中山大学肿瘤防治中心病理科有关服务申请单

病理申请单第一篇：病理申请单病理申请单填写项目医者切磋 2017-12-6 一．组织病理学检查：送病理科1.手术名称：如：内镜检查2.检查项目：（1）.内镜组织活检检查与诊断。

（2）.支气管镜下活组织检查。

二．脱落细胞学检查：送病理科1.填写病理申请单.2.标本:（1）.宫颈脱落细胞检查。

（2）.胸、腹水脱落细胞检查。

(3).尿沉渣检查。

(4).痰液脱落细胞检查。

(5).支气管刷片细胞检查。

3.数量: 1管：胸、腹水: 50-500ml。

4.检查方法：脱落细胞学检查。

5.送检目的：查恶性肿瘤细胞。

6 检查项目：液基薄层细胞制片术。

7.取材部位：胸腔、腹腔、下呼吸道、尿道、阴道、宫颈。

8.送检标本：胸水、腹水、痰液、尿液（囊液）、阴道及宫颈分泌物。

9.袋数：1袋10.临床诊断：（1）泌尿道恶性肿瘤（2）肺恶性肿瘤（3）胸膜恶性肿瘤（4）肝恶性肿瘤附：病理申请单检查方法： 1．脱落细胞学检查 2．组织病理学检查 3.妇科液基细胞学检查4.阴道分泌物检查5.骨髓细胞学检查6.病理会诊检查三．骨髓细胞学检查：病理科1.手术名称：骨髓穿刺活组织检查2.检查项目：骨髓涂片细胞学检验四．结果：3天以后报告发出。

第二篇：病理细胞学检查申请单病理细胞学检查申请单申请单位医院门诊号住院号细胞号科病房（病区）床职业籍贯既往细胞号患者姓名性别年龄联系人及电话病历摘要：1.主要病史：2.查体情况：3.相关的辅助检查结果：4.既往病史、病理学检查及治疗情况：临床诊断及送检目的（请在下面用√标注）: 1.胸水[ ] 2.腹水[ ] 3.痰液[ ] 4.尿液[ ] 5.脑脊液[ ] 6.乳头溢液[ ]7.心包积液 [ ]8.胸腹腔冲洗液[ ] 9.宫颈刮片[ ] 10.内窥镜刷片 [ ] 11.甲状腺穿刺细胞学涂片[ ] 12.淋巴结穿刺细胞学涂片 [ ] 13.乳腺肿物穿刺细胞学涂片 [ ] 14.其他穿刺细胞学涂片 [ ] 15.组织肿瘤抹片、印片、压片 [ ] 16.其他 [ ] 申请医师：年月日病理细胞学诊断结果：病理细胞学报告医师****年**月**日第三篇：病理标本送检和病理检查申请单填写的规范化病理标本送检和病理检查申请单填写的规范化活体组织病理学检查的标本（包括活检和手术切除标本等）（1）同一患者的标本和病理学检查申请单要同时送病理科。

