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德日医疗保险费用控制经验的借鉴与启示

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２ ５
德 日医疗保险费用控制经验的借鉴 与启示 ＼ 胡保宁等
丝 墨至
卫生经济研究 ２ ０ １ ３年 ９期 总 第 ３ １ ７期
德 日医疗保险费用控制 经验 的借鉴 与启示
胡保 宁 ， 罗 娟 ， 魏晓静
２ ０ １ ６ ２ ０ ） （ １ ． 上海工程技 术大学管理 学院， 上海 ２ ０ １ ６ ２ ０ ； ２ ． 上海社会保障问题研究中心， 上海
费用支 出的一系列政 策措施 ， 例如 １ ９ ９ ４年颁布 《 关 于本市 医疗机构医药费用实行 “ 总量控制 、结构调
整” 的通知》 ， 开始 实施 “ 总量控制 、 结构调整” 方案 ；
基金项 目 ： 中国浦 东干部 学院课题 （ ２ Ｏ １ Ｏ Ｎ ｏ ３ ６ ） ， 上海高校 选拔培 养优 秀青年教 师科研 专项基金（ 萄 ｄ １ ｏ ｏ ｏ ４ ） 阶段性研 究成果。 ① 医疗保险费用主要 由医药补偿 费、 管理 费和风险储 备金三部分组成 。医疗保险 费用控制在本 文中主要是指在 医疗保险支付过程 中采取 的一种 制约手段 ， 以达到节约 医疗费用 、 保 障参保 人 员基本 医疗的 目的。
二、 上 海市 医疗保 险费 用控 制存在 的 问题
汞
上海 市 医疗 保 险费 用支 出 与Ｇ 与 Ｄ Ｐ的增 的增 速 比较
上海市 医疗保险费用在控制过程 中 ，除了缺乏 相应立法 、定点医院易发生诱导消费和过度医疗 的 行为 、 患者个人缺乏 自 觉控制医疗费用意识之外 ， 针 对本地实际 ， 还存在以下问题 。
ｃ ｏ ｓ ｔ ｃ ｏ ｎ ｔ ｒ ｏ ｌ ｏ ｎ Ｓ ｈ ａ ｎ ｇ ｈ ａ ｉ ｈ ｅ ａ ｌ ｔ ｈ ｉ ｎ ｓ ｕ ｒ ａ ｎ ｃ ｅ ， ｗｈ ｉ ｃ ｈ ｂ ａ ｓ ｅ ｄ ｏ ｎ ｃ ｏ ｎ ｃ ｌ ｕ ｓ ｉ ｏ ｎ ｏ ｆ Ｇｅ ｒ ｍａ ｎ ｙ ａ ｎ ｄ Ｊ ａ ｐ ａ ｎ ｅ ｘ ｐ ｅ ｒ ｉ ｅ ｎ ｃ ｅ ｓ ． Ｋｅ ｙ ｗｏ ｒ ｄ ｓ ：ｍｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ ｉ ｎ ｓ ｕ ｒ ａ ｎ ｃ ｅ ｃ ｏ ｓ ｔ ； ｃ ｏ ｎ ｔ ｒ ｏ ｌ ； Ｇｅ ｍ ａ ｒ ｎ ｙ ； Ｊ ａ ｐ ａ ｎ
２ ． Ｓ ｈ ａ ｎ ｇ ｈ ａ ｉ Ｓ ｏ ｃ ｉ ａ ｌ Ｓ ｅ ｃ ｕ ｒ ｉ ｔ ｙ Ｒ ｅ ｓ ｅ ａ ｒ ｃ ｈ Ｃ ｅ ｎ ｔ ｅ ｒ ， Ｓ ｈ ａ ｎ ｇ ｈ ａ ｉ ２ ０ １ ６ ２ ０ ， Ｃ ｈ ｉ ｎ ａ ）
