低收入家庭认定申请审批表(2020年)8.20

低收入家庭认定申请审批表附件2申请人家庭收入和财产状况查询授权及诚信承诺书具有完全民事行为能力，是我们全家共同推荐的申请人，其申请和申报行为代表我们全家的共同决定。

特此委托。

查询授权：本人授权并配合县（区）城乡低收入家庭认定机构对本人家庭成员及家庭收入、家庭财产情况等相关信息进行核查，包括入户调查。

诚信承诺：一、根据相关规定，社会救助失信人员信息将被纳入全国信用信息平台（四川宜宾），记入个人信用档案，在规定时限内进行各项民事、经济和公共服务申请等社会活动时，有可能被相关行政、司法机关和金融、公共服务机构等单位根据失信情形给予相应禁止、限制或拒绝提供服务等惩戒措施。

二、本承诺书一经签署，则视为已经完全知晓告知内容和失信后果，因申报人失信行为导致的信用惩戒和相关法律责任将由申报人承担。

三、本诚信告知书长期有效。

申报人后续接受家庭经济状况调查时，不再重复签署。

四、申报人在办理社会救助相关业务或配合家庭经济状况调查时有下列行为之一的，将被认定为个人失信行为。

请在本人阅读理解或经工作人员诵读解释后签署并按指纹确认。

（一）故意隐瞒、虚报户籍、住址、婚姻、健康、残疾、民族等基本信息的；（二）故意隐瞒、虚报家庭支出的。

包括食品、租房、因学因病等刚性支出等基本信息的；（三）故意隐瞒、虚报家庭成员死亡、就业情况等基本信息的；（四）故意隐瞒、虚报法定赡（抚、扶）养义务人各类基本信息的；（五）故意隐瞒、虚报家庭成员工商登记、税务登记、社会组织登记、债权债务、房产交易等信息的；（六）故意隐瞒、虚报家庭成员各类可支配收入的。

包括扣除缴纳的个人所得税及个人按规定缴纳的社会保障性支出后的工资性收入、经营性净收入、财产性收入和转移性收入等现金和实物收入等信息的；（七）故意隐瞒、虚报房产、车辆等财产、资产信息的；（八）通过贿赂、胁迫、殴打、辱骂等不正当方式影响、干扰和阻扰社会救助工作人员以及参与配合调查评议的其他相关人员正常履行工作职责的。

填表说明收入的统计标准以实际发生的数额为准，无论收入是补发还是实发，只要是在所调查时段内得到的都应如实填写。

主要包括以下收入:（一）工薪收入：主要包括工资（按国家统计局规定的工资总额范围）以及兼职、兼业收入和从事各种技艺、各项劳动服务所得的报酬。

（二）经营净收入：指个体、私营业主等在工商登记机关依法登记取得营业执照、合法经营取得的收入扣除从事生产和非生产经营费用支出、缴纳税款等，可直接用于生产性、非生产性建设投资、生活消费和积蓄的收入。

（三）财产性收入：1、投资收入：包括银行存款利息收入、有价证券股息红利收入、保险受益和其他投资受益。

2、出租房屋等资产收入：家庭拥有的产权房屋、车辆、土地等资产出租产生的收入。

3、知识产权收入：自己创作、发明或者参与创作、发明并归个人所有的著作权、专利权、专有技术等带来的收入，专利人将专利权让给他人或许可他人在一定的时间和范围内使用其专利所得的个人收入和非专利技术所有者将非专利技术有偿提供、转让他人所取得的个人收入。

4、出售财物收入：主要包括出售住房收入、因建设征地农转非等原因领取一次性经济补偿金和安置补助费、拆迁安置房屋货币补偿收入和出售其他物品收入。

5.借贷收入：主要包括提取储蓄存款、收回借出款、收回储蓄性保险本金、兑售有价证券、收回投资本金和其他借贷收入等。

6、其他财产性收入。

（四）转移性收入：主要包括离退休金、失业保险金、遗属补助费、赔偿收入、因劳动合同终止（包括解除）所获得的经济补偿金（生活补助费、一次性安置费）、赡养费、抚（扶）养费、提取住房公积金、接受馈赠收入、继承收入等。

