下载文档原格式
损伤控制骨科治疗严重多发伤患者的疗效观察【摘要】目的对损伤控制骨科治疗严重多发伤的临床疗效及方法进行探讨。
方法对2009年1月——2012年12月应用损伤控制骨科方法救治的52例严重多发伤合并骨折患者的临床资料进行回顾性分析。
结果 52例患者中病死9例，死亡率17.3%，体克及合并伤是死亡的主要原因。
并发症5例均痊愈。
结论损伤控制骨科治疗严重多发伤具有安全，疗效明显等优点，值得临床推广运用。
【关键词】损伤控制骨科严重多发伤；临床疗效文章编号：1004-7484（2013）-02-0704-01对于合并骨折的多发伤患者，如何最大限度提高生存率和康复率，是创伤骨科医师面临的一个重要问题，早期对骨折实施计划性分期再手术是唯一有效的方案[1]。
本文行回顾性分析我院2009年1月至2012年12月应用损伤控制骨科治疗严重多发伤患者52例的临床资料，报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料所有患者均为我院2009年1月至2012年12月治疗的严重多发伤患者，共计52例，其中男性39例，女性13例；年龄20-75岁，平均（41.1±16）岁；iss评分为10-15分，平均（12.8±1.52）分；致伤原因主要：高处坠落伤18例，压塌伤7例，交通伤37例；分别对严重多发伤伴骨盆骨折38例，均为骨盆环不稳定性骨折，股骨骨折14例，均为开放性骨折；均应用损伤控制外科理论治疗。
输血量超过2500ml的有39例。
1.2 方法损伤及治疗分三阶段治疗：第一阶段：对于临床诊断的不稳定性骨折行早期临时外固定，控制严重的大出血及休克，严重骨折时使用外固定支架等治疗；第二阶段：对于严重患者进行重症监护的复苏和生理状态的优化；第三阶段：患者生理状况和情况好转允许后，进行延期的骨折确定性复位和内固定手术。
2 结果本组52例中死亡9例，死亡率为17.3%，其中3例于术中或术后24h内因失血性休克死亡，4例因胸部创伤合并急性呼吸窘迫综合症（ards）因抢救无效死亡，2例于手术后合并多器官功能不全综合症而死亡；术后并发症为，2例合并ards使用呼吸机治疗痊愈，1例下肢深部感染，经清创，对口引流术后痊愈，l例隔下脓肿行隔下引流术后治愈。
广西医科大学学报2020May ；37（5）JOURNAL OF GUANGXI MEDICAL UNIVERSITY损伤控制骨科技术治疗骨盆Tile B 、C 型骨折合并多发伤临床效果*胡小军1，杨伟1△，郭永萍2，王敏2，李致慧2，刘德珍2（重庆市荣昌区人民医院1.骨科；2.手术室，重庆402460)摘要目的：探讨损伤控制骨科（DCO ）技术在治疗骨盆Tile B 、C 型骨折合并多发伤临床疗效。
方法：将2016年1月至2018年12月重庆市荣昌区人民医院骨科收治的38例骨盆Tile B 、C 型骨折合并全身多发伤的患者分成DCO 组及早期全面处理（ETC ）组，每组19例，DCO 组采取先稳定生命体征、Ⅱ期再行其他相关手术的方法；ETC 组患者在生命体征稳定后于24～48h 内实施其他损伤的Ⅰ期手术。
比较两组患者体温、血浆凝血酶时间（PT ）、部分活化凝血活酶时间（APTT ）以及术中出血量、手术时间，同时比较两组患者术前及术后3d 、7d 的炎性因子水平；以欧洲五维健康量表（EQ-5D ）来评价术后生活质量，Majeed 功能评分来评价骨盆功能；比较两组患者术后骨折复位优良率。
结果：DCO 组患者在术后的体温、PT 、APTT 的恢复时间以及术中出血量、手术时间均优于ETC 组（P ＜0.05），术后3d 、7d 的炎性因子水平DCO 组均明显低于ETC 组（P ＜0.05）；两组患者术后1年EQ-5D 评分与骨盆Majeed 功能评分较术前均有明显差异（P ＜0.05），DCO 组术后1年骨盆Majeed 功能评分较ETC 组明显增高（P ＜0.05）；术后DCO 组骨折复位优良率明显高于ETC 组（P ＜0.01）。
结论：DCO 技术能有效减轻骨盆Tile B 、C 型骨折合并全身多发伤患者的病情，有效降低术后并发症的发生，提高患者存活率，值得在临床上推广。
