｅｖｅｒｓｉｏｎａｗａｉｔｓｆｕｒｔｈｅｒｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｉｏｎ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ｈｅｐａｔｉｔｉｓＢ，ｃｈｒｏｎｉｃ；ｌｉｖｅｒｃｉｒｒｈｏｓｉｓ；ｔｈｅｒａｐｙ；ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ；ｅｄｉｔｏｒｉａｌｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５２５６．２０１６．０６．００３收稿日期：２０１６－０２－０５；修回日期：２０１６－０２－０５。

肝硬化的诊断、分期及治疗原则肝硬化是医院肝胆外科较为常见的一种疾病，其往往是通过各种慢性肝病发展起来的，会对患者的肝脏功能造成极大的伤害。

在我国及南亚地区，肝硬化的发病率约为3.68：1，患者群体中，多数患者会在45~75岁时因病死亡。

研究表明，我国大多数肝脏疾病患者的肝硬化是由病毒性肝炎病毒引起的，今天就给大家科普一下肝硬化诊断、分期和治疗原则的那些事。

1、肝硬化基本情况作为一种慢性肝病，肝硬化是在一种或多种病因反复作用下，患者肝脏逐渐变形、硬化而形成的一种肝损伤疾病。

患有肝硬化疾病后，患者在代偿期的表现并不明显，疾病发展到失代偿期后，患者的症状表现逐渐清晰，其中多数患者有食欲退减、恶心、消瘦的表现，有的患者还会出现黄疸、面部黑黄、皮肤色素沉着等问题。

当疾病未能得到有效治疗或治疗效果不理想时，部分患者还会并发差社会功能消化道出血、胆石症、感染和肝性脑病等并发症状，严重地影响了患者的身心健康和生命安全。

临床研究表明，肝硬化患者的临床特征较为明显，其中除肝脏慢性炎症、弥漫性纤维化、假小叶外，多少肝硬化患者还有再生结节和肝内外血管增殖特征表现。

从致病因素来看，造成肝硬化的病因类型众多，其中肝炎病毒、脂肪性肝病、免疫疾病是造成肝硬化的重要原因，部分患者发病还和药物或化学毒物、胆汁淤积、循环障碍有关，此外遗传、寄生虫感染、代谢疾病等都是引起肝硬化的重要因素。

2、肝硬化的临床诊断病理组织学上诊断肝硬化的标准是“弥漫性肝纤维化伴假小叶形成”。

从诊断过程来看，肝穿刺检查具有一定的创伤，这使得其难以在临床上大范围使用。

近年来，无创的肝纤维化检查手段得到了应用，其在早期肝硬化诊断中具有积极作用，从诊断方法来看，除APRI、FIB-4、肝脏瞬时弹性测定等都是较为常用的诊断方式，其中，APRI和FIB-4需要测定血液的相关指标，而肝脏瞬时弹性对于影像学技术方法的依赖较大。

通过这些无常无创检查手段的应用，能实现肝纤维化、肝硬化问题的准确判断。

入院诊断：1.乙肝后肝硬化失代偿期；
2.腹水；
3.自发性腹膜炎；
4.低蛋白血症。

诊治经过：根据病史资料及入院诊断，给予脱氧核苷酸钠护肝、头孢唑肟钠抗感染、补液、利尿等对症治疗，并补充
1.呋塞米40mg，口服，每日1次；
3.头孢唑肟钠2g+生理盐水100ml，静
肝硬化失代偿期的主要表现为肝细胞功能减退以及门静脉高压。

在肝细胞功能减退方面，患者大多伴随不同程度的乏力、体重减轻、蜘蛛痣、肝掌、面色晦暗以及毛细血管扩张等症状，部分患者还会出现厌食、腹胀，对脂肪以及蛋白质类食物的整体耐受性较差。

