John Murtagh全科病案研究(四)——18岁女学生发热虚弱吞咽困难

第四部分儿科护理病案与解析新生儿及新生儿疾病病案一：张小毛，女，1.5天，发现皮肤黄染20小时入院，系第一胎，足月平产，于生后12小时发现患儿皮肤黄染，无发热，无呕吐及抽搐，吃奶尚可，解胎便1次，尿色深。

体检：T37℃(肛)，R35次/分，心率120次/分，足月新生儿貌，哭声宏亮，全身皮肤及粘膜中度黄染，未见皮疹及出血点，巩膜明显黄染，口唇不红，咽部正常，心肺正常，腹平软，肝右肋下1.0cm，脾未及，脐干燥，脊柱四肢无畸形。

血常规：Hb 100g/L，WBC 14.0×109/L，N 0.35，L0.45，Pt 350×109/L血生化：肝功能正常，HbsAg(－)，血清总胆红素，18mg/dl (307.8umol/L)，直接胆红素0.4mg/dl(6.8umol/L)。

问：1. 是生理性黄疸还是病理性黄疸？2．最可能的病因是什么？3．主要护理诊断是什么？4．主要护理措施.是什么？解析:1.该患儿为病理性黄疸。

2.最可能的病因是新生儿溶血病。

3.主要护理诊断为：（1）皮肤黄疸与血中胆红素浓度增高有关（2）潜在并发症胆红素脑病4．主要护理措施.：（1）做好光疗和换血治疗的准备工作和护理工作。

（2）遵医嘱给予肝诱导剂、输入血浆或白蛋白等。

（3）严密观察病情，预防胆红素脑病。

病案二：患儿，男，出生2天。

2天前其母因羊水早破，胎儿脐带打结而自然分娩，系孕1产，孕38周，娩出时无窒息，Apgar评分不详。

患儿1天前无明显诱因而出现唇周阵发性发绀，偶有喷嚏。

患儿反应尚好，无发热，精神欠佳，吃奶可，胎便已解。

体格检查：体温36.4℃，脉搏148次/min，呼吸50次/min。

神清，前囟平软，咽充血。

呼吸节律齐，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率148次/min，律齐，心音有力，未闻及杂音。

腹软，肝脾肋下未及，原始反射存在。

辅助检查：血常规RBC 5.36×1012/L , PLT 223.0×109/L,WBC 22.3×109/L，L6.5%,N89.8%。

病理学与病理生理学病例汇总为了使同学们在考试中顺利解答病例分析题，本人收集了大量病例，每一题都经过我一一审视，可能同学们还不知如何完整地写出正确答案，以下我列举两例以作启发：以下是关于“胃癌”的病理学案例：［病例摘要］患者胡某某,女,62岁。

