内科学课件：心律失常 Arrhythmia

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心律失常课件

01
病因：健康人运动和情绪紧张酒、茶、咖啡和药物
02
临床表现: 可没有症状或主诉心悸
03
窦性心动过速
心电图特点
窦性P波，P波速率超过每分钟100次 P－R间期和QRS波均正常
处理要点
主要是针对病因必要时可应用镇静剂或β－受体阻滞剂用于减慢心率
窦性心律慢于每分钟60次
病因：健康成人、运动员、睡眠状态其它原因：颅内压增高、低温等药物器质性心脏病
B
利多卡因、美心律、苯妥英等
C
氟卡尼、恩卡尼、普罗帕酮
类
普萘洛尔、美托洛尔
胺碘酮、溴苄胺、索他洛尔
类
维拉帕米、地尔硫卓
其他：洋地黄、阿托品、异丙基肾上腺素、ATP
抗心律失常药物
01
活动无耐力
02
焦虑
03
有意外受伤的危险
04
有心脏猝死的危险
心律失常的护理诊断
一般护理
1．休息与体位偶发、无器质性心脏病的心律失常，不需卧床休息，注意劳逸结合，有血液动力学改变的轻度心律失常患者适当休息，避免劳累。严重心律失常者应卧床休息避免左侧卧位
有3个或﹥3个的室性的期前收缩连续出现
QRS波群宽大畸形，时限﹥0.12S；ST—T 波方向与QRS波群主波方向相反。
心室率常为140~200次/分，心律规则或不规则。
P波与QRS波群无固定关系，房室分离，偶尔个别或所有心室激动逆传夺获心房，出现逆行Pˊ波。
心室夺获与室性融合波。（图3~8）
2．饮食 3．心理护理 4．药疗护理：静脉推注一般在5~15分钟内注完，静滴要调节滴数 5.病情观察 6.对症处理
病情观察
律当心电图或心电示波监护中发现以下任何一种心律失常，应及时与医师联系，并准备急救处理。性早搏（每分钟5次以上）或室性早搏呈二联律。搏落在前一搏动的T波之上。动或不同程度房室传导阻滞。

内科教学课件：心律失常

窦房传导阻滞房内传导阻滞房室传导阻滞束支或分支阻滞室内传导阻滞预激综合症
阵发性心动过速心房扑动、心房颤动心室扑动、心室颤动
心律失常诊断方法
• 心电图（ECG）：诊断心律失常最简单快捷基础的方法。
• 动态心电图（holter）：连续记录患者24小时的心电图。了解24小时内心电活动情况，以及是否与心悸、晕厥等症状相关
• 动态心电图记录窦性停搏长达3.8秒
窦性停搏(sinus pause)
• 可见于迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏 • 急性下壁心肌梗死、窦房结变性与纤维化、脑血
管意外等病变、应用洋地黄类药物、乙酰胆碱等药物亦可引起窦性停搏
• 短暂窦性停搏无需治疗。长时间的窦性停搏，并且无逸搏发生时，患者可出现黑矇、晕厥，严重者可发生Adams-Stokes综合征，甚至死亡。
心律失常诊断方法
• 食管心电图：插入食管电极导管并置于心房水平，以期能清晰记录心房电位，并能进行心房快速起搏或程序电刺激。
• 突出显示心房波，明确与心室波之间的关系确定是否存在房室结双径路确定有无房室分离
• 程控放电刺激左房，进行心房快速起搏快速心房起搏能使预激图形明显化终止室上性折返性心动过速
• 冲动经过希氏束、左右束支、浦肯野纤维快速传导，完成左右心室同步收缩。
心脏传导系统
• 窦房结冲动形成后，经由结间束和心房肌传达房室结，在房室结延搁0.12-0.20秒后抵达希氏束。希氏束、左右束支与普肯耶纤维迅速传导冲动，使全部心室肌几乎同时被激动，完成一次心动周期。
冲动形成异常
心律失
二度II型窦房传导阻滞
• 二度II型窦房传导阻滞：规律的窦性PP间距中突然出现一个长间歇，这一长间歇恰等于正常窦性 PP间距的倍数。