关键词损伤控制骨科;早期全面处理;骨盆骨折;多发伤中图分类号：R683.3文献标志码：A文章编号：1005-930X （2020）05-0939-05DOI ：10.16190/ki.45-1211/r.2020.05.029Clinical effect of damage control orthopedic technique in the treatment of pelvic Tile B and C fractures with multiple injuriesHu Xiaojun 1,Yang Wei 1,Guo Yongping 2,Wang Min 2,Li Zhihui 2,Liu Dezhen 2.(1.Department of Orthopedics;2.Operating Room,Rongchang Renmin Yiyuan,Chongqing 402460,China)Abstract Objective:To explore the clinical effect of damage control orthopedic (DCO)technique in the treat-ment of pelvic Tile B and C fractures with multiple injuries.Methods:Thirty-eight patients with pelvic Tile B and C fractures with multiple injuries that treated in the Orthopaedics Department of Rongchang Renmin Yiyuan from January 2016to December 2018were selected and divided into DCO group and early total care (ETC)group,with 19cases in each group.The patients in DCO group were given the method to stabilize vital signs first and other related operations were performed in stageII.The patients in ETC group were treated with other injuries operations in stage I within 24hours after the vital signs were stable.The body temperature,plasma thrombin time (PT),activated partial thromboplastin time (APTT),intraoperative blood loss,and operation time were com-pared between the two groups.The levels of inflammatory factors before and after operation at 3days and 7days were compared between the two groups.The postoperative quality of life was evaluated by the European Five-Di-mensional Health Scale (EQ-5D),and the pelvic function was evaluated by Majeed,and the cure rate of postoper-ative fracture reduction was compared between the twogroups.Results:The postoperative body temperature,re-covery time of PT and APTT,intraoperative blood loss,and operation time in DCO group were better than those*基金项目：重庆市区域医学重点学科资助项目（No.zdxk201614）△通信作者，E-mail：****************收稿日期：2019-12-13··939广西医科大学学报2020May；37（5）in ETC group(P＜0.05).The levels of inflammatory factors after operation at3and7days in DCO group