--------年龄上处于疾病高发期。

1.剑突下疼痛三余年,疼痛无规律。

近三月疼痛加剧,经常呕吐,并解黑色柏油样大便。

-------疾病定位在胃部,为溃疡浸润型胃癌。

食欲逐渐减退,全身乏力,体重明显下降,慢性病容,面色苍白,消瘦。

-------很有可能是癌症恶病质。

左锁骨上处可触及蚕豆大淋巴结,较硬、固定、不痛。

-------胃癌晚期经胸导管转移（virchow信号结）。

肝内多发性结节,腹部稍膨隆,腹水呈阳性,呕吐咖啡色液体,巩膜黄染,贫血,意识模糊。

--------肝部多结节性癌,可能伴随肝硬化。

临床检查：1、指肛检查:直肠前凹触及核桃大小肿块；直肠镜检查:无异常发现；------直肠上有癌变,但不是原发性的。

2、妇科检查:盆腔双侧皆可触及拳头大肿块；B超检查：双卵巢肿大-----卵巢肿物,为癌细胞转移至卵巢形成的癌（KruKenberg瘤）。

3、大网膜及肠系膜上多数大小不等结节；腹水脱落细胞学检查:为血性,见恶性肿瘤细胞------胃癌的癌细胞在腹腔种植性转移。

1、做出病理诊断及提出诊断依据：➢胃癌（溃疡浸润型）；➢肝转移性胃癌（多结节型）；➢卵巢转移性胃癌；➢直肠转移性胃癌。

2、结合病例讨论肿瘤生长方式：❖浸润型：1.胃癌表现为溃疡，与周围正常组织分界不清楚，破坏周围的毛细血管，引起出血；2.直肠上触及肿块稍硬,固定；。

3、讨论恶性肿瘤蔓延转移途径：✧淋巴道转移:左锁骨上处蚕豆大淋巴结,此时已是晚期,经胸导管转移.最常见是幽门下胃小弯处淋巴结,进一步到肝门和肠系膜淋巴结。

✧血道转移:多发于胃癌晚期,经门静脉转移至肝。

种植性转移:腹水中存在大量脱落恶性肿瘤细胞,种植于腹腔和盆腔脏器及浆膜,引起直肠和卵巢癌变。

临床病理病案讨论临床病理病案讨论病例（1）病史摘要：35岁男，农民，10天前与本村村民打架，被对方用木棍击打至左小腿后侧腓肠肌处，该处皮肤略有损伤，小腿很快出现肿胀，且疼痛难忍。

事后第2天左小腿局部红肿热痛明显，第3天体温升高达39℃。

第4天左下肢高度肿胀，最大周径为48?，疼痛更甚，在皮肤裂口处流出血水。

肿胀蔓延到左足背。

当地医院用抗生素治疗后效果不良。

第6天，左足拇趾呈污黑色。

第10天黑色达足背，与正常组织分界不清。

随后到上级医院就诊，行左下肢截肢术。

病理检查：左下肢高度肿胀，左足部污黑色，与正常组织分界不清。

纵行剖开动、静脉后，见动、静脉血管内均有暗红色与灰白色相间的固体物阻塞，长约10?，与管壁粘着，固体物镜检为混合血栓。

讨论题：(1)写出病理诊断(2)讨论该病变的发生经过及临床表现。

病例（2）病史摘要：患者男，37岁，以“规律性上腹痛二年，加重一周”为主诉入院。

查体：上腹部剑突下偏左有压痛。

胃镜检查提示“胃窦部溃疡”。

经给予甲氰咪胍等制酸剂和氢氧化铝凝胶等胃粘膜保护剂治疗，症状逐渐缓解，8周后复查胃镜见溃疡已愈合。

讨论题：在胃溃疡愈合过程中都有哪些组织的再生？其中哪些组织的再生属完全再生？哪些是不完全再生？病例（3）病史摘要：男，56岁，因患肺癌入院。

住院近半月来，一直安静卧床休息，做各项化验检查及术前准备。

一日，去厕所时突然晕倒，经抢救无效死亡。

尸体解剖主要所见：营养状况尚好，无明显恶病质。

心脏：冠状动脉未见粥样硬化，未见心肌梗死及心脏破裂。

肺脏：左肺上叶近肺膜处可见一7?X6?X5?肿块。

切面灰白色，剖开肺动脉，可见一大的血栓阻塞于肺动脉主干，镜下肺内肿块为细支气管肺泡癌。

左下肢深部静脉内有一固体质块形成呈红、白相间，部分已脱落，镜下为混合血栓。

讨论题：就所提供的病史及病理资料，根据你学过的病理知识，试分析患者死亡原因，写出病理诊断，并讨论此病人各种病变的发生发展过程及其相互之间的联系。

医学免疫学概论患者李xx，男，11岁，因高热、头痛，右侧腹股沟疼痛，行走不便而入院。

患儿于6天前参加夏令营活动时，不慎右足底被刺伤，因伤口小，不以为然，未作任何处理。

3天后伤口有轻度肿痛，第5天半夜开始发高烧、无抽搐，右侧腹股沟疼痛，行走明显不便，未进行任何治疗，第6天就诊入院。

体格检查发现右足底伤口及右侧腹股沟皮肤红肿、触之微热，腹股沟淋巴结肿大，生理反射存在，病理反射未引出。

血象：WBC12³109/L，血细胞分类：中性杆状核粒细胞12%，中性分叶核粒细胞76%、淋巴细胞10%、单核细胞2%。

临床诊断：右足底外伤性感染并发右侧腹股沟淋巴结炎及菌血症。

问题：从免疫学的角度考虑，患儿右足底被刺伤后，局部感染，为什么右侧腹股沟淋巴结会出现肿大、疼痛及高热？患儿右足底被刺伤，导致外来病原微生物入侵，机体免疫系统可识别这种“非己”抗原物质，发生免疫应答。

