胃食管反流病基层诊疗指南(2019年)

胃食道反流病基层诊疗指南(2023年)胃食道反流病基层诊疗指南 (2023年) 完整版胃食道反流病概述胃食道反流病是指胃酸和胃内容物逆流到食道引起的一系列症状和并发症。

其主要症状包括胃灼热感、胃酸反流、胃痛以及咳嗽等。

若没有及时的诊断和治疗，胃食道反流病可能引发食管炎、食管溃疡以及食管癌等严重并发症。

诊断标准根据国际上通用的诊断标准，胃食道反流病的诊断主要根据以下方面进行判断：1. 典型症状的存在：包括胃灼热感、胃酸反流、胃痛、咳嗽和呕吐等。

2. 临床评估：通过身体检查、病史采集以及相关检查结果来评估病情。

3. 病因分析：了解患者是否存在可能导致胃食道反流病的因素。

基层诊疗原则基层诊疗是胃食道反流病管理的重要环节，以下是基层诊疗的原则：1. 病史收集：详细了解患者的症状、病史以及生活惯等信息，以便进行初步评估。

2. 相关检查：根据临床需要进行相应的检查，包括内镜检查、酸倒流试验、X光检查等。

3. 生活方式改变：指导患者采取健康的饮食惯、控制体重以及避免可能的诱发因素。

4. 药物治疗：给予患者适当的药物治疗，包括抗酸药物、促胃动力药物等。

5. 随访观察：定期进行随访观察，评估治疗效果并进行调整。

高危人群管理对于存在高危因素的人群，需要加强管理和监测：1. 长期反流症状：对于长期存在胃食道反流症状的患者，需进行定期随访并评估风险。

2. 高龄患者：对于65岁及以上的患者，需要注意观察并增加检查频率。

3. 吸烟和酗酒：吸烟和酗酒会增加胃食道反流病的风险，需教育患者积极戒烟戒酒。

4. 长期使用非甾体类抗炎药物：长期使用非甾体类抗炎药物会增加胃食道反流病的发生率，需谨慎使用并进行监测。

并发症预防与处理胃食道反流病可能引发多种并发症，预防和处理并发症非常重要：1. 食管炎：对于患有胃食道反流病的患者，需要定期进行内镜检查以及给予适当的药物治疗来预防和处理食管炎。

2. 食管溃疡和狭窄：及时诊断和治疗食管溃疡和狭窄，同时进行生活方式改变和药物治疗，以减少复发风险。

胃食管反流病基层诊疗指南（2019年）完整版一、概述（一）定义胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease, GERD）是指胃十二指肠内容物反流入食管引起反酸、烧心等症状。

反流也可引起口腔、咽喉、气道等食管邻近的组织损害，出现食管外表现，如哮喘、慢性咳嗽、特发性肺纤维化、声嘶、咽喉炎和牙蚀症等。

（二）流行病学GERD是世界范围内的常见病，西方国家GERD患病率为10%~20%[1]，国内尚缺乏大规模流行病学资料，有Meta分析显示国内GERD的患病率为12.5%[2]，且呈现出南低北高的特点，可能与饮食习惯等因素有关。

虽然目前我国GERD患病率较西方国家低，但随着我国生活方式西化、人口的老龄化，GERD患病呈逐年上升趋势。

（三）分类根据反流是否导致食管黏膜糜烂、溃疡，分为糜烂性食管炎（erosive esophagitis, EE）、非糜烂性反流病（nonerosive reflux disease, NERD），其中NERD最常见。

EE可以合并食管狭窄、溃疡和消化道出血。

目前认为GERD的两种类型相对独立，相互之间不转化或很少转化，这两种疾病类型相互关联及进展的关系需要进一步研究证实。

二、病因和发病机制（一）诱因或危险因素流行病学资料显示GERD发病和年龄、性别、肥胖、生活方式等因素有关。

老年人EE检出率高于青年人[3]。

男性GERD患者比例明显高于女性[4]。

肥胖、高脂肪饮食、吸烟、饮酒、喝浓茶、咖啡等因素与GERD的发生呈正相关，而体育锻炼和高纤维饮食可能为GERD的保护因素[5,6]。

（二）发病机制胃食管反流的发生取决于抗反流防线与反流物攻击能力之间的平衡。

反流发生时，胃酸、胃蛋白酶、胆汁等反流物可直接刺激食管黏膜造成损伤，抗反流防御机制减弱可导致胃食管反流事件增多，而食管清除能力下降使反流物接触食管黏膜的时间延长，易导致攻击和损伤。