常见心律失常的心电图ppt课件

47
心房扑动、颤动
ATRIAL FLUTTER (AFL) ATRIAL FIBRILLATION (AF)
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48
心房颤动(atrial fibrillation, AF)
➢ 无P波, 代之以“ f ” 波, 频率350～600 次/分；
➢ QRS-T波基本正常； ➢ 心室律（R-R 间期）绝对不等； ➢ 心室率 100-180次/分(未治疗者)。
29
室性早搏
可见于正常人、有器质性心脏病者、自主神经调节失衡者；
提前出现的宽大畸形QRS，其前无P波；可表现为二联律、三联律或四联律。
P1
P2
代偿间歇
2 P-P间距
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30
频发室早
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31
早搏的临床意义
常见每位心脏科医生都会遇到
原因多样
60％正常人各种心脏病人
额面即肢导联，水平面即胸导联。
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14
心电图电极安放
肢导联
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15
心电图的电极的安放
肢导联
右手安放红色电极
左手安放黄色电极
脚安放黑色和绿色电极
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16
心电图的电极安放
胸导联
V1—胸骨右缘第4肋间 V2—胸骨左缘第4肋间 V3—V2V4连线中点 V4—第5肋间与锁骨中
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5
冲动传导异常
传导阻滞 (conduction block)
冲动在传导过程中遇到不能兴奋的组织而不能继续前传，可能因组织病理改变或不应期改变所致。
折返 (reentry)
冲动在传导过程中改变方向，折回原来已除极过的部位。

心内科课件：心律失常 (2)

多数>170次/分 <0.14秒三相(rsR`) 多>1
多正常或右偏无无
多数<170次/分可>0.14秒
单相或双相(如R或RS) 多<1
多左偏可有可有
预激综合征
preexcitation syndrome
病因临床表现心电图表现
预激综合征
预激综合征
室上性快速心律失常的治疗
重视情况
5、具潜在危险性的室速：（1）多起自器质量性心脏病尤其心功能不全者；（2）室速发作伴有症状，血压偏低；（3）有恶化成室颤倾向，但处理适当和及时治
疗可以纠正。
重视情况
6、恶性室速：此指预后严重而言，而不是指一种单独类型的室速。包括：
（1）室速率>230次/分；
（2）发作时伴严重血液动力学障碍，表现休
IC类：重度阻Na+ 复极、 ERP无改变，
0期v重抑
II类：受体阻滞剂
III类：选择性延长复极的药物抑制动作电位3相K+的外流 APD、ERP↑
IV类：钙通道阻滞剂
心律失常的药物治疗
I 类：Ia：奎尼丁主治室上性心律失常，
副作用：晕厥
Ib：美心律 Lidocaine等
Ic: 普罗帕酮
D. 室性快速心律失常在用药后终止比用药前显著困难或诱发显著容易.
抗心律失常药的
Vaughan Williams分类
I类：Na+通道阻滞剂
IA类：适度阻Na+ 也抑制K+、Ca 2+通道膜稳定作用
APD、复极、ERP↑ 0期v中抑
IB类：轻度阻Na+
APD、复极、 ERP ↓ 0期v轻抑

内科学课件心律失常Arythmia

◎ Flutter、fibrillation（扑动、颤动）：房性、室性。
7
Classification of arrhythmias （心律失常分类）
Overview(概述)
☆ Abnormalities of pulse conduction (冲动传导异常）
● Physiological(生理性) ： ○Interference and atrioventricular dissociation （干扰和房室分离）。
● Pathophysiological（病理性）： ○ Sino-atrial block（窦房传导阻滞）； ○ Intra-atrial block（房内传导阻滞）； ○ Atrial-ventricular block（房室传导阻滞）； ○ Branch block （束支或分支阻滞）或 Intraventricular block（室内阻滞）。 ● Abnormal AV connection – preexcitation syndrome （房室间传导异常—预激综合征）。
14
Diagnosis of arrhythmias（心律失常的诊断）
Overview(概述)
☆ Invasive electrophysiological study（电生理检查）： ● Indication（适应征）： ○ To evaluate the function of sinus node （测定窦房结功能）； ○ To determine the site of AV conduction or
☆ Prolonged ECG monitoring（长时间心电图记录）： ● Holter ECG monitoring（动态心电图记录）： ○ Noninvasive、 portable 、convenient （无创、便携式和方便）； ○ To determine the relationship of palpitation or syncope to arrhythmias (明确心悸或晕厥与心律失常的关系)； ○ To determine the relationship of ischemia to daily activity(明确心肌缺血与日常活动的关系)； ○ To assess antiarrhythmic drug efficacy and pacemaker function (评价抗心律失常药物疗效、起搏器工作情况)。

