内科护理学笔记呼吸系统

内科护理学笔记呼吸系统 This manuscript was revised on November 28, 2020 呼吸系统疾病病人的护理 概述 呼吸系统的结构和功能 一、呼吸系统的结构 (一)呼吸道（以环状软骨为界）

上呼吸道-- 鼻、咽、喉（对吸入气体的加温

37℃、 湿化95%和机械阻拦作用） 下呼吸道-- 下呼吸道起自气管，止于呼吸性细支气管末端（防御作用）

@ 咽是呼吸道与消化道的共同通道，吞咽时会厌将喉关闭，防止食物进入下呼吸道。环状软骨在声带下方，是喉梗阻时进行环甲膜穿刺的部位。 @ 气管在隆凸处分为左右两主支气管。右主支气管较左支气管粗、短而陡直，因此异物或吸入性病变（如肺脓肿）多发生在右侧，气管插管过深时亦易误入右主支气管。 @ 气管、支气管黏膜表面由纤毛柱状上皮细胞构成，正常情况下杯状细胞和黏液腺分泌少量黏液。黏液纤毛运载系统和咳嗽反射是下呼吸道的重要 防御机制。

(二)肺 导气部：主支气管由肺门进入左、右肺中，分支到各肺叶，又反复分支成树状，称为支气管树，支气管树又反复分支总称为肺的导气部 $（具有输送气体的功能） 肺实质： （肺内各级支气管和肺泡）呼吸部： 终末细支气管再分支为呼吸细支气管，继续分支为肺泡小襄，其壁上均为肺泡开口连通 肺组织 肺泡 ，总称肺的呼吸部 $（具有气体交换的功能） 肺间质：结缔组织 肺泡上皮细胞有两型：Ⅰ型细胞 与邻近的肺毛细血管内皮细胞构成气血屏障（呼吸膜）； 肺内气体交换主要在肺泡，通过气血屏障进行。 Ⅱ型细胞 分泌表面活性物质，在肺泡表面形成薄薄的液膜，其功 能为降低肺泡表面张力，维持肺泡稳定性，防止肺泡萎缩。 肺有双重血流供应：1.肺循环 2.支气管循环 (三) 胸膜腔和胸内压

胸膜腔是由胸膜（脏层和壁层）围成的潜在的密闭腔，内有少量液体起润滑作用。胸内压是指胸膜腔内的压力（负压）胸内负压的生理意义：是使肺维持扩张状态，同时促进静脉血及淋巴液的回流。