1．抗反流屏障结构和功能异常[7,8]：（1）贲门切除术后、食管裂孔疝、腹内压增高（妊娠、肥胖、腹水等）可导致食管下括约肌（lower esophagus sphincter, LES）结构受损。

胃食管反流病临床路径（2019年版）一、胃食管反流病临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为胃食管反流病（ICD-10：K21）。

（二）诊断依据根据《临床诊疗指南小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2005），《诸福棠实用儿科学》（江载芳、申昆玲、沈颖主编，第8版，人民卫生出版社，2015）。

1.临床表现：原因不明的呕吐、胸及上腹痛、反酸、胃灼热，小婴儿喂食困难、营养不良、发育停滞等症状，反复发作的慢性呼吸道感染、治疗无效的哮喘等，应当考虑胃食管反流病可能。

注意需要与食物过敏引起的反流或嗜酸细胞性食管炎鉴别。

2.实验室检查：通过食管钡餐造影；食管下段24小时pH值联合阻抗监测；胃镜检查有助于诊断。

（三）治疗方案的选择根据《临床诊疗指南小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2005），《诸福棠实用儿科学》（江载芳、申昆玲、沈颖主编，第8版，人民卫生出版社，2015）。

1.体位治疗。

2.饮食治疗。

3.药物治疗：胃肠促动力剂（尚无合适推荐的幼儿用药）、抑酸剂（法莫替丁，0.5mg/kg/次，每天2次，最大剂量每次不超过40mg；奥美拉唑：5～10 kg：5 mg qd；10～20 kg：10 mg qd；≥20 kg：20 mg），黏膜保护剂。

4.外科治疗。

（四）标准住院日为3～5天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合ICD–10：K21胃食管反流病疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）入院后第1～2天1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规和隐血;（2）C反应蛋白（CRP）;（3）肝肾功能、电解质；（4）食管下段24小时pH值联合阻抗监测。

2. 根据患者病情可选择的检查项目：（1）血气分析;（2）胸部、腹部X线平片;（3）腹部超声;（4）食管钡餐造影;（5）胃镜检查。

（七）选择用药1.胃肠促动力剂（尚无幼儿合适的推荐药物）。

基层医学论坛2021年5月第25卷第13期邵金阶治疗胃食管反流病的经验李昶1张勇前1雷威1邵金阶1邵迎新2*（1罗田县万密斋医院，湖北罗田438600）（2湖北中医药大学附属黄冈中医医院，湖北黄冈438000）率。

通常西医用药目的为降低黄体生成素、补充孕酮，疗效单一。

中医药阶段疗法可在孕前改善内分泌激素水平，做到未病先防，提高PCOS 合并复发性流产患者妊娠率及成功率。

本研究结果显示，经中医药阶段疗法治疗，试验组患者孕4周、8周时β-HCG 水平均明显高于对照组（P <0.05），表明中医药阶段疗法可预防流产。

究其原因，中医药阶段疗法对患者预先性治疗可改善机体内激素水平，改善机体高雄激素状态，维持妊娠黄体存在，有效预防流产。

临床研究表明，孕前中医药干预联合孕后补肾安胎有利于复发性流产患者胚胎生长发育，并改善妊娠结局[8]。

PCOS 患者常辨为脾虚痰湿证，痰湿阻滞于胞宫，血脉不通，气血难以布散，易致胎元失养而流产。

苍附导痰丸以二陈汤为基础，其中醋香附疏肝解郁，止痛调经，且改善子宫平滑肌收缩运动，减少子宫紧张性；苍术燥湿运脾，祛风解表，增强肠胃运动；法半夏燥湿化痰，化痰散结；陈皮理气健脾，温燥中焦湿浊，化痰降脂，且能降低子宫收缩力；胆南星祛风化痰，助机体内分泌代谢循环正常；茯苓健脾渗湿，调节免疫。

全方具燥湿除痰，调理冲任之效。

本研究发现，经中医药阶段疗法治疗的试验组患者治疗有效率显著高于对照组（P <0.05），且试验组早期先兆流产症候评分较对照组明显更低，保胎率更高（P <0.05），表明中医药阶段疗法在提高妊娠率，降低流产率，改善流产症状及保胎等方面均有明显效果，更有利于患者获得良好妊娠结局。

究其原因，中医中药在安胎方面有显著优势，苍附导痰丸导气祛湿、行气通阳、补肾健脾、固冲安胎，从根源上改善痰湿型PCOS 合并复发性流产患者病因，进而提高妊娠率，改善流产状态。

临床研究表明，苍附导痰丸可促进卵泡发育，改善体内激素水平，恢复正常月经规律，最终提高PCOS 患者排卵率和妊娠率[9]，与本文结果基本一致。

反流性食管炎治疗方式完整版反流性食管炎（reflux esophagitis，RE）是指胃、十二指肠内容物反流进入食管引起的食管炎性病变，是胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）的一种临床类型。