were significantly lower than those in ETC group(P＜0.05).There were significant differences in EQ-5D score and pelvic Majeed function score before and after1year of operation in the two groups(P＜0.05).The pelvic Majeed function score in DCO group was significantly higher than that in ETC group after1year of operation(P＜0.05), and the cure rate of fracture reduction in DCO group was significantly higher than that in ETC group(P＜0.01). Conclusion:DCO technique can effectively relieve the condition of patients with pelvic Tile B and C fractures with multiple injuries,reduce the occurrence of postoperative complications,and improve the survival rate of pa-tients,which is worthy of clinical promotion.Keywords damage control orthopedic;Early Total Care;palvic fracture;multiple injuries随着我国社会的快速发展，严重创伤的发生率直线上升，高能量损伤所致的骨盆骨折在临床上日益多见。
损伤控制骨科技术在严重多发伤合并骨折治疗中的价值分析摘要：目的：对损伤控制骨科技术在严重多发伤合并骨折治疗中的价值进行统计和分析。
方法：选取2010年10月—2011年10月我院收治的严重多发伤合并骨折患者46例，随机分为两组，甲组患者26例，采用损伤控制骨科技术进行治疗；乙组患者20例，采用常规性骨折技术进行治疗，对比两组患者的治疗效果。
结果：甲组患者的临床治疗效果显著优越于乙组患者，差异性显著，具有统计学意义（p<0.05）。
结论：采用损伤控制骨科技术进行严重多发伤合并骨折的临床治疗效果好，有效的促进患者严重多发伤的愈合，缩短骨折治疗的时间，有效的提高患者生活质量，安全可靠性高，适宜临床广泛应用。
关键词：损伤控制骨科技术严重多发伤合并骨折临床治疗效果【中图分类号】r4 【文献标识码】b 【文章编号】1008-1879（2012）11-0201-01在临床骨科的治疗中，严重多发伤合并骨折的情况较为少见，但由于伤情较重，发病为突发性，病程较急，症状严重常会导致多种合并的发生，致死致残率较高，所以临床骨科治疗上较为重视其有效的临床治疗方法及对其采用治疗技术的发展。
为更好的进行治疗和促进严重多发伤合并骨折患者的治疗，相对我院收治的46例严重多发伤合并骨折患者的治疗情况进行统计和分析，现将结果报告如下。
1 资料与方法1.1 临床资料。
选取2010年10月—2011年10月我院收治的严重多发伤合并骨折患者46例，其中男性患者30例，女性患者16例，年龄22—54岁，平均年龄（35.5±5.5）岁，46例患者经门诊询问病史、体格检查、实验室及电诊检查明确诊断为严重多发伤合并骨折，其中22例骨盆骨折（均为不稳定性骨折），依据简明损伤定级标准（ais）≥4分；18例为股骨开放性骨折患者ais≥3分，6例脊柱骨折患者，均为椎体爆裂性的骨折同时伴有脊髓压迫，ais ≥4分；合并其它部位损伤主要为颅脑外伤、胸部闭合伤、腹部损伤、四肢损伤、等部位的损伤。
一、损伤控制的历史 全身严重多发损伤多发生于机动车事故、高处坠落、机器碾压损伤、严重暴力伤害、枪弹伤、战伤等。目前，创伤呈现为更加多样化、复杂化、严重化的趋势，以往传统严重创伤病人的救治强调“完全化”治疗，也就是一期采取决定性治疗措施，以及强调损伤脏器的一期修复，但往往忽略了病人的全身生理情况，这势必会造成病人机体更为严重的生理功能紊乱从而导致更加严重的后果。
