青海省城乡低收入家庭认定申请审批表
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附件1
青海省城乡低收入家庭认定申请审批表
户主姓名 性别 年龄
出生时间 文化程度 民族
身份证号 联系电话
家庭住址
项目 成员一 成员二 成员三 成员四 成员五 成员六
姓名
与户主关系
年龄
户口性质
职业状况
健康状况
年
收
入
(
元
)
劳动收入
赡养抚养
其他收入
合计
资产(财产) 拥有情况 拥有耕地(林地、草场) 亩;牲畜 (头);机动车 (辆),价值 (元);
家中有大型电器 (个),价值 元。
赡养、扶养、抚养义务的情况
姓名 与户主关系 家庭人口 职业状况 年总收入(元) 备注
申
请
理
由
(
可附申请书)
户主签名:
年 月 日
社(村)调查
初审意见
经调查,该家庭符合青海省低收入家庭认定条件,并于 年 月
日至 年 月 日在社区(村)公示无异议。
负责人(签字): 社区(村):盖章
年 月 日
街道(乡镇)
审核意见
经审核有关资料,并于 年 月 日至 年 月 日
由街道(乡镇)公示无异议,该家庭符合青海省低收入家庭认定条件,同
意上报。
审核人(签字): 街道(乡镇):(盖章)
年 月 日
县(市、区)
民政局审核
意见
经审核,该家庭符合青海省城乡低收入家庭认定条件。
(盖章)
年 月 日
此表一式四份,分别由本人、社区(乡镇)、民政局存档。
城市居民最低生活保障待遇核查表
(居委会填写)
被
调
查
家
庭
情
况
户主姓名 其中有无劳动能力 学生 残疾 大重病人
申请低保人数
有劳动力 无劳动力 大 中 小 重 轻 久病 住院
工资性月收入 元 其 他 收 入 元
赡、扶(抚)养费 元 元
经营性活动收入 元 元
社会捐助款物收入 元 元
一次性安置费结余 元 人均月收入 人均分摊月数 月
备
注
自报家庭月总收入 调查家庭月总收入 诚信级 A B C
自报人均月收入 调查人均育月总收入 诚信级 A B C
调查人员核定人均补差标准 元 调查人员核定月补差总额 元
家庭拥有汽车、摩
托车、空调、电脑
及其它贵重财产情
况
调查(填表)人签
名盖章
年 月 日
备注:1、“申请人保数”后面的空格内用阿拉伯数字填写。
2、表中“工资性收入”指定家庭凡有工资的成员收入总和。
3、最后一栏中必须由调查(填表)人签名。
城市居民最低生活保障待遇申请表
(申请人填写)
户主相片
姓名 性别 民族 身份证号
出生年月 婚姻状况 工作单位
文化程度 户口类别 人员类别
就业状况 单位性质 劳动能力
与 户 主 关 系
家
庭
其
他
成
员
序号 姓名 性别 出生年月 民族 文化程度 婚姻状况 身份证号码
1
2
3
4
5
6
家庭成员外
出劳务情况
姓名 劳务详细地址 劳务时间 年 月至 年 月 联系电话
家 庭 其 他 收 入
一次性安置费结余 元 其他收入
元
赡、扶(抚)养费 元
元
从事经营性活动收入 元
元
社会捐助款物收入 元
元
家 庭 其 他 情 况
家拥有摩托车、空调、电脑及其他贵重财产情况 申请人签名
(盖章)
家庭住房类别 住房性质 住房面积 ㎡ 联系电话
所属居委会 邮政编码
现居住地 邮政编码
户籍所在地 邮政编码
填表说明:1、人员类别包括:离岗职工、在中心下岗职工、失业人员、无业人员、退休人员、三
无对象、学生、在职职工、其他;2、就业状况包括:无工作、临时工作、固定工作、其他;3、单
位性质包括:在央所属集体企业、区县属地方国有企业、地区属企业、省属地方集体企业、区县属
地方集体企业;4、劳动能力包括部分丧失劳动能力、无劳动能力、其他;5、婚姻状况:已婚、未
婚、离异、丧偶、其他;6、户口类型包括:城镇户口、农业户口;7、家庭住房类型包括:租赁、
自有、无、其他;8、住房性质包括有住房、私有房、无住房、其他。
同德县城乡居民低收入家庭认定部门核查表
姓名 身份证号 家庭人口数
家庭住址 联系电话 户籍类型
家
庭
成
员
姓名 与户主关系 职业 健康状况 身份证号 户口所在地
公安交警部门意见 经办人: 公章 年 月 日 人
劳
社
保
部
门
意
见
经办人: 公章 年 月 日
住建部门意见 经办人: 公章 年 月 日 国土
资
源
部
门
意
见
经办人: 公章 年 月 日
同德县城乡低保收入和城乡低保家庭
经济状况核对诚信承诺及授权声明
为申请 专项社会救助,现就有关事项作出如下声明、承诺:
授权人: ,身份证号: ,联系电话: ,
授权单位:
一、本人已认真阅读并理解《同德县城乡低收入家庭认定办法(实行0)》,所提供的相关材料全部
真实有效,所申请的家庭收入和财产全部真实,如有虚假和隐瞒,我愿意放弃申报、退缴已享受到
相关社会救助待遇,并接受管理审批机关按照有关规定给予的处罚。
二、因本人已向民政部门提出城乡低收入家庭认定申请,本人同意将低收入家庭认定工作中涉及到
本人家庭财产和收入的查询权授权予低收入家庭认定管理单位及其工作人员。请公安局(户籍和车
辆管理)、人老和社保(社会保险),住房城乡建设(房管),金融、证监、保监、工商、税务、住
房公积金等部门和机构凭此授权证书予以配合。
四、我们全家共同委托户主 为家庭经济状况核对具体申报经办人,其申报行为代表全
家意愿。
申报经济状况核对涉及的家庭成员
本授权声明自授权人签字之日起三个月内有效。
授权人(签字、手印): 授权单位(盖章):
授权单位代表(签字): 年 月 日
说明:授权人签字手印应包含所有需查询所有家庭成员的签字手印。
序号 姓名 与户主关系 身份证号码 备注
金融部门意见 经办人: 公章: 年 月 日 工商
管
理
部
门
意
见
经办人:
公章: 年 月 日
税
务
部
门
意
见
经办人: 公章: 年 月 日 住房公积金管理中心意见 经办人:
公章: 年 月 日
县
核
查
认
定
中
心
意
见
经办人: 公章: 年 月 日