RE临床主要表现为反酸、烧心、上腹部胀满不适、胸痛等，内镜下表现为存在食管下段黏膜破损。

近年来我国人群的RE发病率呈不断上升趋势，有必要加强对RE治疗进展的探讨，以进一步提高该疾病的治疗水平。

治疗方式一览GERD需要采用个体化治疗方案，治疗方式主要包括基础治疗、药物治疗、内镜下治疗、外科治疗和其他治疗。

1. 基础治疗饮食调整：戒烟/酒、避免夜餐/饱餐、睡前2-3 h禁食、避免进食可能促进反流的食物（如巧克力、咖啡、茶、碳酸饮料、辛辣食物、橘子、西红柿、高脂食物）、养成细嚼慢咽的良好进食习惯等。

生活方式调整：超重和肥胖患者进行减重和合理运动、抬高床头（约30°）、避免进食后运动等。

健康教育：疾病知识及治疗方案宣教、生活及饮食方式指导、提高患者自我管理能力等。

2. 药物治疗抑酸剂：这类药物可抑制胃酸分泌，包括组胺H2受体阻断剂（法莫替丁、雷尼替丁、尼扎替丁等）、质子泵抑制剂（艾司奥美拉唑、奥美拉唑、泮托拉唑等）和钾离子竞争性酸阻滞剂（伏诺拉生、替戈拉生、凯普拉生等）。

抗酸剂：可直接快速中和胃酸，升高胃十二指肠内容物pH值。

临床上常用的抗酸剂有氢氧化铝、铝碳酸镁、海藻酸盐等。

促胃肠动力药：主要作用靶点包括乙酰胆碱酯酶、5-HT4受体、D2受体等，具有促进胃肠排空，改善消化不良，抑制恶心、呕吐等作用。

临床常见药物包括伊托必利、西尼必利、莫沙必利、曲美布丁、多潘立酮等。

黏膜保护剂：可保护黏膜，促进黏膜愈合，包括瑞巴派特、替普瑞酮、康复新液（溶液剂）等。

神经调节剂：主要作用于中枢神经系统，可降低内脏高敏感，减轻疼痛和不适感，缓解焦虑和抑郁情绪，改善睡眠。

包括三环类、四环类抗抑郁药、苯二氮䓬类、五羟色胺再摄取抑制剂等。

《中国胃食管反流病多学科诊疗共识》（2019）要点《中国胃食管反流病多学科诊疗共识》（2019）要点1?背景目前我国胃食管反流病（GERD）的医学普及和教育仍严重缺失和失衡，医务人员对该病认识不足，检查率和根治率均较低，导致多数由胃食管反流引起的“咳嗽、哮喘、咽喉炎”等被长期漏诊或误诊，整体诊疗水平较国际尚有较大差距。

2?方法学3?多学科概念胃食管气道反流性疾病（GARD），即消化道反流物对食管和气道等反流通道的刺激和损伤所造成的不适症状、并发症和/或终末器官效应的一种疾病，可表现为典型GERD、反流性胸痛、反流性口腔疾病、反流性咽喉炎、反流性咳嗽（GERC）、反流性哮喘、反流性喉痉挛和反流性误吸等，症状可为偶发，也可频繁或持续，并且可引起反流相关的炎症、黏膜损伤、癌前病变乃至肿瘤。

得益于上述概念的推广和应用，2013年GERD诊治指南将GERD 定义为胃内容物反流至食管、口腔（包括咽喉）和/或肺导致的一系列症状、终末器官效应和/或并发症的一种疾病。

此定义进一步明确了食管外反流是GERD的重要组成部分，人们很快就同意并接受了这一新定义，现已证实GERD的食管外症状和并发症非常丰富且具有普遍性，临床表现极具异质性和复杂性。

上述概念并行不悖地应用于不同的学科，纠正了临床上大量漏诊和误治，发挥了非常积极的作用，这些概念虽有所区别，但总体趋势是其内涵趋向统一，其外延涉及的症状和体征不断扩展。