内科学教学课件：心律失常

39
预激综合征（WPW综合征）
心电图的预激：心房冲动通过房室旁路提前激动心室的一部分或全体。
房室旁路：在房室特殊传导组织以外，还存在一些由普通工作心肌组成的肌束，连接心房与心室之间）
病因：常无其他心脏异常现象，可发生任何年龄。
临床表现：本身不引起症状，心动过速（发生率 1.8%）发作时所致症状：80%是房室折返性心动过速，15-30%是Af,5%是AF。
4
心律失常的分类
起源异常窦性心律失常
窦速窦缓窦性心律不齐窦性停搏
发生机制
传导异常
异位心律失常
被动性
（房性、交界性、室性）主动性
逸搏逸搏心律
期前收缩
房室间传导途径异常
传导阻滞
窦房阻滞房内阻滞
扑动、颤动阵发性心动过速
房室阻滞
室内阻滞（左、右束支、分支）
折返性心律：阵发性心动过速
心律失常的发生机制
25
心房扑动房扑.FLC
26
房扑的治疗
药物治疗：控制心室率：洋地黄、β受体阻滞剂、非
二氢吡啶类钙通道阻滞剂；转律：IA（奎尼丁）、IC（普罗帕酮）、
III类（胺碘酮）非药物治疗：
电复律、射频消融术、食道调博抗凝治疗
27
心房颤动（atrial fibrillation,AF）
房颤：规则有序的心房活动丧失，代之以快速无序的颤动波
阵发性室上速（PSVT）:窦房、房室结、心房折返。房室
结内折返心动过速是最常见的室上速
36
阵发性室上速房室折返.FLC
37
房室结内折返示意图：双径.FLC
38
阵发性室上速的治疗
物理方法：刺激迷走神经、颈动脉窦按摩、valsalva动作药物治疗腺苷与钙通道阻滞剂洋地黄与β受体阻滞剂普罗帕酮升压药非药物治疗食管心房调搏直流电复律射频消融技术可以根治！

(精品) 心律失常 PPT课件

A、QRS波宽大畸形>0.12s，ST-T改变，T波与QRS主波方向相反，呈连续室性早博
B、心室律稍不齐，频率为140～200次/分
3、非阵发性心动过速
4、扭转型室速（torsade de pointes，TDP）
QRS波群，以每3-10个心搏围绕基线不断扭转其主波的正负方向，每次发作持续数秒至数十秒而自行终止，极易复发或转为室颤。
室性心动过速
治疗原则：（1）无器质性心脏病：
非持续性室速：如无症状及晕厥，不需进行特别治疗；
持续性室速：无论有无器质性心脏病，均应治疗；
（2）有器质性心脏病：非持续性和持续性室速均治疗
室性心动过速
(一) 终止急性发作： 1. 药物：
利多卡因、普鲁卡因胺、胺碘酮或普罗帕酮静注。 2.电复律：
房室结折返性心动过速的心电图： 1. 心率140－250次/分，节律整齐； 2. QRS形态可正常或畸形 3. P波为逆行性（Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置），常见不到P
波或逆行P波位于QRS波终末部 4. 起始突然，通常由一个房早诱发，房早经慢径路
下传，产生一个长PR间期，随后出现心动过速。
2、室性心动过速（ventricular tachycardia）
室速与室上速并差传的鉴别
支持室上速并差传： 1. 由期前发生的P波开始 2. P波与QRS波相关，常呈现1：1，亦可呈其它
比例 3. 右束支阻滞图形多见，V1呈rSR’（三相波） 4. 长－短周期序列
室速与室上速并差传的鉴别
支持室速： 1. 室性融合波 2. 心室夺获 3. 房室分离（有室－房逆传时消失） 4. QRS波电轴左偏，时限＞0.14” 5. 全部胸导联QRS波呈同向性
室性心动过速（ventricular tachycardia）