免疫系统是免疫应答的物质结构基础。

免疫系统由免疫器官、免疫细胞和免疫分子组成。

淋巴结是外周免疫器官，是免疫应答发生的场所，故淋巴结会肿大。

在免疫应答的过程中，免疫分子起着非常重要的作用，某些免疫分子如细胞因子具有致热及致痛的作用，故患儿表现疼痛和高热。

免疫器官男，4个月。

因低热半月而入院。

患儿系第二胎第二产，足月顺产，出生体重2.3kg，无窒息史，出生时即接种卡介苗。

母乳喂养，无抽搐史。

自出生后反复患呼吸道感染及鹅口疮，治疗效果欠佳。

有一兄亦是生后反复感染，4个月时在家中死亡，具体病因不详。

体检：体温37.8℃，意识清楚，营养发育欠佳，慢性病容，贫血貌，内眦间距3cm，无特殊面容。

口腔黏膜有大片白色膜状物附着，不易拭去，咽部充血。

左上臂有一黄豆大小创面，有脓血分泌物。

全身浅表淋巴结未触及，心肺未见异常。

腹胀，有脐疝，肝肋下1cm，质中，脾未触及。

实验室检查：血红蛋白87～95g/L，白细胞(8.5～12.5)³109/L，中性粒细胞0.55～0.70，淋巴细胞0.35～0.46，血小板55³109/L；血IgG 2.1g/L，IgA0.57g/L，IgM 0.71g/L。

中医助理医师-实践技能--病案分析-1.中医内科学[问答题]1.病例摘要：张某，男，58岁，已婚，工人。

患者3年来常于秋冬之际出现咳嗽咯痰，伴胸闷不适。

3日前受凉后出现（江南博哥）咳嗽、咯痰，伴低热，自行服用止咳化痰药物，热退。

但患者咳嗽加重，并出现喘息胸闷，不能平卧，前来就诊。

目前患者咳喘胸闷，平卧困难，咯痰量多，色白、质黏，咯吐不利。

脘痞纳呆，时感呕恶，口黏，大便溏。

舌淡，苔白腻厚，脉滑。

答题要求：（1）根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

（2）中医病证鉴别：请与肺胀相鉴别。

正确答案：详见解析参考解析：主诉：咳嗽、喘息伴胸闷间断发作3年，加重3日。

中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：患者咳嗽、喘息伴胸闷间断发作3年，加重3日，故诊断为喘证。

脾失健运，积湿成痰，复感外邪，痰浊干肺，肃降失职，故咳喘胸闷、咯痰量多；痰湿中阻，脾胃不和，故脘痞、呕恶、便溏、口黏。

舌淡，苔白腻厚，脉滑亦为痰浊阻肺之象。

辨证为痰浊阻肺。

中医病证鉴别（中医执业考生作答）：喘证与肺胀相鉴别：肺胀为多种慢性肺部疾病长期反复发作，迁延不愈发展而来，以喘促、咳嗽、咯痰、胸部膨满、憋闷如塞为临床特征，喘仅是肺胀的一个症状。

喘证则以喘促、呼吸困难为主要表现，可见于多种急慢性疾病过程中，但喘证日久可致肺脾肾三脏虚损，发展为肺胀。

诊断：中医疾病诊断：喘证中医证候诊断：痰浊阻肺证中医治法：化痰降逆方剂：二陈汤合三子养亲汤药物组成、剂量及煎服法：[问答题]3.病例摘要：刘某，女，52岁，已婚，工人。