4??发病机制4.1??多种因素和多个部位均参与了GERD的发生，而GEJ是GERD发生的初始部位，也是导致反流的最主要的解剖部位（图2）。

?[专家意见：A+（91.7%），A（5.6%），A-（2.7%）]4.2??胃食管低动力状态是GERD的主要动力学特征，也是胃食管反流常见的诱发或加重因素。

[专家意见：A+（69.4%），A （27.8%），不确定（2.8%）]4.3??GERD总是伴有不同程度的内脏感受阈值降低（高敏感）和组织反应性增强。

2020年胃食管反流病基层诊疗指南作者：中华医学会中华医学会杂志社中华医学会消化病学分会中华医学会全科医学分会一、概述（一）定义胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)是指胃十二指肠内容物反流入食管引起反酸、烧心等症状，反流也可引起口腔、咽喉、气道等食管邻近的组织损害，出现食管外表现，如哮喘、慢性咳嗽、特发性肺纤维化、声嘶、咽喉炎和牙蚀症等。

（二）分类根据反流是否导致食管黏膜糜烂、溃疡，分为糜烂性食管炎(erosive esophagitis, EE)和非糜烂性反流病(nonerosive reflux disease, NERD)。

其中NERD最常见。

二、病因和发病机制GERD的发生与胃酸、胃蛋白酶及胆汁等反流物刺激食管有直接关系，多种因素可导致食管下括约肌C lo wer esophagus sphincter, L E S)功能障碍，从而导致异常反流。

（一）抗反流屏障结构和功能异常[1, 2]贲门切除术后、食管裂孔症、腹内压增高（妊娠、肥胖、腹水等）可导致L E S结构受损；某些激素（如缩胆囊素、胰高血糖素、血管活性肠肤等）、食物（如高脂肪、巧克力等）、药物（如钙通道阻滞剂、地西洋等）可引起L E S压力下降。

（二）食管消除反流物功能降低[3]多见千可引起食管蠕动异常或唾液分泌异常的疾病。

2.已达标：指患者临床症状消失，辅助检查无反流性食管炎的表现。

五、疾病管理（一）管理流程GERD管理流程见图1。

注：PPI质子泵抑制剂图1胃食管反流病管理流程（二）长期管理和随访全科医生应为胃食管反流病患者建立健康档案，定期进行随访评估。

1.评估内容：全面病史评估，症状复发情况，对抗酸药物治疗反应，生活方式改善情况；体格检查如血压、心率、心律、身高、体重、腰围等。

辅助检查必要时可行内镜检查，是评估胃食管反流病的发病风险及并存的临床情况，是确定抬疗策略的基础。

胃食管反流病诊疗指南【诊断要点】（一）病史采集：1．仔细询问烧心和反酸是胃食管反流病的典型症状；2．注意有无吞咽困难、吞咽痛；3．非典型症状胸骨后痛，多数患者由烧心和反酸发展而来，但亦有部分患者单独出现而酷似心绞痛。

声嘶、呼吸道症状为反流物刺激所致。

（二）体格检查无特殊（三）辅助检查1．内镜检查是诊断反流性食管炎最准确的方法，并能判断反流性食管炎的严重程度，结合活检可与其它原因引起的食管炎和其它食管病变作鉴别。

内镜见到有反流性食管炎可确立胃食管反流病的诊断，但无反流性食管炎不能排除胃食管反流病。

我国反流性食管炎分级为：0级（正常粘膜）；I级（点状或条状发红、糜烂，无融合现象）；II级（有条状发红、糜烂，并有融合但非全周性）；Ⅲ级（发红、糜烂融合呈全周性，或有溃疡），有并发症（如Barrett食管或食管狭窄）需注明。

2．食管吞钡X线检查对诊斯反流性食管炎敏感性不高，对不愿接受或不能耐受内镜检查者可行该检查，主要目的是排除食管癌等其它食管疾病，也可发现食管裂孔疝。

严重反流性食管炎可发现阳性X线征如溃疡。

3. 24小时食管pH监测可提供食管是否存在过度酸反流的客观证据，具重要诊断价值，尤适用于内镜检查及诊断性治疗之后诊断仍有困难者。

4.其它食管滴酸试验、食管测压检查必要时可应用。

（四）诊断与鉴别诊断（一）具烧心、反酸典型症状——初步诊断；（二）具上述典型症状，使用质子泵抑制剂标准剂量，每口2次，共7日，患者症状消失或明显改善——临床诊断；（三）内镜检查存在反流性食管炎，或24小时食管pH 监测提示过度酸反流——确定诊断；注意与心绞痛进行鉴别。

【治疗原则】l、一般治疗改变生活方式，如不穿紧身衣服、戒烟酒、避免过饱、避免餐后仰卧及睡前进食、肥胖者减轻体重。

高脂食物、巧克力、咖啡、浓茶宜减少或避免。

避免使用降低食管下段括约肌压力的药物（如肾上腺素能受体激动剂、茶碱、钙离子拮抗剂等）。

抬高床头睡眠适用于夜间症状明显或有咽、呼吸道刺激症状者。