急腹症基础知识

6.功能性腹痛如急性胃扩张、胃痉挛以及妇科的痛经等。

常由于寒冷、不良外界刺激或精神情绪异常、饮食不节而诱发腹痛，多为胃肠功能紊乱，其动力与分泌功能一时性失调而发生急性腹痛，腹痛的特点呈一过性、无规律性疼痛，或称痉挛性疼痛，时轻时重、游移不定，表现出既无持续性炎症性腹痛的规律，也无阵发性梗阻性腹痛的特点，无腹肌紧张及固定的压痛点，不出现肠型或包块，腹胀不明显，肠鸣音不规律，全身情况及体温、脉搏、血象等均无明显改变，此类病例可因责任心不强、病情观察不深人误诊为炎症或梗阻性急腹症而施行不必要的剖腹探查术，应引以为戒。

(二)腹腔外疾病1.呼吸和循环系统疾病大叶性肺炎、胸膜炎、急性心肌梗死、肋间神经痛、急性心包炎等。

肺炎常有上腹部的牵涉痛，冠状动脉供血不足常有胸骨后、剑突下疼痛并放射至左臂。

2.代谢和内分泌疾病糖尿病酮症酸中毒、卟啉病、腹型过敏性紫癜、低血症、低钠血症、低血糖症等。

3.神经精神疾病胸壁器质性病变、腹壁带状疤疹、胸腹壁挫伤、腹型癫癎、神经官能症等；功能性病变包括肠运动功能失调及精神性腹痛等，均须与急腹症加以鉴别。

4.中毒和结缔组织疾病慢性铅中毒、系统性红斑狼疮、麻醉药品肠道综合征等。

5.其他肾病综合征、出血热、急性溶血、胃肠道荨麻疹等。

二、急腹症的分类方法根据不同的病因和病理机制，急腹症有以下分类方法，理解分类原理有助于诊断和处理。

(一)按学科分类1.内科腹痛腹部内科疾病，如急性胃肠炎，急性肠系膜淋巴结炎，急性病毒性肝炎，原发性腹膜炎，腹型紫癜，镰状细胞贫血危象，铅中毒，糖尿病，尿毒症；非腹部内科病，由于神经牵涉放射致腹痛，常见有急性肺炎，急性胸膜炎，心绞痛，心肌梗死、动脉栓塞；脊髓病变，如脊柱增生性骨关节炎，脊柱结核、肿瘤、损伤，脊神经受压迫或刺激。

2.外科腹痛包括腹部外科(急性阑尾炎，急性胆囊炎、空腔器官穿孔等)、胸科(自发性食管破裂、食管裂孔疝等)、泌尿外科(肾或输尿管结石、炎症等)、妇产科(异位妊娠破裂、卵巢囊肿蒂扭转、附件炎等)、骨科(脊柱结核、腰椎间盘脱出等)和血管外科(腹主动脉瘤破裂、血管栓塞等)疾病。

(二)按腹痛的部位分类虽然内脏痛定位不明确，但一般腹痛部位与相应的脏器有关，一开始疼痛的部位常常是病变所在，一般情况下，结合相应的检查易于鉴别诊断。

1.右上腹痛包括急性胆囊炎、胆囊结石、胆总管结石、急性梗阻性化脓性胆管炎、胆道蛔虫、先天性胆总管囊状扩张症、胆囊扭转、细菌性肝脓肿、阿米巴性肝脓肿、肝癌破裂出血、肝脏海绵状血管瘤破裂、外伤性肝破裂、结肠肝曲综合征、结肠肝曲癌性梗阻、右下肺大叶性肺炎、重型肝炎、右胸腹壁带状疙疹、急性心肌梗死、急性右心衰竭等。

右上腹部疼痛，应首先怀疑是否为肝与胆道疾病，此病疼痛多可向右侧肩背部放射。

2.中上腹痛包括胃、十二指肠溃疡穿孔，胃癌穿孔，急性胃扩张，急性胃扭转，急性胰腺炎，早期急性阑尾炎，肠系膜上动脉综合征，腹主动脉瘤破裂出血，急性胃炎，急性心肌梗死，急性心包炎等。