肿瘤分子病理检测申请单姓名：性别：年龄：诊断：科室：床号：住院ID: 病理号：1、基础方案（若仅作基础方案，请直接在下表中勾选：如需检测其他，请在表2/3/4中继续勾选）□肿瘤 EGFR E19、EGFR E21、EGFR E18、EGFR E20、KRAS E2、KRAS E3□结直肠癌 KRAS E2、 KRAS E3、 KRAS E4、BRAF E15、PIK3CA E9□乳腺癌 ERCC1、TUBB3、TYMS、RRM1、TOP2A□胃癌/食管癌 ERCC1、TUBB3、TYMS、RRM1、TOP2A□胰腺癌 ERCC1、TUBB3、TYMS、RRM1□肝癌 ERCC1、TUBB3、TYMS、RRM1、VEGFR1、VEGFR2□头颈癌 ERCC1、TUBB3、TYMS、RRM1、TOP2A□鼻咽癌 ERCC1、TUBB3、TYMS、RRM1、TOP2A□宫颈癌/卵巢癌 ERCC1、TUBB3、TYMS、RRM1、VEGFR1、VEGFR2□前列腺癌 ERCC1、TUBB3、TYMS、TOP2A□膀胱癌 ERCC1、TUBB3、TYMS、RRM1、TOP2A2、基因突变检测（样本类型：组织）基因检测类型基因检测类型EGFR □E19 □E21 □E18 □E20 KRAS □E2 □E3 □E4NRAS □E2 □E3 □E4 PIK3CA □E9 □E20BRAF □E15 PDGFR □E12 □E18KIT □E9 □E11 □E13 □E173、基因表达检测（样本类型：组织）对应药物检测内容对应药物检测内容铂类□ERCC1 □BRCA1 抗微管类□TUBB3 □STMN1抗代谢类□TYMS □TTf-1 吉西他滨□RRM1依托泊苷/蒽环类□TOP2A 伊马替尼□KIT贝伐单抗□VEGFR1 □VEGFR2 □VEGFR3 曲妥珠单抗□PTEN舒尼替尼/索拉菲尼□VEGFR1 □VEGFR2 □VEGFR3 □KIT □PDGFR4、基因融合 /扩增检测（样本类型：组织）对应药物检测内容（扩增）对应药物检验内容（融合）曲妥珠单抗□HER2 克唑替尼□ALK凡德他尼□RET 克唑替尼□ROS1申请医师：申请时间：。

取材者
记录者
制片者
报告医师
.
报告日期
精品文档 .
治疗经过
肿瘤位置
肿瘤大小
周期及持续时间 出血时间
辅助检查结果（包括化验、超声、X 线、红外线、CT、MIR 等）
感染性疾病: 结核 □ 临床诊断:
肝炎 □
HIV □
固定液:
其它传染病(具体注明) 取材部位 (送检物 ) 1. 2. 3. 4.
送检医师:
标本采集时间：20
年月日时分
注意：
附记 1.病人姓名住院号必须在标本瓶中注明，以免错误。 2.新鲜标本，须从速固定于 10%中性福尔马林液内，瓶口宜大，以易取出。 3.手术取下之标本务须全部送检，如须留做教材，可等检查后，商议处理。
病理号：
姓名
精品文档
XXXX 医院
病理检查申请单
收到时间：20 年 月 日 时 分源自性别年龄籍贯
联系电话
送检医院
科室
床号
主要临床病史：症状、体征和手术所见（必要时带病历来病理科）
门诊 / 住院号
肿瘤标本请填写下列各项：
肿瘤生长时间：
年月日
有无转移
在何处
妇科标本请详细填写：
月经史
初潮
月经长
末次月经
年
月日
…………………………………………………………………………………………………………………………………… 红线以下撕下，贴在标本瓶上
姓名
性别
年龄
标本名称
.
病理号
A B C D E F G H I J
病理所见：
精品文档
病理检查记录单（由病理科填写）
姓名
K L

既往做过病理检查请填写此栏 既往病理号： 检查日期:
病理诊断：
影像学检查结果（B超、X线、CT、MRＩ等）：
感染性疾病：结核 肝炎 HIV 梅毒 其他传染病（具体注明）
标本采取部位及所采取组织名称(如取自不同部位或需分别检查请分别盛装）
标本１： 标本2：
标本3: 标本4：
标本5： 标本6:
送检标本离体时间（精确到分钟）
2020年病理申请单模板（课件）
病理标本检查申请单
病理号:（由病理科填写)
送检医院： 科室: 床号： 住院号/门诊号：
姓名
性别
年龄
婚否
籍贯
职业
联系电话
临床诊断（术后诊断）:
病历摘要(症状和体征,妇产科病历注明月经史及曾否用内分泌制剂治疗）
手术所见:(肿瘤标本务必注明肿瘤生长的确切部位,大小，与周围组织关系，送检标本的解剖关系)
报告时间：
审核时间：
......
......
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标本固定时间
（精确到分钟）
病理科接收标本时间(精确到分钟）
标本接收人
备注：病理标本固定液请使用1０％中性甲醛固定液固定，固定液量要足够。
送检日期： 送检医生：
病理号：
肉眼描述：
—７
-8
－９
—１0
－11
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镜下描述:
病理诊断：
报告医师:
审核医师: