省级人力资源和社会保障机关制发离休干部住院申报资料清单模板

劳动能力鉴定申请材料清单（病残）模板（一）《劳动能力鉴定申请表》（病残）一式1份：单位申请应在表格封面上加盖单位公章。

（二）下岗安置协议书原件及复印件1份（国有集体单位下岗职工提供）；（三）患病职工身份证或社保卡原件及复印件1份；（四）疾病诊断证明书或职业病诊断书原件及复印件1份（五）有住院者提供出院小结（记录）；未住院者提供门诊病历：原件及复印件1份（六）明显体现患病情况的检查检验报告单原件及复印件1份，具体如下：1.肿瘤科：病理报告单或某些特殊类型肿瘤相关的检查资料；2.心血管科：提供近期心电图或动态心电图、心脏超声（包活心功能测定）；3.内分泌科：内分泌功能化验单，有糖尿病并发症提供与糖尿病相应的眼部疾病检查情况、心脏功能情况、肾脏功能情况资料；4.肾内科：提供远近期尿、肾功能、血常规化验单、B超或CT报告单；5.肝脏内科：提供近期肝功能、胃镜、近期B超或CT纸质报告单；6.血液科：提供远近期血液、骨髓化验单或有关特殊检查材料；7.呼吸科：提供胸部X光或CT报告单、肺功能测定报告单；8.神经科：提供头颅CT或MR报告单，神经损伤致肢体障碍者提供肢体肌力测定及肌电图报告单，癫痫病人提供脑电图报告单，智力障碍者提供智力测定报告单；9.骨科：提供扫描或拍片报告单；10.五官科：眼部伤病提供近期的视力、矫正视力资料、视野报告单或眼科B超报告单，听力障碍者提供耳电测听、声阻抗听脑干反映（ABR）及耳声发射资料；11.精神科：需经5年以上系统治疗，并提供精神病专科医院诊断证明书；12.其它病种：提供所有医疗材料由窗口工作人员现场挑选。

另外，非患病职工本人前来申请，还需提供：1.患病职工近亲属：（1）经办人身份证原件及复印件1份；（2）亲属关系证明材料（如：户口簿、结婚证等）原件及复印件1份；（3）患病职工个人授权委托书。

2.国有集体单位（或留守处）经办：（1）经办人身份证原件及复印件1份;（2）单位授权委托书（盖公章）；（3）营业执照（法人证等材料）复印件（单位仍存在的提供，盖公章）。

失业保险金 标准
/月
医疗费保险金额
医疗费扣款金额
医疗费实报金额
经审核符合条件，同意支付重病医疗补助金 仟 佰 拾 圆整( 元)。
经办日期: 年 月 日 (盖章)
备注
经办人：
复核人：
审核人：
说明：
1、本表一式两份，一份存基金财务科，一份存业务经办科室（失业保险管理科）；
2、附件：申请书、医院结算单据、住院证、出院证、诊断证明、身份证复印件等。
失业人员重病医疗补助金申报表2023年模板
姓名
性别
出生年月
个人编号
就业失业登记证编号
身份证号
失业登记时 间
通讯地址
失业登记 编 号
医院名称
住院原因
入院时间
出院时间
结算单编号
是否获得省级以上荣誉称号
是否因社会公益事业致伤病
经办机构审核意见
待遇享受开始年月
享受月数
待遇享受终止年月
3、医疗费在失业保险和医疗保险只能选择一个险种报销。

附件2：
职工病退鉴定申报资料目录清单
职工姓名：
序号资料内容有无备注
1 《职工因病劳动能力鉴定申请表》
2 本人身份证复印件。

3 申请鉴定病种县级以上医院近2年的原始病历、各种检验报告单（片）、化验报告和最新诊断结论。

4 住院原始发票（不能提供原始发票的，须提供医疗机构或医疗保险经办机构结算证明）。

5 肿瘤病患者的手术记录，病理报告，未手术的，应提供确诊病情的相关化验报告、影像学资料。

6 癫痫病患者，系统服药近2年的就诊病历。

7 引起肢体瘫痪的各种神经系统疾病患者，系统治疗的就诊病历。

8 慢性器质性精神障碍患者，系统治疗2年以上的就诊病历；
9 精神分裂症患者，治疗5年以上的就诊病历、缴费证明（含医院收费发票或医保核销住院费用的证明）；
10 难治性情感障碍患者，系统治疗5年以上的就诊病历、缴费证明；
11 高血压、心脏病等心脑血管疾病患者，近2年的就诊病历、不少于1次的住院凭证，以及住院缴费证明。

12 因病鉴定一年后申请复查鉴定的，初次鉴定结论的复印件。

13 委托劳动能力鉴定的委托书。

14 被鉴定人因病情严重需要出诊鉴定的出诊申请。

15 职工病退鉴定需要的其它材料
资料核对经办人（签字）：。

201年月日
4、医师证和护士证各一个
5、医疗设备清单及专业技术人员花名册
6、上年度收入情况、门诊（住院）人次
备注:1、所有证件上单位名称、地址、法人或负责人要全部一致；2、提前60天申请换证并交回旧证正、副本；3、20个工作日办结；4、办公地址：市内四区及高新园区在大连市西岗区南石道街迎春路2号市政府行政服务中心四楼人社局窗口办理，乘坐：4、12、17、702、715、404、525、529、40路南石道街下车,其他县区在注册地人社局办理；5、办公电话：82185610
合计
科室及病床数
科室
病床数
科室
病床数
科室
病床数
相关
内
容
一、申请内容：新办/变更/换证/补证
二、上年度收入：元。
三、上年度就诊或住院：人次。
申请单位盖公章
法人代表盖印或签字：201年月日
区、市、县人力资源和社会保障行政部门审核意见：
（加盖公章）
201年月日
大连市人力资源和社会保障行政部门审核意见：
（加盖公章）
医疗机构
大连市行政服务中心
大连市人力资源和社会保障局
医疗保险定点核准材料交接清单
行政核准项目新办/变更/换证/证申请单位联系人
电话
申请单位提交以下材料原件及复印件（留下复印件，退回原件）
1、营业执照副本（营业时间必须在一年以上）
2、医疗机构执业许可证副本
3、房产证或房屋租赁登记备案证明（门诊600平、诊所100平，租期在3年以上）
大连市城镇职工基本医疗保险
定点医疗机构申请书
申请单位：
申请时间：年月日
大连市人力资源和社会保障局
申请单位名称
机构代码