Ａｂ ｓ ｔ ｒ ａ ｃ ｔ ：Ａ ｎ ａ ｌ ｙ ｚ ｅ ｃ ｏ ｓ ｔ ｃ ｏ ｎ ｔ ｒ ｏ ｌ ｐ ｒ ｏ ｂ ｌ ｅ ｍｓ ｏ ｆ ｈ ｅ ａ ｌ ｔ ｈ ｉ ｎ ｓ ｕ ｒ ａ ｎ ｃ ｅ ｉ ｎ Ｓ ｈ ａ ｎ ｇ ｈ ａ ｉ ，ａ ｎ ｄ ｐ ｒ ｏ ｐ ｏ ｓ ｅ ｅ ｆ ｆ ｅ ｃ ｔ ｉ ｖ ｅ ｍｅ ａ ｓ ｕ ｒ ｅ ｓ ｔ ｏ
ＨＵ Ｂ ａ ｏ － ｎ ｉ ｎ ｇ ， Ｌ Ｕ Ｏ Ｊ ｕ ａ ｎ ， ＷＥ Ｉ Ｘ ｉ ａ ｏ － ｊ ｉ ｎ ｇ 。 （ １ ． Ｍａ ｎ ａ ｇ ｅ ｍ ｅ ｎ ｔ Ｃ ｏ ｌ ｌ ｅ ｇ ｅ ， Ｓ ｈ ａ ｎ ｇ ｈ ａ ｉ Ｕ ｎ ｉ ｖ ｅ ｒ ｓ ｉ ｔ ｙ ｏ ｆ Ｅ ｎ ｇ ｉ ｎ ｅ ｅ ｒ ｉ ｎ ｇ Ｓ ｃ ｉ ｅ ｎ ｃ ｅ ， Ｓ ｈ ａ ｎ ｇ ｈ ａ ｉ ２ ０ １ ６ ２ ０ ， Ｃ ｈ ｉ ｎ用控制存在 的问题 ， 在总结德国 、 日 本 医疗保 险费用控制经验的基础上 ， 提 出了上海市医疗保险费用控制的有效措施 。 关键词 ： 医疗保险费用 ； 控制 ； 德 国； 日本
中图分 类号 ： Ｒ１ ９ ７ 文 献标 识码 ： Ｂ 文章 编号 ： １ ０ ０ ４ — ７ ７ ７ ８ （ ２ ０ １ ３ ） ０ ９ — ０ ０ ２ ５ — ０ ６
Ｒｅ ｆ ｅ ｒ ｅ ｎ ｃ ｅ ａ ｎ ｄ ｉ ｎ ｓ ｐ ｉ ｒ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｏ ｆ ｍｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ ｉ ｎ ｓ ｕ ｒ ａ ｎ ｃ ｅ ｅ ｘ ｐ ｅ ｎ ｓ ｅ ｃ ｏ ｎ ｔ ｒ ｏ ｌ ｅ ｘ ｐ ｅ ｒ ｉ ｅ ｎ ｃ ｅ ｉ ｎ Ｇｅ ｒ ｍａ ｎ ｙ ａ ｎ ｄ Ｊ ａ ｐ ａ ｎ
（ 一） 宏观 层 面 ： 制度 环 境复 杂 ， 信 息化 建设 落后
自上世纪 ９ Ｏ 年代起 上海市 着力构建职工基本 医疗保障体 系的基本框架 ，并制定了控制医疗保 险 以上海市城镇基本医疗保 险基金的收支状况为 例， 虽然每年基金处于盈余状态 ， 但是在基金收入持 续增长 的同时 ， 基金 支出也相应增长 ， 由２ ０ ０ １ 年 的
目前 ，上海市医疗保障事业处 于承上启下的关 键时期 ， 随着医疗保险体系的完善 ， 医疗保险费用数 额增长明显 ， 医疗保险费用控制① 成为上海市社会保 障事业发展要着力解决的问题之一 。
圭
得知 ， ２ ０ ０ ６ — ２ ０ ０ ７年上海市城镇基本医疗保险基金的 支出增长速度与 Ｇ Ｄ Ｐ 基本保持一致 ， 但从 ２ ０ ０ ８ 年开 始 ，上海市城镇基本医疗保 险基金的支 出增长速度 是Ｇ Ｄ Ｐ的近 ２ ． ５ 倍（ 见表 １ ） 。
一
、
上 海 市 医疗保 险 费用控 制 现状
６ ． ６ ８ 亿元增至 ２ ０ １ ０ 年的３ ０ ０ ． ２ 亿元 ，增幅近 ４ ５ 倍。 另外 ，上 海市 医疗 保 险费用支 出增长速度 远高 于
Ｇ Ｄ Ｐ增 速 。 从２ ０ ０ １ — ２ ０ １ ０年《 上 海 统计 年鉴 》 【 】 的数据

