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急性心肌梗死合并消化道出血的诊治策略（全文）急性心肌梗死与消化道出血均为内科急危重症，当两者同时出现时患者的死亡率明显升高，当今是冠心病尤其急性冠脉综合征患者积极抗栓治疗时代，合并消化道出血的患者明显增多。
一、AMI合并消化道出血的诊断标准诊断标准必须符合下列标准中的某一项：①新近出现的大便潜血强阳性，伴随或者不伴随血红蛋白下降20g/L以上;②急性心肌梗死在治疗过程中出现的黑便,柏油样便或者血便；③急性心肌梗死在治疗过程中出现呕血或者胃液潜血强阳性。
二AMI合并消化道出血的发生机制：①应激可导致消化性溃疡；②AMI后心脏泵衰竭或恶性心律失常，导致体循环低血压、外周灌注不足；③AMI发病早期大量阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素联合使用大大增加消化道出血风险。
三、AMI合并消化道出血的处理临床评估：应结合症状与体征评估血流动力学是否稳定，是否需要给予液体复苏治疗。
实验室评估：HCT<25%或者Hb<80g/L伴心率加快、鼻胃管抽出红色血液提示为严重上消化道出血；对于血尿素氮（BUN）<6.5mmol/L （18.2mg/dl）,Hb>130g/L（男性）或>120g/L（女性），收缩压>110mmHg，脉搏<100次/min，且无黑便、心功能不全、晕厥和肝脏疾病者为低危患者，可暂不进行干预。
内镜检查危险评分：内镜检查结合患者年龄、休克状况、伴发病等进行Rockall评分，以评估患者的死亡风险，其取值范围为0-11分，0-2分提示再出血和死亡风险均较低。
对消化性溃疡出血患者，还应结合内镜下表现进行Forrest分级，有助于优化止血治疗方案。
2、消化道出血抗栓治疗策略的调整ACS抗栓治疗过程中一旦发生消化道出血，应综合评估缺血与出血风险:①小出血（如BARC出血分型<3型）患者，可在充分止血及监测下继续服用抗栓药物;②严重出血（如BARC出血分型A3型）患者应考虑减少药物种类及剂量。
2024年专业选修课执业药师继续教育（三部分）脑血管疾病的药物治疗单选题1.对于脑血管病后并发癫痫，以下的说法错误的是（）您的答案：A 正确正确答案：AA.推荐预防性应用抗癫痫药物B.孤立发作1次或急性期痫性发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物C.脑卒中后2~3个月再发癫痫患者，按癫痫常规治疗D.脑卒中后癫痫持续状态建议按癫痫持续状态治疗原则处理2.以下哪种药物通过不可逆结合血小板表面二磷酸腺苷（ADP）受体，抑制血小板聚集您的答案：B 错误正确答案：CA.阿司匹林B.华法林C.氯吡格雷D.肝素3.对于脑血管病后并发排尿障碍与尿路感染，以下的说法错误的是（）您的答案：B 正确正确答案：BA.建议对排尿障碍进行早期评估B.尿失禁者建议留置尿管C.尿潴留者应测定膀胱残余尿D.有尿路感染者应给予抗菌药物治疗4.在脑血管疾病的治疗中，对于肝肾功能正常的患者，以下的药物用法用量正确的是（）您的答案：A 错误正确答案：CA.桂哌齐特注射液300mg+0.9%氯化钠注射液50ml ivgtt QdB.依达拉奉注射液60mg+0.9%氯化钠注射液100ml ivgtt QdC.长春西汀注射液30mg+0.9%氯化钠注射液500ml ivgtt QdD.疏血通注射液60ml+0.9%氯化钠注射液25ml ivgtt Qd5.溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓后多长时间开始使用（）您的答案：A 错误正确答案：BA.12小时B.24小时C.36小时D.48小时6.血管再通的首选办法是（）您的答案：A 正确正确答案：AA.溶栓治疗B.降纤治疗C.神经保护剂治疗D.脱水降颅压治疗7.以下为脑血管疾病可干预的危险因素的是（）您的答案：A 正确正确答案：AA.