（五）经认定应计入家庭收入的其他收入：1、大件家电：指在近三年内购买的1000元以上的家用电器，按购买价计算。

2、房产：主要包括店铺、生活必需的一套普通住房以外的住房和人均居住面积30平方米以外的部分商品住房使用面积，以市场价计入房产。

家庭经济困难低收入家庭认定申请表(样
表)
申请人信息
1. 姓名：
2. 性别：
3. 年龄：
4. 联系
5. 电子邮箱：
家庭成员信息
1. 家庭成员总人数：
2. 家庭成员姓名及与申请人的关系：
3. 家庭成员年龄：
4. 家庭成员工作情况：
- 申请人工作情况：
- 家庭其他成员工作情况：
家庭经济状况
1. 家庭月收入总计：
2. 家庭月支出总计：
3. 家庭负债总计：
4. 家庭拥有的不动产及车辆情况：
- 不动产：
- 车辆：
特殊情况说明
1. 是否有家庭成员患有重大疾病或残疾？
- 如果有，请说明具体情况。

2. 是否有家庭成员正在接受高等学历教育？
- 如果有，请说明具体情况。

3. 是否有其他特殊情况？
- 如果有，请详细说明。

申请理由
请在此简要陈述您家庭的经济困难情况，并说明您申请低收入认定的原因。

申请材料清单
- 家庭成员的身份证明文件复印件
- 家庭成员的工作证明
- 家庭成员的收入证明
- 家庭成员的负债证明
- 婚姻证明文件复印件（如适用）
- 其他相关证明文件（如有）
请将以上申请材料寄送至以下地址：
地址：
邮编：
联系人：
联系
注意事项：
- 申请人需如实填写上述信息并提供真实材料，一经发现虚假情况，将取消认定资格，并可能承担法律责任。

- 申请材料将在收到后进行审核，请耐心等待认定结果。

我们将根据您提供的信息进行审核，如符合低收入认定标准，将尽快给予答复。

感谢您的配合和理解。

申请人签名：日期：。

申请低收入家庭认定应提供以下材料申请城乡低收入家庭认定，实行属地化管理，以家庭为单位，以户主(或者户主委托人持《户主委托书》)为申请人，根据救助需求每月15日前向户籍所在地居（村）民委员会（社区公共服务站）提出书面申请。

同时，应提供以下材料：1．户口簿、居民身份证原件及复印件；2．有效的家庭成员收入及赡养、抚（扶）养义务人收入证明；农业户口的，应提供家庭承包土地亩数（土地承包经营权证复印件）和种植、养殖等情况。

在外务工的，应提供由用工单位或雇主出具的收入证明；3．已缴纳基本养老、基本医疗、失业等社会保险的，应出具相应的缴费凭证原件及复印件；4．房屋属自有产权的，应提供房产证原件及复印件；有房屋使用权而无产权的，应提供由居住地居（村）民委员会提供相关的证明材料；属租房居住的，应提供租房协议原件及复印件；属借住亲友房屋的，应提供产权证复印件和产权人证明；5．因征地及房屋拆迁安置等领取一次性安置费的，应提供安置协议和补偿费使用情况等相关证明材料；6．家庭成员有离异的，应提供《离婚证》或《离婚判决（调解）书》；7．人户分离的申请人，应提交其居住地派出所出具的不符合户口迁移规定的相关证明；8．在法定劳动年龄段有劳动能力尚未就业的家庭成员，应提供户籍所在地街道（乡镇）劳动和社会保障所出具的《就业失业登记证》；9．因患严重疾病丧失（或暂时丧失）劳动能力的，应提供县级以上医疗机构出具的病情诊断报告；残疾申请人，应提供县级残疾人联合会出具的残疾证明；劳动年龄段丧失劳动能力的，应提供县级劳动部门出具的丧失劳动能力证明；10．有在校学生的家庭，应提供子女就读学校证明；11．申请人授权低收入认定管理部门查询其家庭相关财产、收入等个人信息的授权书；12．其他需要提供的证明材料。