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德国医疗保险费用约束机制启示与借鉴

德国医疗保险费用约束机制启示与借鉴

德国医疗保险费用约束机制启示与借鉴
方健
【期刊名称】《解放军医院管理杂志》
【年(卷),期】2008(015)010
【摘要】本文从四个方面分析了德国医疗保险费用的约束措施,介绍了我国医疗保险费用快速增长的基本情况,建议在结合我国国情基础上,借鉴德国成功经验,从控制药品价格增长,完善医保支付模式,增加医保定点医院等几个方面来完善我国社会医疗保险费用约束机制.
【总页数】2页(P971-972)
【作者】方健
【作者单位】解放军第105医院,合肥,230031
【正文语种】中文
【中图分类】R197.32
【相关文献】
1.创新德国r——德国信息化工业化融合发展及科技园区建设的启示与借鉴 [J], 邵永发;贺广红
2.社会医疗保险费用约束机制的构建——基于费用支出增长过快背景的分析 [J], 沈甜甜;彭美华
3.德国法定医疗保险费用支付制度 [J], 朱明君
4.医疗保险费用约束机制与医患双方道德风险规避 [J], 赵曼;柯国年
5.德国高校案例式教学设计对中国\"金课\"教改的启示与借鉴 [J], 梁成艾;李琴
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日本医疗保险制度对中国的启示

日本医疗保险制度对中国的启示

大快于 国民收入增长 的速 度 ， 如果年金及 医疗 费用 的负担进 一
【 关键词 】 医疗保 险 改革 中国 日本 启示
２０ ０ ７年末 ， 中国全 国总人 口达 到 １２ ２ ３ １９万人 ， 占世 界人 约
口的五分之一。在这样一个人 口众多 、 区发展极不平衡 、 乡 地 城
差距较 大的国度 里 ， 何解 决城 乡居 民的养老 、 如 医疗 、 住房 、 失 业救 助等 基本社会保障 问题 ， 是一个世界级的难题 。当前 ， 中国 社会保 障事业面临 着社保 制度城 乡分割 、 群体 分割 ， 社会 保险 覆盖面 过窄 ， 社保资 金无法 正常运筹 等诸 多难 题 ， 亟待在 制度 上得到破解 。如何在 实践中多层次 、 可持续 的解决广大 居民的 医疗保险 问题 ， 我们可以借鉴 世界上其他 医疗保险制度较 为完 善的国家 的政策和措施 ， 尽可 能使我国 的医疗保险事业 少走弯 路 ， 大限度的为广大城 乡居民提 供最 完善的服务 。本 文拟从 最 日本 的医疗保 险制度起 步以及 不断完 善的过程 中所 取得 的成 就以及出现 的问题进行 论述 ， 并从 中获得 了一些对 中国医疗保 险制度改革有借鉴意义的经验启 示。
题 等 方 面 着手 ， 极 实行 改 革 ， 日达 到 发 达 国 家 的 医疗 保 险 积 早
水准 。
录， 并首次 出现人 口负增长。 根据现有数据推算 ， ２ 年 日本高 ２ ５ ０ 龄者和劳动人口之 比将达 ２ １２５ 年 ，日 ：； ５ ０ 本人 口总数将降 至 ９０ ０ ０万以下 。高龄人 口的增加使 得养老金 负担和 医疗 负担加 重。 通过社会保障体系 ， 这部分负担转移到了处于工作期的中青 年 。据 日本厚 生省统计 ， 日本国民负担 率（ 包括税收负担 和各种 保险等社会 保障费用 ） ９ 年为 ３． １３ ９ ６ ％， 已高于 美国的 ３． ７ ６‰ ５ 预计到 ２ ２ ０ ０年将上升到 ５ ％， 也削弱了普通劳动 者的消 费能 ３ 这 力。 由于 国民收入增长很慢 （ 年增长 率约 为 １ ， ％）医疗保险缴费 收入不可能有很大的增长。由此导致 医疗保险方案相继出现 了 赤字 。随着人 口老龄 化 日益严重 ， 社会保障 费用增长速度要 大
德国医疗保险制度的改革及启示