高血压B.年龄C.男性D.种族8.脑水肿时进行脱水降颅压治疗，可以选用以下哪些药物（）您的答案：A 正确正确答案：AA.甘露醇注射液B.阿司匹林肠溶片C.丙戊酸钠缓释片D.舒血宁注射液多选题1.关于脑出血的病因治疗，以下的说法正确的是（）您的答案：ABC 正确正确答案：ABCA.使用抗栓药物发生脑出血时，应立即停药B.新型口服抗凝药物相关脑出血，有条件者可应用相应拮抗药物C.对普通肝素相关性脑出血，推荐使用硫酸鱼精蛋白治疗D.对溶栓药物相关脑出血，不需要进行处理2.关于蛛网膜下腔出血，以下的说法正确的是（）您的答案：ABCD 错误正确答案：ACDA.最常见病因为颅内动脉瘤B.病死率较低C.吸烟为危险因素之一D.头痛为临床表现之一特殊人群抗栓药物的正确选择和管理单选题1.ACS合并缺血性卒中/TIA的患者建议抗血小板治疗描述正确的是？您的答案：A 错误正确答案：DA.合并TIA的ACS患者使用P2Y12受体抑制剂建议优选替格瑞洛B.卒中发生1年内的患者建议优选氯吡格雷C.卒中发生超过1年者仍建议优选替格瑞洛D.以上均不能2.严重肝损害禁用的药物是？您的答案：A 错误正确答案：DA.阿司匹林B.氯吡格雷C.替格瑞洛D.以上均对3.PPI是预防和治疗抗血小板药物致消化道损伤的首选药物（）您的答案：A 正确正确答案：AA.对B.错4.双联抗血小板药物治疗出现消化道出血，对于无法或需延迟进行内镜检查的患者，建议立即给予静脉PPI，必要时可联合胃黏膜保护剂治疗? 您的答案：A 正确正确答案：AA.对B.错5.胃肠出血风险较高者应使用PPI预防双联抗血小板药物消化道出血的疗程疗程？您的答案：A 正确正确答案：AA.3-6个月B.6-12个月C.12个月D.12个月以上6.服用替格瑞洛发生消化道出血的患者，建议停用替格瑞洛，如轻、中度出血可考虑直接换用氯吡格雷，重度出血需停用P2Y12抑制剂治疗者，在出血停止后换用氯吡格雷。
特发性血小板减少性紫癜护理常规一、概述特发性血小板减少性紫癜是一种自身免疫性出血综合征，也称自体免疫性血小板减少，是血小板免疫破坏，外周血中血小板减少的出血性疾病。
[临床表现]自发性皮肤、粘膜及内脏出血，骨髓巨核细胞发育、成熟障碍，血小板计数减少、生存时间缩短和抗血小板自身抗体出现。
急性型多见于儿童，慢性型多见 40岁以下的女性。
[特殊检查] 血象和骨髓检查。
[治疗要点] 卧床休息，防止外伤:肾上腺糖皮质激素及免疫抑制剂应用;脾切除、输血及输血小板悬液。
二、护理诊断1、有感染的危险与使用肾上腺糖皮质激素有关。
2、潜在并发症:颅内出血。
三、护理措施1、病情观察注意出血部位和出血量，观察病人生命征及神志变化。
监测血小板计数、出血时间、抗血小板抗体等。
血小板计数<20x10°/L时，常自发出血，护理病人时要警惕内脏及脑出血。
2、营养支持少渣饮食，预防消化道出血。
3、用药护理长期服用激素者向病人解释该药可引起库欣综合征、易合并感染、高血压、糖尿病等。
用药期间，定期检查血压、尿糖、白细胞分类计数。
勿做较强体力活动，预防各种外伤，避免用可能引起血小板减少或功能抑制的药物，如阿司匹林、潘生丁、消炎痛、保泰松、右旋糖酐等。
定期复查血小板。
4、并发症的预防与护理避免一切可能造成身体受伤害的因素，保持皮肤清洁，穿棉质宽松衣服。
避免皮肤受刺激而引起出血。
便秘、剧烈咳嗽会引起颅内压升高，可能引起脑出血，因此要积极处理。
便秘者口服石蜡油或使用开塞露，剧咳者应用镇咳药、抗生素治疗。
5、健康教育(1)给病人讲述本病的有关知识，使其能正确认识疾病，避免情绪紧张及波动，保持乐观态度，积极配合治疗。
(2)嘱病人注意休息和营养，增强机体抵抗力。
(3)不要滥用药物，特别是对血小板有损伤作用的药物。
门诊定期复查血小板，出现出血征象时及时就医。
如何选用抗血小板药动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）是威胁人类健康的致死率最高的疾病。