因左右上腹部出现疼痛时，中上腹可能伴有疼痛，所以此三部范围有时不易区分，不仅应怀疑肝、胆、十二指肠、胰腺的疾病，还应想到腹腔以外脏器如肾、胸膜等的疾病。

中上腹痛常见的是胃部疾病。

3.左上腹痛包括脾破裂、脾脓肿、急性脾蒂扭转、急性胰腺炎、结肠脾曲综合征、结肠脾曲癌性梗阻、左下叶大叶性肺炎、左胸腹壁带状疱疹等。

此部首先应想到胰腺疾病，其次是胃与结肠脾曲病变，最后为心、左肾疾病。

4.右下腹痛包括急性阑尾炎、急性肠系膜淋巴结炎、胃及十二指肠溃疡穿孔、右侧输尿管结石、梅克尔憩室炎、克罗恩病、回盲部肠套叠、盲肠扭转、急性盆腔炎、右侧卵巢囊肿蒂扭转、右侧卵巢或黄体破裂、异位妊娠破裂等。

急性疾病中，以阑尾炎，右侧肾、输尿管结石，右侧附件疾病为主。

5.脐部及全腹痛急性肠梗阻性腹膜炎、急性肠系膜淋巴结炎、急性坏死性肠炎、早期急性阑尾炎、大网膜粘连综合征、大网膜急性扭转、肠系膜上动脉闭塞症、腹主动脉瘤破裂、急性肠炎、肠蛔虫症、腹型过敏性紫癜、血紫质病、糖尿病酮症酸中毒、系统性红斑狼疮、铅中毒、腹型癫癎、低血糖症、低钙血症与低钠血症、麻醉药品肠道综合征等。

6.左下腹痛包括乙状结肠扭转、左侧输尿管结石、乙状结肠及直肠癌梗阻、急性乙状结肠憩室炎、急性盆腔炎、左侧输卵管囊肿蒂扭转、左侧卵巢或黄体破裂、异位妊娠破裂等。

主要为结肠疾病，症状中常有腹泻、便秘、黏液脓血便、里急后重等，常见疾病有细菌性或阿米巴性痢疾、伤寒、溃疡性结肠炎等。

(三)按腹痛机制分类1.真性内脏痛有三种类型，包括空腔内脏痛、实质内脏痛和缺血性内脏痛。

(1)空腔内脏痛：疼痛刺激引起平滑肌的过度收缩或痉挛，多在克服阻力时发生，为阵发性。

(2)实质内脏痛：是实质脏器包膜承受的压力突然增加时引起，常为持续性。

(3)缺血性内脏痛：是急性缺血引起的持续痛，见于肠绞窄、脾栓塞、心肌急性缺血等。

2.体性痛亦称腹壁痛或腹膜皮肤反射痛，由脊髓感觉神经传导。

疼痛为持续性，多由腹膜炎引起。

3.牵涉痛远离病变部位的疼痛，又称放射痛或放散痛，很常见。

第三节病史与临床表现急腹症是以腹痛为突出症状的腹部疾病确诊之前的一个不确定病因的诊断。

需要特别注意的是，以腹痛为突出表现的疾病，其病变既可来自腹部众多器官中的任何一个或几个，也可是某些全身疾病的病理改变在腹部的突出表现，甚至可来自腹部以外的多个器官。

在急腹症的诊断中病史和临床表现既是判断病情轻重缓急，以决定是否需要采取紧急治疗手段的证据，又是分析如何采取进一步辅助检查的依据，甚至是直接确定诊断的证据。

采集完整的病史和进行全面并重点突出的体格检查是确保临床医生在急腹症的考验面前胜出所必须具备的基本功。

一、采集病史询问病史有两种策略，一种是任患者或陪人自行陈述，医生以倾听记载为主，仅在必要时进行引导，另一种是以医生提问为主导，患者和陪人被动回答医生的问题，两种策略各有优、缺点。

前者更真实、全面，但一般有许多无关信息干扰，采集病史耗时较长；后者省时且重点突出，但可能被医生先人为主的观念所误导。

临床实践中两种策略通常都是结合应用。

对于急腹症这一不确定的诊断，最理想的病史采集方式是以患者和陪人自行陈述为主，医生再做必要的补充提问，以获得真实、全面的病史。

但是，实践中由于急腹症患者病情通常紧急而严重，没有足够的时间任患者和陪人自由陈述，所以一般应使用医生主导的病史采集策略，由医生根据一定的程序，有针对性地引导病人重点突出地叙述病史。

为了避免先人为主的误导和遗漏重要病史的弊端，问诊医生必须全面掌握急腹症病史采集的内容和范围，做到详细、客观、全面、突出重点。

1.一般个人资料包括姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻状况、职业和住址等信息。

多种急腹症的发生可以主要集中于特定的人群，熟悉不同人群的高发疾病以及其特殊病因和临床表现，可以使问诊更加有的放矢，更加高效。

这些人群的界定通常与年龄和性别等个人一般资料相关。

2.腹痛是急腹症的主要症状，全面、客观地采集腹痛病史非常重要。

仔细地获取腹痛的全部特性参数，客观地分析腹痛各个特征性参数是正确诊断、鉴别诊断的重要保证。

错误的腹痛参数则会将诊治引入歧途，所以询问时应尽量用开放式提问，避免主管臆断，倾向性、诱导性发问，尤其在容易受到暗示的患者(多为女性和老年患者)常易导致错误的判断。