德国医疗保险制度的改革及启示

德国医疗保险制度的改革及启示任何医疗保险机构都不能在参保人的年龄、性别、身体状况及家庭成员数量方面设限。

此外,所有参加法定医疗保险的人员,其家庭和未成年子女可自动成为被保险人,不必额外缴纳保险费就可享受同实际参保人同样的医疗保险待遇。

这意味着所有参保人员的权利都是一样的,体现了医疗保险的公平性。

同时,德国医疗保险费用的缴纳是由雇主和雇员双方各承担50%(退休后由原雇主承担的部分则改由养老基金承担),医疗保险费一般平均为工资的13.9%(2007年),即经济收入是决定参保人缴纳保险费多少的唯一因素,它与享受医疗保险的程度毫无关系,任何缴纳了占工资一定比例的医疗保险费的参保人员都有同等享受医疗待遇的权利,这使医疗保险基金得以在不同人群中实现互助共济的目标,从而充分体现社会医疗保险的公平。

在强调公平的前提下,德国医疗保险制度也注重效率。

德国政府积极鼓励多元竞争和强调自我管理。

德国医疗保险制度在自主经营、自我管理和自负盈亏的政策指导下,鼓励各医疗保险机构开展竞争,使参保人可自由选择参保机构来刺激竞争和削弱法定医疗保险机构的权利;自我管理原则体现在各医疗保险机构必须自主经营、自负盈亏,政府只有监督的责任,并赋予所有参保人监督和管理的责任和权利。

因此,自我管理的原则能更多考虑相关者的利益,直接、清楚地表达对医疗保险的需方要求。

(三)市场和政府的责任明晰虽然德国政府在医疗保险制度中起到协调各方利益和控制医疗费用的重要作用,但对医疗保险管理一直都是采用自主管理、鼓励竞争的模式。

强调社会互助,政府不参与医疗保险制度的具体事务,政府的主要作用就是设计制度和制定相关法律,当发生医疗保险纠纷时,承担调节及仲裁的责任。

德国政府的协调能力使德国医疗保险制度得以顺利的发展和完善。

因此,德国的医疗保险制度既体现了政府干预又与市场调节相结合的政策取向。

三、德国医疗保险制度的启示德国医疗保障制度改革的经验,对完善我国医疗保障制度有重要启示。

中国医疗保险基金的管理风险分析——基于德国医保基金管理经验的启示

中国医疗保险基金的管理风险分析——基于德国医保基金管理经验的启示

１８中国医疗保险基金的管理风险分析——基于德国医保基金管理经验的启示牛梦琪( 首都经济贸易大学劳动经济学院，北京　100070 )【摘　要】医疗保险基金管理是医疗保险制度设计的核心，我国的医疗保险制度在基金管理上仍存在不足。

本文介绍比较了我国和德国医疗保险基金管理的发展状况和流程，德国的管理经验有重要的借鉴意义：在立法上我国应逐步健全医疗保险相关的法律法规，完善医保基金管理的具体操作；在资金征缴上，我国应改变医保基金的双重征缴模式，解决二元结构问题；在基金管理上，逐步实现社保基金统筹由低层次向高层次的过渡；在投资环节，应重视基金的保值增值；在监督环节，我国应实行管办分开，明确监督主体的责任，防止责任重叠。

【关键词】医疗保险；基金管理；管理风险一、引言医疗保险基金管理是一个国家医疗保险制度设计的核心，在制度的发展过程中，通常面临着管理体系不够完善所导致的基金的不可持续性。

我国医保基金的管理机制相较于国外发达国家而言，还不够完善。

2010年国务院颁布《关于试行社会保险基金预算的意见》，将社保基金纳入年度预算编制，加强对基金管理的监管。

同年10月出台的《社会保险法》，进一步强调社保基金管理，这些举措都是为了不断完善我国的基金管理。

但是，我国医保的基金管理尚存在一些问题。

首先，医保制度本身存在问题：统筹层次较低，2011年实施的社会保险法中虽然规定要逐步实现基金的省级统筹，但目标严重滞后，县级统筹仍是我国基本医疗保险的主要经办层次，导致医疗保险基金共济性差。

其次，我国医疗保险的基金尚存在管理风险，审计局2016年反映审计结果：基金管理风险主要包括住院费用过高、政府管控和市场调节难控制，欺诈医保基金的现象频发等问题。

反观德国的医保制度，作为首个建立医保制度的国家，在近100多年的发展中实现了总体效能高、社会公平性好的良性治理，医疗卫生总体绩效获得世界卫生组织的好评。

德国实行政府治理和社会治理相结合的方式管理医保基金，对降低医疗基金的管理风险上发挥着重要的作用。