损伤控制学作为一种旨在控制损伤发展的进程，而不是早期针对于损伤采取决定性治疗的理念应运而生。损伤控制学的概念最初来源于美国海军的术语，原义为船舶承受损伤而顺利完成使命的能力。损伤控制学的概念应用于医学最初开始于腹部外科领域，其目的是为了保全病人的生命。损伤控制学的理念适用于处于进展性酸中毒、低体温、低血容量引起的凝血功能紊乱的病人，目的在于恢复机体正常生理状态，纠正缺氧、凝血功能紊乱、体温过低、酸中毒等。损伤控制学理念强调快速有效的止血，关闭所有空腔脏器的损伤或仅行肠道修补，暂缓其他传统或标准的重建手术直至病人病情稳定所有生理参数基本正常。
二、骨科损伤控制 （DCO） 从历史上看，严重骨折损伤的治疗大致经历了三个阶段：一、早期完全治疗阶段（ETC）,强调早期（<24小时）的决定性手术治疗，二、过渡阶段（INT）,手术方法从早期决定性手术阶段逐渐过渡到使用外支架临时固定的阶段，三、骨科损伤控制阶段（DCO）,强调早期（<24小时）临时固定，病情稳定后再行二期治疗。过长的手术时间容易引起低体温、酸中毒、凝血功能紊乱的死亡三联征，进而发生导致多器官功能衰竭的免疫级联反应。因此，减少手术引起的二次打击，使患者从免疫打击中尽快恢复就显得十分重要。骨科损伤控制学（DCO）的概念提出于1993年，损伤控制学的理念应用于骨科的报道大致开始于7年前。骨科损伤控制学旨在针对于损伤的稳定和控制，减少外科手术操作的额外负担，并使用外固定支架而不是早期的内固定修复骨折损伤。临时性外支架的应用可以缩短手术时间、控制出血、减轻炎性介质介导的炎症反应，进而使得患者的整体生理情况得以改善后再考虑行决定性内固定治疗，包括钢板螺钉固定、髓内钉固定。早期临时性而外科干预的目的是为了避免患者因为“二次打击”引起身体情况的恶化，并且延迟决定性骨折内固定的时间直至患者的全身情况适合于手术治疗。骨科损伤控制学强调使用微创手术操作理念，例如外固定支架固定，有限切开内固定等。另外，骨科损伤控制学关注于出血的控制，软组织损伤的处理，骨折的临时固定，从而避免对于患者造成额外的损伤。
由于缺乏基础研究的可靠依据，依然难以决定是采取早期完全治疗，还是骨科损伤控制的方法；哪些骨科创伤的患者应该采取骨科损伤控制的方法，这完全取决于患者全身的生理指标及损伤的综合情况。许多创伤评分系统可以用于此类评价。例如（损伤严重程度评分、简略创伤量表、修正创伤评分等）。病人依据损伤情况大致依次分为四类：病情稳定、交界情况、病情不稳定、濒死状态。除交界情况外其余三种情况的判定都较为容易。对于病情稳定的患者可以一期采用决定性的治疗方案，对于病情不稳及濒死的患者则应该采用损伤控制学的理念治疗。
病情介于两者之间患者治疗方法的选择则最为棘手，Taeger的经验是：不合并胸部损伤的多发损伤，按损伤严重程度评分>40分，或者合并胸部损伤按损伤严重程度评分>20分（简略创伤评分>2分）；多发伤合并腹部创伤（Moore评分>3 分）；胸片提示双肺挫伤，初期平均肺动脉压>24 mm Hg等，上述病人可以按照骨科损伤控制学的理念治疗。
在采取骨科损伤控制学理念进行治疗的标准中，Przkora提出了更为详细的指导意见：病情不稳定及复苏困难，严重的头部外伤（Glasgow昏迷等级<8 分），严重胸部创伤合并双肺挫伤的X线表现，休克（> 20–25 单位出血），凝血功能障碍（血小板计数< 95,000/µL），合并多发长干骨或严重的软组织损伤，不稳定骨盆骨折（C型骨折），低体温(< 32–33°C)，预计手术时间>6小时，进展的免疫反应阶段（例如，IL-6 > 800 ng/L）。
三、 与DCO相关的病理生理 （一）创伤后免疫反应：创伤发生之后，存在全身炎症反应及抗炎症反应之间的平衡过程。过度的炎症反应可以导致器官的急性衰竭及早期死亡。例如，免疫系统的高应激状态，被认为是造成成人呼吸窘迫综合症及多器官功能衰竭的重要因素；相反相对较弱的炎性反应，及机体过度的抗免疫调控、抗炎性反应的过程，也会造成免疫抑制的时间延长，进而造成机体机能的进一步恶化。初期严重的损伤及休克会引起强烈的全身炎症反应综合症，进而可能引起进一步的器官损伤。“一次打击”会引起过度的炎症反应并活化机体免疫系统，包括巨噬细胞、白细胞、自然杀伤细胞、TNF-α及IL-1、IL-6、IL-8、C5a 和C3a介导的免疫细胞反应；而“二次打击”则会有多种形式，表现为如外科手术干预、败血症、以及针对于多发损伤病人的治疗方案的选择等等。损伤控制学的理念就是基于避免造成机体的“二次打击”而提出的概念。