二、呼吸系统的功能 1、气体交换：由三个环节构成呼吸过程 外界 呼吸道 氧气 氧气

肺部的毛细血管 组织细胞 空气 肺 二氧化碳 二氧化碳 1）外呼吸：（肺呼吸） 肺与外界的气体交换---- 肺通气 肺泡与血液的气体交换---- 肺换气 2）气体在血液中的运输 3）内呼吸（组织呼吸）：组织细胞与血液间气体交换的过程 2、防御功能 （1）调节和净化吸入的空气； （2）清除气道异物； （3）反射性的防御功能； （4）清除侵入肺泡的有害物质； （5）免疫防御。 呼吸系统疾病病人常见的症状和体征 1、咳嗽与咳痰 1）咳嗽的性质 干性咳嗽---- 咳无痰或痰少 ----- 急性咽喉炎、急性支气管炎、胸膜炎及肺结核初期。 湿性咳嗽---- 咳嗽伴有痰液 ------ 常见于慢支、支扩、肺炎、肺脓肿及空洞性肺结核。 2）咳嗽的时间 突然发作的咳嗽---- 多见于刺激性气体所致的急性上呼吸道炎症及气管、支气管异物。 长期反复发作的慢性咳嗽----- 多见慢性呼吸系统疾病，如慢支、慢性肺脓肿等。 夜间或晨起时咳嗽加剧----- 多见于慢支、支扩、肺脓肿及慢性纤维空洞性肺结核；左心衰竭常于夜间出现阵发性咳嗽。 3）咳嗽的音色 金属音的咳嗽 ---- 见于支气管腔狭窄或受压的情况，如支气管肺癌、纵隔肿瘤。 咳嗽声音嘶哑 ---- 见于喉炎、喉癌等。 犬吠样咳嗽 ---- 见于喉部疾病或气管受压。 4）痰的性状 痰的性状可分为（黏液性）、（浆液性）、（脓性）、（黏液脓性）及（血性）等。 白色黏痰 ---- 见于慢性支气管炎。 血丝痰或血痰---- 见于肺结核、支气管肺癌、支扩 铁锈色痰 ---- 肺炎球菌肺炎。 粉红色泡沫状痰 ---- 见于肺水肿。 恶臭痰 ---- 提示肺部厌氧菌感染。 白色泡沫或黏液痰转为黄色----- 有细菌性感染 草绿色痰---- 绿脓杆菌感染 红棕色胶冻状痰---- 肺炎克雷伯杆菌感染有关 果酱样痰---- 肺吸虫病 灰黑色痰---- 大气污染或肺尘埃沉着症有关。 巧克力色/红褐色痰 ---- 阿米巴脓肿 5) 痰量：24小时咳痰量＞100ml为大量咳痰。 肺脓肿的典型症状咳大量痰，痰液静置后出现分层现象，上层为（泡沫），中层为（浆液），下层为（脓液及坏死性物质）。 2、肺源性呼吸困难 1）吸气性呼吸困难 特点：吸气显着费力，重者有“三凹征”，可伴干咳及高调哮鸣音。 病因：喉、气管、大支气管管腔狭窄或不全性阻塞。 常由炎症、水肿、痉挛、异物及肿瘤等引起。 （2）呼气性呼吸困难 特点：呼气费力，呼气时间延长，常伴有哮鸣音。 病因：肺组织弹性减退、小支气管痉挛或狭窄所致疾病。 多见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿等。 3、咯血 ：指喉及其以下呼吸道或肺组织出血经口咯出。 1）咯血程度 小量咯血： 24h咯血量在100ml以内。 中等量咯血： 24h咯血量100～500ml。 大咯血： 24h达500ml以上或一次量达300ml以上，或不论咯血量多少，只要出现窒息 2）窒息表现 大咯血时，病人出现情绪紧张、面色灰暗、胸闷及咯血不畅为窒息的先兆，应予警惕。一旦出现表情恐怖、张口瞪目、双手乱抓、大汗淋漓、唇指发绀及大小便失禁，甚至意识丧失提示窒息，应立即报告医师配合抢救。 急性上呼吸道感染

病因：约70%～80%是由病毒引起，细菌性感染仅占小部分。 临床表现（临床上常见的急性上呼吸道感染有以下几型：） 1.普通感冒：成人多由鼻病毒、副流感病毒引起，潜伏期短（1～3天）其病急。 2.病毒性咽炎、喉炎和支气管炎（ 根据病毒侵犯的部位不同分为） （1）急性病毒性咽炎：临床特征为咽部发痒和烧灼感，轻度疼痛。体检咽部明显充血、水肿，颌下淋巴结肿大，可有触痛，腺病毒感染时可伴有眼结膜炎。 （2）急性病毒性喉炎：以声音嘶哑、说话困难、咳嗽时疼痛为特征，常有发热、咽炎和咳嗽。体检可见喉部水肿、充血，局部淋巴结轻度肿大，伴触痛，可闻喘鸣音。 （3）急性病毒性支气管炎：临床表现为咳嗽、无痰或少量黏痰，伴有发热、乏力、声嘶。 3.细菌性咽、扁桃体炎：多由溶血性链球菌引起。起病急，有明显咽痛、畏寒、发热，体温可达390C以上，体检咽部明显充血，扁桃体肿大、充血，表面有黄色点状渗出物，颌下淋巴结肿大，有压痛。 肺 炎

肺炎概论 感染性 细菌性肺炎 需氧G＋球菌：肺炎球菌、金葡菌 需氧G－杆菌：克雷白、绿脓杆菌 军团菌 病毒性肺炎 支原体肺炎 真菌性肺炎 其他病原体 非感染性 理化因素、免疫和变态反应、过敏因素、药物