患者1年前无明显诱因出现咳嗽，伴少量咯血，经肺部CT及痰检诊断为"肺结核"，给予抗痨药物治疗。

患者目前仍时有咳嗽，偶有痰中带血，遂前来就诊。

症见：间断咳嗽，气短声低，痰中偶有带血，面色（白光）白，晚间盗汗，神疲倦怠，纳差，二便可。

舌质淡，苔薄，脉细弱。

答题要求：（1）根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

（2）中医病证鉴别：请与虚劳相鉴别。

临床病理讨论整理者单位:100034北京大学第一医院神经内科第43例———四肢无力、吞咽困难、肌张力低、腱反射低李越星　吴丽娟　陈清棠病历摘要患者,女,56岁,已婚,放射科医师,因“进行性四肢无力,肌肉消瘦15个月,伴气短5个月”,于1994年4月8日第四次收入院。

患者于1993年1月,受凉后发烧,服药3d 后痊愈。

此后约2周出现四肢无力,症状进行性加重,双手握物费力,双上肢上举困难,抬腿困难,四肢有肉跳,自觉双手小肌肉及双腿肌肉消瘦,双肩部欠丰满,查体:肢体近端肌力减退为主,且以双下肢为著,于1993年4月住我院神经内科,诊断为“多发性肌炎?”给予能量合剂等治疗,症状无明显缓解,7d 后出院。

此后,四肢无力及肌肉消瘦症状进行性加重,且出现咳痰费力,1993年5月再次住我院神经内科,当时查双手腕部以下痛、触觉减退,双上肢近端肌力Ⅲ+级,远端肌力Ⅴ2级,双下肢近端肌力Ⅲ级,远端肌力Ⅳ级,双侧三角肌、左侧股四头肌肌容积小,左手第1骨间肌欠丰满,两侧肱二头肌肌肉有压痛,两侧肱二头肌和股四头肌有肌束颤动,四肢肌张力低,左侧肢体反射较右侧稍低,病理征未引出,会诊后诊断为“肌无力综合征”,予氟美松20mg 静脉滴注,3d 后减为15mg ,以后逐渐减量,约2周后改为泼尼松60mg 顿服,并予素高捷疗静脉滴注,患者四肢无力有所缓解,查体:左上肢近端肌力Ⅲ+级,远端肌力Ⅴ级,右上肢近端肌力Ⅳ级,远端肌力Ⅴ2级,左下肢近端肌力Ⅲ+级,远端肌力Ⅳ级,右下肢近端肌力Ⅲ+级,远端肌力Ⅴ级,四肢肌张力低,左下肢腱反射稍低,其余腱反射正常,带泼尼松45mg 每天1次,出院慢减。

约6个月前泼尼松减完停药,之后患者四肢力弱等症状又加重,生活不能自理,自觉症状晨轻暮重。

5个月前患者又出现气短,吸氧可缓解,再次口服泼尼松50mg ,每日1次,症状无明显改善,1994年1月患者出现肺部感染呼吸困难,第3次住我院神经内科,经抗感染及其他对症支持治疗,甲基泼尼松龙40mg 肌内注射并逐渐减量,患者喘憋情况缓解,当时查体:双侧软腭运动差,双侧胸锁乳突肌轻度力弱,舌肌欠丰满,未见纤颤。

澳大利亚John Murtagh全科病案研究(三十五)——对糖尿病患者的连续诊治过程(2)John Murtagh【期刊名称】《《中国全科医学》》【年(卷),期】2011(014)010【总页数】3页(P1117-1119)【关键词】糖尿病;2型; 慢性病管理; 连续性【作者】John Murtagh【作者单位】3165 澳大利亚维多利亚州澳大利亚Monash大学【正文语种】中文【中图分类】R587.11 故事梗概每个诊所都可以看到这样一种病人，他们经常在诊所出没，总缠着医生给他看病。