（二）救治严重创伤病人过程中对于死亡三联症的认识：死亡三联症包括酸中毒、低体温、凝血功能紊乱。Garrison 等人经过长期的比较研究发现创伤后早期酸中毒、低体温、凝血功能紊乱三联征的出现可以决定患者的预后情况。他们提出一些关键性指标包括：输血超过15单位、损伤严重程度评分>35分、PH值<7.2、持续低血压超过70分钟。Morris等人发现可以造成凝血功能紊乱的关键性指标包括：体温 <35°C、碱性剩余< = 15 mmol/L。Cosgriff 等人进行的为期2年的前瞻性研究表明大量输血（>10单位红细胞），可以作为发生进行性凝血功能紊乱的危险因素，其明显的危险因素包括：PH值<7.1、体温小于34°C、损伤严重程度评分>25 分、收缩压<70 mmHg。但需要注意的是，单纯过分依赖于评分系统显然是不合适的。
（三）外科手术与发生严重创伤反应的关系：外科手术容易导致机体的系统性反应，其进展由多种因素导致，包括：病人的健康及营养状况、创伤的严重程度、手术操作的强度及时间、是否先前存在生理紊乱。越来越多的证据表明某些患者的遗传因素会导致创伤及手术应激之后发生严重的系统性反应。以上过程发生于临床或亚临床状态。临床水平表现为急性呼吸窘迫综合症、多器官功能衰竭、住院时间延长甚至死亡。另外，德国创伤中心报道，早期（>6小时）的手术时间长短与发生多器官功能衰竭之间存在正相关关系。在亚临床水平，免疫标志物例如白介素的应用已经日益普遍，白介素-6（IL-6）已经被广泛应用于检测病患的免疫炎症反应水平。
四、DCO在骨折治疗中的应用 （一）在骨盆骨折治疗中的应用： 骨盆骨折是创伤后第三大致死原因。骨盆环骨折及髋臼骨折一般由高能量损伤导致，并同时合并有腹部、胸部、中枢神经系统、长干骨损伤，同时经常合并有血液动力学不稳。伤后影响致死率的因素包括：年龄、ISS(损伤严重程度评分)、骨盆不稳定程度、开放损伤中伤口的大小及损伤严重程度、合并直肠损伤、输血量及是否伴有其他损伤。下列几项因素影响到采取骨盆骨折手术的时机，包括血液动力学情况及患者对于复苏抢救的反应、骨折的类型、是否合并其他损伤、患者的免疫炎症反应情况。骨盆骨折的急救可首先在急诊室进行，用床单或骨盆钳临时固定，稳定骨折块，减少疼痛，减少骨折块活动，从而减少出血，减少进一步内脏损伤，针对于怀疑盆腔出血的病人可以采用血管造影栓塞的方法减少威胁生命的大出血，从而减少病患死亡率。骨盆骨折的治疗过程中，外支架或骨盆钳多可应用可于急救的过程中，骨盆的不稳定骨折（B型C型）一般可以采用外支架进行临时的固定。除非发生严重的开放骨折，决定性的内固定治疗应该延迟至二期进行。对于骨折的类型及血液动力学情况的判断，在决定是否及何时采取临时固定或决定性手术的决策中起到了决定性的作用。合并骨盆环骨折的病人多数存在致命的出血、严重的合并伤，存在创伤性肺功能障碍的风险及长期疼痛和骨盆的不稳定。除了在伤后进行适当的输血补液之外，对于不稳定骨盆骨折的早期稳定，据报道有利于骨折端、骶前及膀胱旁骶丛静脉丛严重出血的控制。对于“开书状”骨盆前环骨折可以采用外支架或C形钳临时固定，对于不稳定后环骨盆骨折可以采用骶髂螺钉、LCP钢板微创内固定，对于骨盆前后环均有严重损伤的病例可以采用前后路联合微创固定治疗的方法，从而有利于达到骨盆环的即时稳定，便于患者术后早期的主被动活动活动，减少了发生败血症、肺部感染、伤口感染、褥疮、深静脉血栓及肺栓塞等并发症的概率。
（二）在四肢长干骨骨折治疗中的应用： 四肢骨折开放骨折多见于高能量损伤，对于开放骨折感染的控制是极为棘手的问题，如果一期型开放复位内固定治疗很容易造成感染，此类开放骨折需要在麻醉状态下进行积极彻底的清创灌洗，否则容易引起感染、坏死、甚至感染波及全身。外支架的应用作为损伤控制理念的核心概念，在多发损伤病人的救治中起着举足轻重的作用。Scalea 等人报道将外支架应用于各种类型的股骨干骨折，并早期将其更换为髓内钉，从外支架更换为髓内钉的时间平均为4天。Scalea报道，对于多发伤的合并多处骨折的病人，存在开放复位内固定或髓内钉手术相对及绝对手术禁忌症时，除将外支架应用于股骨干骨折之外，也可可应用于股骨、前臂、胫骨等四肢长干骨部位。但选择决定性手术治疗的时机则因人而异，主要依据为骨及软组织损伤的程度及特点。Harwood等人报道，在应用骨科损伤控制学组（DCO）及髓内钉组（IMN）治疗的174例病人的分组比较研究中发现：1、DCO组可以明显缩短手术时间，减少继发系统炎症反应的严重程度及持续时间；2、尽管DCO组在损伤严重程度上有更高