轻微反应表现为腹泻，随着疾病的持续进展，会逐渐表现出中毒性肠麻痹等问题。

此外，乙肝后肝硬化失代偿期会影响机体凝血酶原和其他凝血因子合成，在脾功能亢进的情况下，血小板可能减少，表现为鼻出血、牙龈出血或者呕血等。

部分男性患者可出现性欲减退、乳房增大，女。

了解代偿期与失代偿期肝硬化肝硬化是一种由于长期的肝脏损伤和炎症引起的慢性肝病，其特征是肝脏组织的结构和功能的进行性破坏，最终导致肝功能丧失。

在肝硬化的发展过程中，代偿期和失代偿期是两个重要的阶段。

了解这两个阶段对于患者的诊断、治疗和预后评估都具有重要意义。

1. 代偿期代偿期是指在肝硬化早期，肝脏仍然能够通过一系列代偿机制来维持其基本功能。

在这个阶段，肝脏受损但仍能正常工作，患者可能没有明显的症状或体征。

然而，这并不意味着疾病没有进展，而是肝脏通过增加肝细胞数量、改变肝脏内血液循环和代谢等方式来弥补功能损失。

在代偿期，肝硬化的诊断主要依靠临床症状、体征和实验室检查。

常见的症状包括乏力、食欲不振、腹胀、消化不良等，体征可能包括肝大、脾大、腹水等。

实验室检查可以发现肝功能异常，如血清谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）升高，血清白蛋白降低等。

治疗方面，代偿期的肝硬化主要通过控制病因、改善生活方式和药物治疗来延缓疾病进展。

例如，对于病毒性肝炎引起的肝硬化，抗病毒治疗可以减少炎症和肝损伤，从而延缓疾病进展。

此外，患者需要遵循健康饮食、戒酒戒烟、定期复查等建议，以保持肝脏功能的稳定。

2. 失代偿期失代偿期是肝硬化进展到晚期的阶段，此时肝脏的功能已经丧失到无法维持正常生理代谢的程度。

患者的症状和体征明显加重，疾病对身体的影响也更为严重。

常见的症状包括黄疸、肝性脑病、肝肾综合征等，体征可能包括腹水、肝脾明显肿大等。

在失代偿期，肝功能的丧失使得患者需要接受更积极的治疗。

这可能包括肝移植、药物治疗、减轻症状的措施等。

肝移植是最有效的治疗方法，可以恢复患者的肝功能，但由于供体的限制和手术风险，只有部分患者可以进行此项手术。

药物治疗主要是通过控制病因、减轻症状和预防并发症来改善患者的生活质量。

总结起来，了解代偿期与失代偿期对于肝硬化患者的诊断、治疗和预后评估具有重要意义。

代偿期是肝硬化早期，肝脏通过代偿机制来维持其基本功能；而失代偿期是肝硬化晚期，肝脏功能丧失到无法维持正常生理代谢的程度。

肝硬化失代偿期临床路径（一）适用对象：第一诊断为肝硬化失代偿期（二）诊断依据：根据《实用内科学》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社，2005年9月第12版）、《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识(2008杭州)》（中华医学会消化病学分会、中华医学会肝病学分会、中华医学会消化内镜学分会）、《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《2004年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》等国内、外临床诊疗指南。

1.符合肝硬化失代偿期诊断标准：包括肝功能损害、门脉高压的临床表现、实验室检查及影像学检查。

2.有腹水的体征和影像学结果：腹胀、腹部移动性浊音阳性等；腹部超声或CT检查证实存在腹腔积液。

3.有肝性脑病神经精神症状及体征，或虽无神经精神症状及体征，但神经心理智能测试至少有两项异常，有引起肝性脑病的诱因，排除其他引起神经精神症状的原因。

4.有肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张破裂出血。

（三）治疗方案选择：若患者为肝硬化腹水转肝硬化腹水路径；若患者为肝硬化肝性脑病转肝硬化肝性脑病路径；若患者为肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血转肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血路径。

肝硬化并发肝性脑病临床路径一、肝硬化并发肝性脑病临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为肝硬化并发肝性脑病（ICD-10：K72.903伴K74.1-K74.6/K70.301/K71.701/K76.102/P78.8/A52.7↑K77.0 *）。

（二）诊断依据。

根据《实用内科学》（陈灏珠主编，人民卫生出版社，2005年，第十二版）。

1.肝硬化病史。

2.有神经精神症状及体征，或虽无神经精神症状及体征，但神经心理智能测试至少有两项异常。

3.有引起肝性脑病的诱因。

4.排除其他引起神经精神症状的原因。

（三）治疗方案的选择。

根据《实用内科学》（陈灏珠主编，人民卫生出版社，2005年，第十二版）。

1.去除诱因。

2.对症及支持治疗。

肝硬化的诊断与治疗肝硬化(hepatic cirrhosis)是一种常见的由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。

