预防性末段回肠造瘘在结直肠癌手术中的应用
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预防性末段回肠造瘘在结直肠癌手术中的应用【摘要】目的探讨预防性末段回肠造瘘在部分结直癌手术中的应用价值。
方法回顾分析2006年1月至2012年6月本科收治的72例具有吻合口瘘高危因素存在的结直肠癌患者的临床资料：右半结肠癌伴肠梗阻13例，左半结肠癌30例、其中伴肠梗阻者17例，直肠癌29例，其中低位直肠癌26例。
结果72例患者均行根治性手术Ⅰ期吻合同时行预防性末段回肠袢式造瘘，其中10例为腹腔镜下完成手术，无围手术期死亡，术后并发症：吻合口漏2例、切口感染3例、肺部感染1例、盆腔感染1例，均保守治疗治愈。
结论对存在发生吻合口瘘高危因素的结直肠癌患者Ⅰ期切除吻合同时行预防性末段回肠造瘘是一较稳妥、理想的手术方式，可降低吻合口瘘等并发症的发生。
【关键词】结直肠肿瘤；预防性造瘘；回肠造瘘结直肠癌现为较常见的恶性肿瘤，且随着人们生活水平的提高、饮食结构的改变，其发病率有增高趋势[1]。
随着人口老龄化，现结直肠癌患者多为老年人，低位肠梗阻已越来越成为结肠癌首发症状，结肠癌也成为低位肠梗阻的主要原因[2]。
吻合口瘘为结直肠癌术后常见而严重并发症，对于有肠梗阻、低位直肠癌的保肛吻合、术前接受辅助化疗、基础病多、术中吻合不满意等高危因素存在的患者，吻合口瘘更易发生。
2006年1月至2012年6月，漯河市第六人民医院对收治的72例具有吻合口瘘高危因素的结直肠癌患者在根治性手术Ⅰ期吻合或直肠癌前切除同时行预防性末段回肠袢式造瘘，取得满意效果，现报告如下。
1 临床资料1.1 一般资料本组72例，男性41例，女性31例。
年龄39～82岁、平均57.5岁，年龄≥60岁者31例。
结肠癌伴肠梗阻共30例（其中右半结肠癌13例、左半结肠癌17例），单纯左半结肠癌13例，低位直肠癌26例（有梗阻症状者2例）、结合术前检查及术中测量肿瘤距肛缘为4～7 cm，中高位直肠癌3例。
合并高血压病11例，糖尿病8例，冠心病10例，有中风史3例，贫血、低蛋白血症等营养不良者11例，术前行辅助化疗的低位直肠癌4例。
29例直肠癌术前均明确诊断、结肠癌中29例术前明确诊断（腺癌55例、粘液癌2例、腺鳞癌1例），11例术前高度怀疑，3例急诊手术中明确诊断。
Ducks分期：A期19例，B期33例，C期20例。
除3例急诊手术患者外余均术前肠道准备，给予清洁灌肠，伴梗阻者给予低压灌肠。
纠正全身情况，合并基础疾病者给予相应治疗。
1.2 手术方法均采用全身麻醉。
62例为开腹手术，10为腹腔镜手术（其中结肠癌3例、直肠癌7例，均不伴肠梗阻）。
结肠癌患者经开腹或腹腔镜完成游离、清扫并行根治性切除后行回肠与结肠、结肠与结肠或直肠的经手工或吻合器Ⅰ期吻合。
直肠癌患者手术操作遵循全直肠系膜切除的原则[3]，开腹或经腹腔镜解剖、游离直肠至肛提肌平面，然后再根据直肠癌的位置、肿块大小等行切割缝合器直肠癌前切除术、联合经肛括约肌间切除或联合经肛门直肠脱出外翻切除后使用吻合器完成消化道重建。
经腹腔镜手术者均于右下腹扩大trocar切口至4～6 cm辅助完成吻合。
对合并肠梗阻肠管有扩张及肠内容物积存者手术中先行肠道减压，游离肠管，将病变肠段近端肠管内的肠内容物挤入予切除肠段内，周围保护后，完成肠段切除，近断端置入保护袋进一步肠道减压，断端消毒后Ⅰ期吻合，术中未行肠道灌洗，近年的临床观察认为术中彻底的无污染肠道减压替代术中灌洗是安全可靠的[4，5]。
之后均给予预防性末段回肠襻式造瘘，于右下腹麦氏点附近做一直径3～4 cm圆形皮肤切口，经腹腔镜手术者行右下腹穿插孔扩大，“十”字切开鞘膜，分开肌层，切开腹膜，将距回盲部15～20 cm处的末段回肠拖出腹腔外，腹腔镜手术者先于镜下肠钳夹住并固定标记此段肠管，用胸管截取一段穿过拖出的回肠系膜裂孔支撑于皮肤，以防肠管回缩，截取一段橡胶引流管环形套在支撑的胸管两端，周围适当缝合固定，立即或延期2～4 d纵行切开，腹腔或骶前放置1～2根引流管。
本组患者有13例左半结肠癌虽不伴梗阻，但其中8例因基础病多、全身状况差或低蛋白，另5例结肠癌和3例中高位直肠癌因术中吻合不满意，均给予加行造瘘术。
8～12周后来院行造瘘还纳。
1.3 治疗结果本组均在行结肠癌根治性手术或直肠癌保肛手术Ⅰ期吻合后同时行预防性末段回肠袢式造瘘。
其中10例为腹腔镜下完成手术。
无围手术期死亡。