《心律失常》课件

频发性多形性室性期前收缩
偶发房性早搏
房性早搏—二联律
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频发性房性期前收缩有时形成三联律
单源性 PVC：起源于同一个起搏点；形态、联律间距相同。多源性 PVC：同一导联，2种以上形态，联律间距不等。多形性PVC：联律间距相同，形态不同。
联律间距—— 指异位搏动与其前的窦性搏动之间的时距。
插入性PVC ：插入两个相邻的正常窦性搏动之间的PVC。三联律
房性期前收缩（premature atrial contraction，PAC )
代偿间歇早搏后出现的较正常心动周期长的间歇
不完全代偿早搏前后两个窦性激动的间距短于一个正常心动周期的两倍
单源性早搏源于同一异位起搏点的早搏，形态和联律间期完全相同
01
03
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02
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06
有关期前收缩的心电图术语
多源早搏同一导联出现两种或两种以上形态和联律间期不同的早搏多形早搏同一导联上联律间期相同，但形态不同的早搏频发早搏 6个/min(或30个/h)以上的早搏偶发早搏低于频发标准二联律一个窦性激动后跟一个早搏，规律的出现三联律两个窦性激动后跟一个早搏，规律的出现
ECG：窦性心律，> 100次/分，可继发轻度ST和T波压低。主见于：运动、紧张、发热、甲亢、贫血、低血容量、心肌炎、药物。
பைடு நூலகம்
窦性心动过缓：窦性心律的频率低于60次/ 分。
老人及运动员正常心率可较缓，颅内压增高、甲状腺功能低下或 β-受体阻滞剂可引起。心率低于40次/分者少见。
临床原因：老年人，运动员；颅内压、迷走神经张力高，甲减，β-受体阻滞剂等药物。

内科心律失常-[]PPT课件

2. 心室率可规则或不规则。 3. QRS波形态正常，发生室内差异性传导
或束支阻滞时形态异常。
.
40
(三)治疗
1. 复律
(1) 电复律：电能30~50焦耳
(2) 药物治疗：洋地黄、 β受体阻滞剂、
胺碘酮、普罗帕酮
(3) 介入治疗: 射频消融
2. 控制心室率：
钙通道阻滞剂：硫氮唑酮、艾司洛尔
洋地黄制剂
.
47
2. 转复心律：适于发作6个月以内的持续
性Af患者
药物复律：首选胺碘酮，普罗帕酮亦可选用电击复律：介入治疗：射频消融术。
.
48
3.预防栓塞并发症
☆ 慢性房颤伴栓塞高危患者(栓塞史、高血压、糖尿病、冠心病、严重瓣膜病、高龄、左房大等) 应接受长期抗凝治疗，首选华法令，使INR维持在2-3之间。
位于之中或之后(RP’<0.20s)
.
51
交界性期前收缩
.
52
(二) 临床意义常见于正常人，通常无需治疗。
.
53
二、房室交界区性心动过速
自律性增强、触发活动所致：
非阵发性房室交界区性心动过速
折返所致：
与交界区相关的折返性心动过速
.
54
与交界区相关的折返性心动过速
paroxysmal supraventricular tachycardia PSVT
心律失常
Cardiac arrhythmia
内科教研室
.
1
目的要求
掌握：
心律失常的诊断方法，能识别常见心律失常的心电图特征。
常见心律失常药物治疗的制剂选择及注意事项。
熟悉：
心律失常的发生机理和分类。

内科学教学课件：心律失常 (4)

❖ 窦性静止或Ⅲ°窦房传导阻滞，室性逸搏心律
ECG示：P波消失，出现规则宽大畸形的QRS-T波群，频率为33次/分钟。
4、病态窦房结综合征 (sick sinus syndrome,SSS)
❖定义：是窦房结及其邻近组织病变引起窦房结起搏功能减
退或/和窦房传导功能异常所致的以心动过缓为主要特征的多种心律失常和症状的综合表现。
心律失常
(Cardiac rrhythmia)
总论
一、定义
❖ 心律失常(Cardiac Arrhythimas)是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。
心脏传导系统的解剖
❖ 由负责正常心电冲动形成与传导的特殊心肌组成，包括窦房结、结间束、房室结、希氏束、左右束支和普肯耶纤维网。具有自律性、传导性和兴奋性。冲动在窦房结形成，在房室结传导速度最慢。
阵发性心动过速（房性，交界区性，室性）; 扑动和颤动（心房和心室）
2、冲动传导异常
❖ 生理性：干扰及房室分离 ❖ 病理性：窦房阻滞，房内阻滞，房室阻滞，
室内阻滞（左、右束支及左束支分支） ❖ 房室间传导途径异常：预激综合症
三、心律失常的发生机制
1、冲动形成异常 ❖异常自律性 abnormal automatic activity
注意事项
1 首先去除病因和诱因
2 注意抗心律失常药物的适应症
3 注意抗心律失常药物的致心律失常作用
4 对于缓率性心律失常，应用增加心肌自律性、加速传导的药物如拟交感胺类，对于快速性心律失常则相反。
2、治疗方法 ❖ 药物治疗 ❖ 心脏电复律 ❖ 心脏起搏治疗 ❖ 导管射频消融治疗快速性心律失常 ❖ 快速性心律失常的外科治疗