是在肝细胞广泛变性和坏死基础上产生肝纤维组织弥漫性增生，并形成再生结节和假小叶，导致正常肝小叶结构和血管解剖的破坏。

病变逐渐进展，晚期出现肝衰竭、门脉高压和多种并发症，是严重和不可逆的肝疾病。

在我国肝硬化是消化系统常见病，并发症的病死率高，主要由感染乙型肝炎病毒引起，近年来酒精性肝病比例有上升趋势。

【临床表现】起病常隐匿，早期可无特异性症状、体征，根据是否出现黄疸、腹水等临床表现和食管静脉出血、肝性脑病等并发症，可将肝硬化分为代偿期和失代偿期。

1.代偿期肝硬化代偿期肝硬化病人无特异性症状。

常在体检或手术中发现。

可有食欲缺乏、乏力、消化不良、腹泻等非特异性症状。

临床表现同慢性肝炎，鉴别常需依赖肝病理。

2.失代偿期肝硬化(1)症状：食欲缺乏，有时伴恶心，呕吐，乏力，腹胀，腹痛，常为肝区隐痛，腹泻，体重减轻，可出现牙龈、鼻腔出血、皮肤黏膜紫斑或出血点，女性常有月经过多等出血倾向。

内分泌系统失调：男性有性功能减退，男性乳房发育，女性常有闭经及不孕；糖尿病发病率增加，表现为高血糖、糖耐量试验异常、高胰岛素血症和外周性胰岛素抵抗。

进展性肝硬化伴严重肝细胞功能衰竭病人常发生低血糖。

出现昼夜颠倒、嗜睡、兴奋等神经精神症状。

(2)体征：常呈慢性病容，面色黝黑，面部有毛细血管扩张、口角炎等。

皮肤表现常见血管蛛、肝掌，可出现男性乳房发育，胸、腹壁皮下静脉可显露或曲张，甚至脐周静脉突起形成水母头状，静脉可听到静脉杂音。

黄疸常提示病程已达到中期，随着病变进展而加重。

1／3病人常有不规则发热，与病情活动及感染有关。

腹水、肝性胸腔积液、下肢水肿常发生在晚期病人。

肝在早期肿大，晚期坚硬缩小、肋下常不易触及。

35%～50 %病人有脾大，常为中度，少数重度。

【诊断和鉴别诊断】1.诊断主要依据为：①有病毒性肝炎、长期饮酒等有关病史；②有肝功能减退和门静脉高压征的临床表现；③肝质地坚硬有结节感；④肝功能试验常有阳性发现；⑤肝活组织检查见假小节形成。

肝硬化国家补助流程肝硬化（Hepatic Cirrhosis），指以多种病因及其他原因造成肝细胞死亡，活性组织萎缩和重塑，以及增生分化结构改变，在肝脏中形成脂肪及纤维组织，导致肝脏生理功能损伤及罕见病症，形成明显的肝损害性改变，并将会导致肝衰竭的一类慢性肝脏疾病，多与肝病患者的饮酒和家系继发性肝病有关。

1. 了解国家肝硬化补助的支持标准根据国家肝硬化补助章程，肝硬化补助申请支持标准包括但不局限于以下条件：1）肝硬化病因的明确性；2）重度的肝衰竭；3）达到国家肝硬化补助标准；4）有可持续的治疗及护理；5）有活动能力，如果没有活动能力，则有足够支持手段；6）有足够的家庭社会支持；7）达到国家肝硬化补助方案的支持要求。

申请肝硬化补助的患者必须符合以下条件：1）拥有统一的身份证；2）确诊肝硬化；3）住院病案首页及门诊病历；4）住院及门诊费用清单；5）治疗、药物及护理情况；6）其他经费支持要求。

3. 肝硬化补助申请程序（1）首先申请人需携带发病前180天内居住在本市的统一身份证、医疗凭证及其他相关申请材料前往医疗机构开具肝硬化诊断证明，确定病情符合国家肝硬化补助的标准。

（2）随后将上述材料准备齐全后前往社区卫生服务中心或医疗机构登记，进行肝硬化补助登记。

（3）拟登记人必须填写申请表，并准备申请材料，如：国家肝硬化确诊证明、病案首页、血常规、肝脏功能（肝功能SMA-20）报告等，由医疗机构审核后提交申请机构提交申请。

（4）在提交肝硬化补助申请后，由当地社会保障行政部门审核，认可的申请将会通过就医发放，具体金额及支付时间将根据病情程度和经济水平发放。

4. 常见问题（1）家属不能领取肝硬化补助吗？家属不能直接领取肝硬化补助，需要患者本人持身份证正确及其他凭证前往医院领取。

（2）肝硬化补助的支付标准是什么？支付标准是根据病情程度及家庭收入情况而定，标准时间以一个月为单位，补助金额最高6000元/月。

在患者被诊断有肝硬化后，仅能在三个月内提出补助申请，超过时间将无法申请补助。

失代偿期肝硬化诊疗规范诊断失代偿期肝硬化诊断依据：①有病毒性肝炎、长期大量饮酒等可导致肝硬化的有关病史；②有肝功能减退和门静脉高压的临床表现；③肝功能试验有血清白蛋白下降、血清胆红素升高及凝血酶原时间延长等指标提示肝功能失代偿；④B 超或CT提示肝硬化以及内镜发现食管胃底静脉曲张。