成都市城市低收入家庭认定表医疗□（申请救助项目住房□）教育□申请人姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（户主）家庭户籍地址：＿＿＿＿街道（乡镇）＿＿＿＿＿居委会成都市民政局监制成都市城市低收入家庭认定表成都市城市低收入家庭认定授权书本人自愿授权：涉及低收入认定的相关部门及工作人员可以通过合法渠道查询我家庭相关收入和财产等个人信息。

农村最低生活保障申请审批表
说明：1、此表由区民政局统一印制，一式三份，分别由村居委会、镇（办事处）、区民政局存档。

2、申请人提供和户口本（或户籍证明）复印件、家庭全体成员户口资料复印件；
3、家庭成员的其他个人证明材料（残疾证、优待证、救助卡、病历）复印件；
年月日
公示
根据《莱芜市农村居民最低生活保障办法》及有关文件规定，通过评议确定以下人员继续享受低保待遇：***********，以下人员新纳入低保对象：************，公示期为五天，如有异议请到村委反映，如无异议五天后将整理上报。

*********村民委员会
年月日
反面
正面
农村低保榜公示的说明
根据《莱芜市农村居民最低生活保障办法》及有关文件规定，通过评议确定以下人员继续享受低保待遇
，以下人员新纳入低保对象
，为接受群众监督，我单位对以上情况进行了榜公示，公示时间为月日至日共五天，公示期间没有村民提出异议，现上报镇（办事处）审核。

如果我单位农村居民出现应保未保，或者有人不符合条件而得到保障，一切法律责任由我们承担。

村民代表评议小组成员：
经办人：村主任签字：
单位（章）
二0 年月日
农村低保复核续保表
＿＿＿＿镇（办事处）＿＿＿＿＿＿村（章）：
根据《莱芜市农村居民最低生活保障办法》及有关文件规定，经入户调查核实，村民评议小组评议，确定以下人员继续享受低保待遇。

村两委成员及村民代表会议记录（原始记录复印件）。

本人（以下称“申请人”）为（详细住址），家庭成员包括（列出家庭成员姓名及关系），家庭月均收入为（具体金额），现根据我国相关法律法规和政策，特向贵部门申请低收入家庭认定，并授权以下事项：一、申请事项1. 申请人家庭符合我国低收入家庭认定标准，特申请贵部门对我家庭进行低收入家庭认定。

2. 申请人家庭愿意配合贵部门进行相关调查、核实工作，确保申请信息的真实性。

二、授权事项1. 申请人授权贵部门对申请人家庭的经济状况、家庭成员就业情况、住房条件等进行调查、核实。

2. 申请人授权贵部门将申请人家庭的相关信息报送至相关部门，以便申请人家庭享受国家规定的各项优惠政策。

3. 申请人授权贵部门在认定过程中，对申请人家庭的经济状况、家庭成员就业情况等个人信息进行保密。

4. 申请人授权贵部门在申请人家庭符合低收入家庭认定条件后，向申请人发放低收入家庭认定证书。

三、承诺事项1. 申请人承诺所提供的信息真实、准确，如有虚假，愿意承担相应法律责任。

2. 申请人承诺在申请过程中，积极配合贵部门的工作，如实回答相关问题。

3. 申请人承诺在获得低收入家庭认定后，积极履行低收入家庭应尽的责任和义务，按时缴纳相关费用。

四、其他事项1. 本授权书自申请人签字（或盖章）之日起生效，有效期为一年。

2. 本授权书一式两份，申请人持一份，贵部门存档一份。

3. 如有未尽事宜，申请人可随时与贵部门联系，贵部门将予以解答。

特此授权。

申请人：（签名或盖章）申请人身份证号码：（填写身份证号码）联系电话：（填写联系电话）家庭住址：（详细住址）申请日期：____年____月____日注：本申请及授权书仅供参考，具体内容请根据当地相关政策进行调整。