腹痛病史采集包括腹痛诱因、始发时间、部位、性质、反射部位和转变过程等。

3.消化道伴随症状急腹症大多是消化系统器官疾病，即使是非消化系统器官疾病也常会影响消化系统器官的功能，产生恶心、呕吐、食欲减退、腹泻等非特异性消化道症状，这些腹痛伴随症状有助于急腹症疾病的进一步鉴别，所以问诊尚需了解伴随腹痛的消化道症状。

4.全身症状和非消化道症状急腹症除腹部症状外可伴随全身症状，如发热和黄疸；而非消化系统器官病变还可能会伴随其病变器官特有的症状，询问时不容忽视。

5.既往史随着健康意识的提高，不少患者有健康查体的历史，对一些可能相关的疾病已经知晓，而以往患症状类似疾病的病史及治疗的经过则对急腹症的诊断有特殊重要的意义。

6.月经史问诊中应对女性患者的月经史进行详细的了解，以判断可否排除某些女性特有的急腹症。

二、体格检查采集病史后，通常一些急腹症的病因已经透过某些症状显露出来，这种情况下应防止过早进行主观判断，避免先人为主观念误导，影响对疾病临床表现的客观判断，体格检查的时候虽然某些体征可能会进一步明确先前的判断，但通过体格检查力求排除其他具有类似表现的疾病也具有等同于此的重要性；更多的情况下病史并不能明确提示急腹症的病因甚至下一步的诊察方向，需要体格检查补充更多的证据以推动进一步的判断或选择辅助检查。

急腹症多是诊断不明的急重症患者，虽然体格检查应力求细致全面，但不允许时间过长，应快速且重点突出，不能遗漏重要的检查。

首先应注意生命体征，然后对病人全身状况做一般检查，尤其应注意对心、肺器官的检查，以排除腹部以外疾病引起急腹症的可能，最后对腹部进行重点专科查体。

由于病情的进展和变化规律也可以反映某些疾病的特征，必要时可以进行重复查体，以明确病因或病变程度。

1.全身情况包括基本生命体征、一般状况和腹部以外各个器官、系统的物理检杳。

(1)生命体征：意识、体温、脉搏、呼吸和血压是体格检查首先要进行的项目，目的是判断患者病情轻重，是否需要紧急抢救或特殊处理。

(2)一般状况：包括病人面容、表情、体位和配合检查能力，肤色改变和皮疹，表浅淋巴结。

通过面容表情可判断患者腹痛程度，面不改色，谈吐如常者腹痛轻；表情痛苦者腹痛程度重。

(3)心、肺查体：包括胸部的视、触、叩和听诊检查同时进行，是鉴别腹部以外器官病变引起急腹症的重要步骤，也是判断患者手术风险的重要指标。

2.腹部检查是急腹症体格检查的重点，应全面细致地检查包括上至乳头，下至两侧腹股沟的区域。

由于腹部触诊和叩诊，尤其是触诊对腹痛患者影响较大，可能会导致叩诊和听诊的误判，所以应按视、听、叩、触的顺序进行检查。

(1)视诊：包括腹部皮肤、外形、轮廓、蠕动波包块和呼吸形式。

(2)听诊：包括不同部位的肠鸣音、振水音和血管杂音。

肠鸣行的频率、音调有助于对胃肠道运动功能的判断。

一般情况下选择脐部周围听诊肠鸣音，必要时多个部位反复对比。

(3)叩诊：包括全腹叩诊、移动性浊音、浊音区和口几桶的检查，应注意叩诊可加重疼痛，所以应从不痛的部位开始，最后检查疼痛部位，控制手法的力度，避免加重病情。

(4)触诊：包括腹部压痛、肌紧张、反跳痛的部位、范围和程度；腹部包块部位和性质的检查，腹部触诊是急腹症时可能获得最重要诊断线索的物理检查方法。

触诊时应注意让患者腹部放松，一般采取屈膝仰卧位；检查者的手温暖，手法轻柔，从怀疑病变所在部位或患者自觉疼痛最重处的对侧开始，按顺序逐渐移动到腹部其他部位，最后检查病变所在或最痛部位，注意与其他部位的对比。