比利就是这样一个病人。

他是一个完全地自我放纵的人，好像不找医生看病他就活不下去。

他吃遍了各种能让他逃脱现实的药物，比如酒精、杜冷丁、吗啡、安非他明以及Relaxa Tabs (马来酸甲氧苄二胺)。

他的病历明确地记载着，他可能患孟乔森综合征(谎言求医癖)。

这是个非常倒霉的标签，如果病人挂着这个病的标签，那么有可能会导致医生错误地治疗他的疾病。

比利38 岁，外表看上去真的像个小丑，五短身材，胖的像个球。

他跟别人说话的时候，嘴里嘟嘟囔囔的，话连不成句，不知道他在说什么。

无论怎么看上去，他都像小说里描绘的那种矮胖和乐天的狄更斯人物。

他频繁地到全科医生诊所看病，也经常光顾教学医院的急诊部。

他看病的借口全是肚子疼，而且基本上都是晚上来看病。

事实上，自从他在医院做了阑尾切除术和胆囊切除术后，他就成了医院病床的抵押物(注:赖上了医院)。

他几乎成了胰腺炎的症状和体征的绝对权威(注:表现的疼得很厉害)。

他在医院得到的治疗，都是针对他肚子疼的那些措施。

鼻饲流食可能是有效的方式，因为我们发现他最近来看病的次数少多了。

尽管他还经常去药物治疗中心，比利还是需要用Relaxa Tabs 来缓解症状。

我绝对不能忘记17 年前的那一天，比利早上来看病，说肚子一直不停地疼。

他可怜兮兮地说:“大夫，我以前可从来没这么疼过”。

他坐在我面前，就像一只忧郁的牛蛙。

吞咽障碍SOAP病例分享1Subjective（主观资料）：基础资料姓名：刘某性别：男年龄：58岁婚姻状况：已婚职业：个体经营者出生地：广东省家庭住址：广东省XX县XXXXXXX入院日期：2016年11月21日主诉：头晕伴吞咽困难1月余。

现病史患者于2016-10-16下午无明显诱因出现头晕，右侧额颞部疼痛，疼痛呈阵发搏动性，伴有烦躁，呕吐，呕吐物为胃内容物，伴有吞咽困难，饮水呛咳，行走不稳，视物旋转，视物重影，无视物黑曚，四肢抽搐，二便失禁。

家属将其送至当地医院，行头颅CT检查示：右侧颞叶及右侧小脑梗塞（软化灶），予以输液治疗（具体不详），病情无好转，遂于2016-10-19日转到广东省人民医院神经内科住院治疗，予以镇静、抗精神异常、改善脑循环、抗自由基、营养脑细胞、补充维生素B1及护胃等对症治疗；住院期间，患者出现发热、咳嗽、痰多等肺部感染症状，予以吸氧及舒普深抗感染治疗，后患者咳嗽、咳痰好转，病情稳定后出院。

其后又送到广东省第二中医院住院治疗，予以抗血小板聚集、改善脑循环、调脂稳定斑块、改善睡眠、营养神经、抗感染对症治疗，病情好转出院。

目前患者仍存在头晕、吞咽困难、行走不稳、咳嗽、咳痰，为求进一步康复治疗收入我科。

起病以来，患者精神烦躁，睡眠差，胃纳差，大小便如常，体重明显减轻。

MR-头颅A+DWI（2016-10-24）既往史患者8年前曾有脑出血病史，后未遗留功能障碍。

否认高血压、糖尿病、心脏病等病史，否认肝炎、结核等传染病病史，30年前曾有左侧肋骨骨折病史（具体不详），否认手术、输血史。

否认药物、食物过敏史。

预防接种史不详。

个人史生于广东，于广东长大，在广东工作，文化程度不详。

从事个体职业。

无毒物放射性物质接触。

无冶游史。

有抽烟史，平均一天2包。

有饮酒史，一天平均350g。

婚育史已婚，育有2子，配偶及儿子均体健。

家族史父亲已病故，母亲有脑卒中病史（具体不详），否认遗传病史、传染病史、肿瘤史、冠心病、高血压病史及糖尿病史。