附件1：×××城市低收入家庭收入申报表收入财产计算单位：元户主姓名性别年龄文化程度家庭人口身份证号码工作单位户籍所在地家庭住址联系电话劳动力个数就业人数家庭成员姓名性别年龄与户主的关系工作、学习、休养情况家庭收入情况工薪收入经营性净收入财产性收入转移性收入其他收入家庭总收入家庭成员年人均收入家庭财产状况全部存款借出款有价证券车辆大件家电金银饰品房产其他家庭财产合计家庭成员人均财产郑重承诺以上信息真实无误，若属于虚假信息，本人愿意承担相应法律责任。

申请人签名：年月日说明：此表一式三份，由申请人填写，县级民政部门、街道（乡、镇）、居（村）委会各执一份填表说明收入的统计标准以实际发生的数额为准，无论收入是补发还是实发，只要是在所调查时段内得到的都应如实填写。

主要包括以下收入:（一）工薪收入：主要包括工资（按国家统计局规定的工资总额范围）以及兼职、兼业收入和从事各种技艺、各项劳动服务所得的报酬。

（二）经营净收入：指个体、私营业主等在工商登记机关依法登记取得营业执照、合法经营取得的收入扣除从事生产和非生产经营费用支出、缴纳税款等，可直接用于生产性、非生产性建设投资、生活消费和积蓄的收入。

（三）财产性收入：1、投资收入：包括银行存款利息收入、有价证券股息红利收入、保险受益和其他投资受益。

2、出租房屋等资产收入：家庭拥有的产权房屋、车辆、土地等资产出租产生的收入。

3、知识产权收入：自己创作、发明或者参与创作、发明并归个人所有的著作权、专利权、专有技术等带来的收入，专利人将专利权让给他人或许可他人在一定的时间和范围内使用其专利所得的个人收入和非专利技术所有者将非专利技术有偿提供、转让他人所取得的个人收入。

4、出售财物收入：主要包括出售住房收入、因建设征地农转非等原因领取一次性经济补偿金和安置补助费、拆迁安置房屋货币补偿收入和出售其他物品收入。

5.借贷收入：主要包括提取储蓄存款、收回借出款、收回储蓄性保险本金、兑售有价证券、收回投资本金和其他借贷收入等。

附件2怀集县城乡低收入家庭认定申请审批表申请时间：年月日户主姓名性别年龄照片出生时间文化程度民族身份证号联系电话家庭住址家庭成员情况项目成员一成员二成员三成员四成员五成员六姓名与户主关系年龄户口性质职业状况健康状况年收入（元）劳动收入赡养扶养其他收入合计家庭总人口：家庭年总收入：元家庭年人均可支配收入：元申请理由申请人承诺(一)本人所提交相关材料、书面声明、家庭收入和财产状况信息真实。

(二)本人同意授权上级低保核查人员到相关部门对我户的家庭经济状况进行核查。

(三)本人以上所提供的信息真实、完整。

户主签名并盖指模：____________年月日村（居）委员会或所在单位调查初审意见经调查，该家庭符合肇庆市低收入家庭认定条件，并于_____年___月_____日至_____年___ 月___日在居（村）委员会公示无异议。

调查人（1）签字：联系电话：调查人（2）签字：联系电话：负责人（签字）：村（居）委员会或所在单位：（盖章）联系电话：年月日镇（乡）人民政府或上级主管部门审核意见经审核有关材料，并于_____年___月___日至_____年___ 月___日在我镇（乡）公示无异议，该家庭符合肇庆市低收入家庭认定条件,同意申请。

审核人：（签字）镇（乡）人民政府或上级主管部门：（盖章）年月日社会救助站核查意见核查人（签字）：年月日县民政局审批意见经审核，该家庭符合肇庆市低收入家庭认定条件。

（盖章）年月日备注说明：1.凡拥有大额存款、有价证券、多套房产和机动车等财产的，不可纳城市低保范围；2.申请人有如实填报与出具有关证明材料的义务，对申请家庭不按规定提供诚信申报或提供的申报不真实,以及提供其他虚假证明材料的，一经发现，不予认定或取消其城乡低收入家庭相关待遇，并且在5年内不得申请低收入家庭待遇；3.此表一式三份，分别居（村）或所在单位、镇（乡）或上级主管部门、县民政局各一份。