ASCVD 的病理基础是动脉粥样硬化斑块（AS），而血小板激活以多层次、多机制参与了 AS 的发生和发展，与 ASCVD 血栓事件的形成直接相关。
抗血小板药物可阻断血小板黏附、活化以及聚集，对预防血栓形成、降低心血管不良事件以及改善患者预后起到了极大的作用。
因此合理应用抗血小板药物是 ASCVD 一级预防和二级预防的重要措施。
目前临床最常用抗血小板药物有三大类：•环氧酶抑制剂（代表药物阿司匹林）；•血小板二磷酸腺苷（ADP）P2Y12 受体拮抗剂（代表药物氯吡格雷和替格瑞洛）；•血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂（GPI）（代表药物替罗非班）。
下面就来详细谈谈这 3 类药物的合理使用问题。
一、环氧酶抑制剂通过抑制花生四烯酸环氧酶（COX），使 Ser-529 和 Ser-516 不可逆的乙酰化，从而阻断血栓素 A2（TXA2）的合成，发挥抗血小板的作用。
代表药物阿司匹林是目前临床上 ASCVD 一级预防和二级预防应用最为广泛的抗血小板药物，广泛用于急性冠状动脉综合征（ACS），经皮冠状动脉介入治疗（PCI）及冠脉成形术后缺血性事件的预防。
已诊断为 ASCVD 的患者，遵医嘱长期应用小剂量阿司匹林，可以显著降低心肌梗死、脑卒中、以及心源性死亡的发生。
1 用法用量普通片或肠溶片，75 mg 或 100 mg/ 次，口服。
疑似急性心梗发病时，首次剂量 300 mg 嚼服。
2 不良反应及禁忌证常见不良反应是胃肠道不适和消化道出血，出血危险与剂量相关；少数还可发生过敏反应，主要表现为哮喘、荨麻疹。
禁用于：出血性疾病、活动性出血、活动性消化性溃疡、严重控制不良的高血压、严重过敏反应或不能耐受（表现为哮喘及鼻息肉）及孕妇分娩前２～３周。
3 使用注意选择正确的服药时间关于服药时间目前没有定论，有认为晚上睡前服药效果好，但从药效来讲目前专家们的共识是，长期服用阿司匹林的作用是持续性的，早晚没有多大区别，关键是坚持。
抗血小板药物的药学监护1.监护抗血小板药所致出血和消化性溃疡阿司匹林是急性冠脉综合症(ACS)等患者长期抗血小板治疗的基石，包括一、二级预防。
但研究表明，阿司匹林可使消化道粘膜损伤的危险增加2-4倍。
其风险缘于阿司匹林的不良反应，抑制环氧酶，抑制内源前列腺素(PCI)合成，使PCI失去对胃肠粘膜保护作用，致粘膜-碳酸氢盐屏障功能减退，破坏粘膜屏障而致消化性溃疡；阿司匹林抑制血栓烷A2(TXA2)，抑制肝凝血酶原合成，氯吡格雷抑制二磷酸腺苷(ADP)，抑制血小板聚集而致出血反应。
阿司匹林导致消化道损伤随患者年龄和剂量增加而明显增加，服药后1-12个月为消化道损伤的高发阶段，合并幽门螺旋杆菌(Hp)感染和联合用药者更危险。
为减少抗血小板药所致的消化道粘膜损伤，应注意识别高危人群(高龄，有溃疡、出血病史、Hp感染者，联合应用抗血小板药、抗凝血药、非甾体抗炎药、糖皮质激素治疗者)，长期应用抗血小板药阿司匹林、氯吡格雷与华法林时，应将剂量调至最低；阿司匹林75-100mg/d，氯吡格雷75mg/d，监测国际标准化比值(INR)目标值为2.0左右。
或同时服用胃黏膜保护剂，可有效预防胃肠溃疡、出血和损伤。
2.权衡抗血小板药单药或双药治疗利弊氯吡格雷或噻氯匹定与阿司匹林联合应用对血小板的抑制作用增强。
用于非ST段抬高的心肌梗死(NSTEMI)合用可减少心血管事件，首先给予氯吡格雷300mg负荷量，继之75mg/d与阿司匹林联用4周。
PCI支架置入术前给予氯吡格雷负荷量300mg，继之75mg/d，置入裸金属支架者至少服用4周，置入药物洗脱支架者至少服用1年(与阿司匹林联用)。
但联合应用，不良反应高于单药，出血风险也增加。
2006年一项研究纳入15603例大于45岁心脑血管事件高危患者，随机分为阿司匹林+氯吡格雷组(阿司匹林75-162mg/d，氯吡格雷75mg/d；n=7802)及单用阿司匹林组(75-162mg/d，n=7802)，随访期28个月。