社区获得性肺炎：（CAP） 肺炎球菌G+ 40％、G－杆菌20％ 医院获得性肺炎：（HAP） 需氧G－杆菌50％、常继发有原发病的危重病人、耐药多 大叶性肺炎：累及单个、多个肺叶或整个肺段 （肺泡性肺炎）（如图所示） 小叶性肺炎：累及细支气管终末细支气管和肺泡 （支气管肺炎） 间质性肺炎：支气管壁、周围间质及肺泡壁 肺炎各论

肺炎球菌肺炎 （一）发病机理及症状 1、病理： 充血期、红色肝变期、灰色肝变期、消散期 2、典型症状：起病急骤。 1）寒战高热：体温骤升至40℃，呈稽留热 2）患侧胸痛：放射致肩部，咳嗽或深呼吸加重 3）咳嗽、咳痰：铁锈色痰（1~2 天后） 4）呼吸困难：发热→氧耗量↑呼吸面积减少→缺氧→呼吸困难。 3、典型体征:肺实变征 （二）实验室检查

1、血白细胞总数和中性粒细胞增高，常伴核左移、 或胞浆内有中毒颗粒 2、痰涂片及痰培养可发现病原菌 3、 X线肺叶或肺段密度均匀的阴影 4、并发症——严重败血症或毒血症者可并发感染性休克。 （三）治疗要点

1、抗生素治疗 1)一经诊断即应与抗生素治疗，不必等待细菌培养结果 2)首选青霉素G，根据病情轻重、有无并发症确定用药途径及剂量 3) 滴注时尽量在1小时内滴完，维持有效浓度（时间依赖） 4)有青霉素过敏或重症可选用头孢菌素、氟喹诺酮类 、红霉素 5)抗生素疗程5~7天，或热退后3天停药 2、支持治疗 3、对症处理： 4、并发症的处理： 体温降而复升或3天后仍不降者，考虑肺炎球菌的肺外感染，如脓胸、心包炎或关节炎等。 革兰氏阴性杆菌肺炎 诊断要点

（1）临床表现——常存在基础疾病，肺部感染的表现常被掩盖，大部分患者有发热、咳嗽、咳脓性痰，如咳暗红色胶胨样稠痰（克雷伯杆菌肺炎）。 （2）x线检查——表现为两肺多发的、小叶斑片状病灶，可融合呈大片状阴影， 病变区可见小脓肿或空洞。 （3）化验——白细胞可升高或正常，但中性粒细胞百分比增高及核左移。 （4）胸水标本培养。 （5）纤维支气管镜抽吸痰液培养。 治疗：

选用广谱抗生素联合用药，首选半合成广谱青霉素，氨基糖甙类。宜大剂量、长疗程、静脉滴注为主，雾化吸入为辅。注意营养，补充水分，充分引流痰液。 军团菌肺炎 诊断要点 （1）症状与体征——起病先缓后急，初始乏力、低热，l～2d后出现高热、寒颤、头痛、咳嗽、咳痰，痰黏量少，可带血。有恶心、呕吐和水样便。严重者有呼吸困难、神经精神症状，可出现休克、呼吸衰竭、肾功能衰竭、dic等并发症。可有相对缓脉、湿哕音，重症肺部可出现实变体征。 （2）x线检查——早期呈斑片状浸润影。迅速出现叶、段肺实变征象。 （3）化验 —— 血沉增快，白细胞及中性粒细胞增高。有蛋白尿、血尿，血肌酐、alt、ast增高，cpk增高，低钠血症、低氧血症。血军团菌抗体测定恢复期较急性期增高4倍以上有诊断意义。 （4）治疗---- 首选红霉素，口服或静脉，必要时加利福平 肺炎支原体肺炎 诊断要点

临床表现：支原体肺炎以儿童及青年人居多,婴儿间质性肺炎亦应考虑本病的可能。 󰀀 起病隐袭，青年，儿童，秋季易发病

󰀀 干咳少痰

󰀀 支原体感染与哮喘密切相关，是引起哮喘重要原因之一。

󰀀 可有多系统受累：头痛、肌痛，中耳炎等神经系统损害

X线表现：多种形态的浸润影，呈节段性分布，以下肺野多见。 血清学检查：确诊肺炎支原体感染的最常用检测手段 PCR及DNA可以早期快速诊断 首选药物红霉素