术后并发症：低位直肠癌术后出现吻合口漏2例（2.78%）、为术后7～10天出现、骶前引流管出现粪水样引出液、量少，无明显腹痛、发热，给予引流及加强支持治疗于术后15～20 d愈合，切口感染3例、换药引流治愈，肺部感染1例、结肠癌术后腹腔感染1例，均保守治疗治愈。
无造瘘口感染、出血、狭窄发生。
2 讨论流行病学资料显示我国大肠癌的发病部位正逐渐趋向于近侧大肠，但直肠癌，特别是中低位直肠癌仍然在我国大肠癌的发病中占主要比例[6]。
现大肠癌患者中老年数量渐增多，且肠梗阻常为其首发症状。
吻合口瘘现仍为大肠癌术后常见并发症之一，为术后死亡的重要原因。
尽管医疗水平不断发展，但现大肠癌术后吻合口瘘的发生率并未明显降低，结肠本身的解剖特点如肠壁薄、血供相对差、边缘动脉分支属末梢血管等使其易发生吻合口瘘，吻合器的使用虽提高了保肛率、降低了吻合口瘘的发生率，但更多低位或超低位直肠癌保肛手术的开展亦促使了吻合口瘘的发生，在遵循全系膜切除的直肠癌前切除术中，吻合口瘘的发生率随着肿瘤与肛缘距离的接近而增加[7]。
高龄患者增多，多合并其它全身疾病，器官功能退化，组织相对缺血、缺氧，愈合能力差，增加了手术风险和术后瘘的发生率。
在结肠癌合并肠梗阻时，肠管扩张、水肿、血运障碍、致病菌大量繁殖等均影响吻合口愈合，术后吻合口瘘的发生率大大增加，右伴结肠主张一期吻合已得到公认，左半结肠因血运相对更差、肠内细菌含量高等因素过去主张二期或分期手术，但随着技术进步，外科营养学发展，肠道减压运用、对左半结肠急性肠梗阻的外科治疗趋向Ⅰ期切除加吻合肠道的连续性手术[8]。
对存在发生吻合口瘘高危因素的患者若条件许可主张尽可能行Ⅰ期切除吻合，因Ⅰ期手术具有减少机体肿瘤负荷、缩短肿瘤生长时间、减少手术次数、减轻患者经济及心理负担、降低肿瘤扩散几率、利于机体营养供给等优势，但如何降低其Ⅰ期切除吻合术后的吻合口瘘发生率，是困扰外科医生的一个难题。
吻合口瘘不仅可导致围手术期死亡率上升、住院时间延长、费用增加，还是增加直肠癌手术后局部复发、影响5年生存率的危险因素[9]。
而笔者认为对存在发生吻合口瘘高危因素的部分结直肠癌患者，在尽可能行Ⅰ期切除吻合的同时加行预防性末段回肠襻式造瘘术可明显降低术后吻合口瘘的发生率，增加低位或超低位直肠癌保肛成功率。
我们认为发生吻合口瘘的高危因素有：①结直肠癌并肠梗阻；②低位或超低位直肠癌的保肛低位吻合；③术前接受辅助放化疗的患者；④高龄，合并有高血压、糖尿病、器官功能不全及肥胖患者；⑤营养状况差，有明显贫血、低蛋白，应用免疫抑制剂者；⑥术中因肠道直径不对称、血运差等原因致吻合不满意者；⑦术前肠道准备差等。
对于存在高危因素患者加行预防性回肠襻式造瘘术具有以下优点：①造瘘口的存在，降低了结肠内及腹腔的压力，有利吻合口的愈合，降低了吻合口瘘、伤口感染等并发症的发生；②即使出现吻合口瘘，造瘘口进行了肠内容物的转流，有利于漏口的愈合；③能较早进食、肠内营养，促进胃肠功能恢复，增强机体免疫功能，肠内营养素对肠黏膜屏障的保护可防止细菌异位，减少术后多器官功能衰竭发生率，同时维护肝功能[10]；④由于肠内容物的转流，造瘘后可改善低位直肠癌术后因肠道功能改变及括约肌受损对排便功能和肛门的影响；⑤回肠造瘘较结肠造瘘相对安全、好护理、易耐受及还纳；⑥造瘘虽有并发症可能，且需手术还纳，但较吻合口瘘的风险而言，其益处更大。
但术中亦应注意以下事项：①对于腹腔感染严重、肠管明显扩张、予吻合的两端肠管直径明显不对称等情况不应强行行一期切除吻合；②吻合时要保证无张力、无扭转、上要空、下要通，血运良好，为保证肠管血运，低位直肠癌手术时应尽量在左结肠血管以下离断血管；③直肠癌术后应放置肛管或术后扩肛；④术中注重肠管的减压和清洁，这是Ⅰ期切除吻合术成功的前提；⑤引流管的放置时间应超过“危险期”；⑥造瘘时腹壁切口要大小适宜，以防狭窄或疝发生。
另加行回肠造瘘因失去了回盲瓣的功能及结肠的吸收，部分患者术后出现腹泻，术后注意饮食结构的调整，必要时加用药物治疗，造瘘毕竟会给生活带来影响，平时加强造瘘口护理，防止造瘘口并发症。
吻合口瘘是结直肠术后常见的并发症，其发生率为4%～15%[11，12]。
有高危因素者瘘发生率更高。
通过本组病例笔者认为对存在发生吻合口瘘高危因素的结直肠癌患者Ⅰ期切除吻合同时行预防性末段回肠造瘘是一较稳妥、理想的手术方式，可降低吻合口瘘等并发症的发生。
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