肝活组织检查见假小叶形成是诊断本病的金标准。

代偿期肝硬化的临床诊断常有困难，对慢性病毒性肝炎、长期大量饮酒者应长期密切随访，注意肝脾情况及肝功能试验的变化，如发现肝硬度增加，或有脾大，或肝功能异常变化，B超检查显示肝实质回声不均等变化，应注意早期肝硬化，必要时肝穿刺活检可获确诊。

完整的诊断应包括病因、病期、病理和并发症，如“乙型病毒性肝炎肝硬化(失代偿期)，大结节性，合并食管静脉曲张破裂出血”的诊断。

同时，对肝脏储备功能的评估不但有助预后估计，且对治疗方案的选择具有重要意义，临床常用Child_Pugh分级来评估。

改良Child-Pugh肝功能分级方案指标异常程度的分数1 2 3脑病无1～2度3～4度腹水无轻中等胆红素（mg/dl）1～2 2～3 >3白蛋白(g/dl) >3.5 2.8～3.5 ＜2.8凝血酶原时间延长(秒) 1～4 4～6 >6PBC时胆红素（mg/dl）1～4 4～10 >10 注：5～6分属A级；7～9分为B级；10～15分为C级。

鉴别诊断1．肝脾肿大的鉴别诊断如血液病、代谢性疾病引起的肝脾肿大，必要时可作肝穿刺活检。

2．腹水的鉴别诊断腹水有多种病因，如结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、慢性肾小球肾炎等。

根据病史及临床表现、有关检查及腹水检查，与肝硬化腹水鉴别并不困难，必要时作腹腔镜检查常可确诊。

3．肝硬化并发症的鉴别诊断如上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征等的鉴别诊断。

治疗本病目前无特效治疗，关键在于早期诊断，针对病因给予相应处理，阻止肝硬化进一步发展，后期积极防治并发症，及至终末期则只能有赖于肝移植。

失代偿期肝硬化诊疗规范诊断失代偿期肝硬化诊断依据：①有病毒性肝炎、长期大量饮酒等可导致肝硬化的有关病史；②有肝功能减退和门静脉高压的临床表现；③肝功能试验有血清白蛋白下降、血清胆红素升高及凝血酶原时间延长等指标提示肝功能失代偿；④B 超或CT提示肝硬化以及内镜发现食管胃底静脉曲张。

肝活组织检查见假小叶形成是诊断本病的金标准。

代偿期肝硬化的临床诊断常有困难，对慢性病毒性肝炎、长期大量饮酒者应长期密切随访，注意肝脾情况及肝功能试验的变化，如发现肝硬度增加，或有脾大，或肝功能异常变化，B超检查显示肝实质回声不均等变化，应注意早期肝硬化，必要时肝穿刺活检可获确诊。

完整的诊断应包括病因、病期、病理和并发症，如“乙型病毒性肝炎肝硬化(失代偿期)，大结节性，合并食管静脉曲张破裂出血”的诊断。

同时，对肝脏储备功能的评估不但有助预后估计，且对治疗方案的选择具有重要意义，临床常用Child_Pugh分级来评估。

改良Child-Pugh肝功能分级方案指标异常程度的分数1 2 3脑病无1～2度3～4度腹水无轻中等胆红素（mg/dl）1～2 2～3 >3白蛋白(g/dl) >3.5 2.8～3.5 ＜2.8凝血酶原时间延长(秒) 1～4 4～6 >6PBC时胆红素（mg/dl）1～4 4～10 >10 注：5～6分属A级；7～9分为B级；10～15分为C级。

鉴别诊断1．肝脾肿大的鉴别诊断如血液病、代谢性疾病引起的肝脾肿大，必要时可作肝穿刺活检。

2．腹水的鉴别诊断腹水有多种病因，如结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、慢性肾小球肾炎等。

根据病史及临床表现、有关检查及腹水检查，与肝硬化腹水鉴别并不困难，必要时作腹腔镜检查常可确诊。

3．肝硬化并发症的鉴别诊断如上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征等的鉴别诊断。

治疗本病目前无特效治疗，关键在于早期诊断，针对病因给予相应处理，阻止肝硬化进一步发展，后期积极防治并发症，及至终末期则只能有赖于肝移植。