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（二）冲动传导异常
1.生理性：干扰及房室分离
2.病理性：传导阻滞和折返性心律
3.房室间传导途径异常：预激综合征
XUGENG 2017-05-17
心律失常分类
• 按心律失常发生原理分类
冲动形成异常冲动传导异常
• 按发生时心率的快慢分类
快速性心律失常缓慢性心律失常
XUGENG 2017-05-17
五、预激综合征一般介绍预激的解剖学基础、临床表现，讲解心电图表现及分A、B型，讲解折返性心动过速发作时药物应用注意点。
六、室性心律失常一般介绍病因，临床表现。重点讲解室性早搏、室性心动过速、心室扑动与颤动的心电图表现。早搏的治疗原则，室性心动过速急症处理措施，包括药物，电复律。
七、心脏传导阻滞（一）概述，扼要介绍分类。 1、房室传导阻滞：（1）一般介绍病因：冠心病、病毒性心肌炎、心肌病等；介绍一、二、三度房室传导阻滞临床表现，提及Adams—Stokes综合征。介绍治疗原则，药物和安装起博器。（2）重点讲解一、二、三度房室传导的心电图表现。 2、室内传导阻滞：（1）一般介绍定义、分类、常见病因、治疗原则。（2）重点讲解右束支、左束支、左前分支、左后分支传导阻滞的心电图表现。八、治疗（一）心律失常的药物治疗及分类。（二）心律失常的非药物治疗：心脏电复律、起搏器、射频消融，植入性除颤器（ICD）等简介。
• 病史
• 体格检查
• 心电图检查
• 长时间心电图记录
动态心电图、事件记录仪
• 运动试验、食道心电图
• 临床心电生理检查
XUGENG 2017-05-17
佩戴式心电记录仪
•黏贴佩戴，可为有/无症状的心律失常提供7-14天的连续检测 •可检测VT/VF，FVT，AT/AF，Asystole
Patch
XUGENG 2017-05-17
病例：晕厥
•男性，76岁，2016-07 因“反复晕厥2月余”入院 •2月余前无明显诱因下出现胸闷头晕，自述感觉有液体上涌，之后晕厥，意识丧失倒地，1-2分钟后自行清醒；2个月间共晕厥5次 •动态心电图冠脉造影、心电监护、动态脑电监测、心超等检查，未明确晕厥原因
XUGENG 2017-05-17
心律失常的病因
• 心律失常的病因非常广泛
• 器质性心脏病：缺血性心脏病、高血压，心瓣膜病、心肌病、心肌炎、先天性心脏病等。
• 遗传性心电紊乱性疾病：长QT综合征 • 其他：代谢异常、电解质紊乱、内分泌失
调；情绪激动、紧张；自主神经异常；某些药物、咖啡因、酒精；麻醉、低温、手术、外伤等。
XUGENG 2017-05-17
心脏传导系统
普肯野纤维网
XUGENG 2017-05-17
传导系统神经支配与血供
• 传导系统受交感神经和迷走神经支配
• 窦房结由窦房结动脉供血，60%来源于右冠状动脉，40%来源于左回旋支。
• 房室结动脉80%来于右冠状动脉，20%来源于左冠状动脉。
XUGENG 2017-05-17
正常心脏（窦性）节律
心率：60 -100次 /分
I、II、aVF导联P 波直立，aVR导联P波倒置
PR 间期 0.12 0.20秒
XUGENG 2017-05-17
心律失常的定义
心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动顺序的异常。
几乎见于所有人，心脏疾病者更易出现。
二、窦房结性心律失常一般介绍窦性心动过速，窦性心动过缓，窦性停搏、窦房阻滞，重点讲解病态窦房结综合征病因，临床表现，心电图特点、治疗原则。
三、房性心律失常一般介绍病因、临床表现，治疗原则；一般介绍房性早搏，房性心动过速；重点讲解心房扑动、心房颤动的心电图特点、临床表现、治疗原则。四、房室交界区性律失常一般介绍交界性早搏、交界性逸搏与心律，非阵发性交界性心动过速的心电图改变。重点讲解阵发室性心动过速折返机制，临床特点，心电图表现，以及治疗原则。
心律失常的临床表现
• 轻度的心律失常表现为心悸，无其他明显表现； • 较为严重的心律失常表现为心悸、胸闷、头晕、低
血压、出汗等； • 严重的心律失常表现为晕厥，甚至猝死。
心律失常还会引发以下几种症状： • 脑动脉供血不足 • 冠状动脉供血不足 • 心功能不全
XUGENG 2017-05-17
心律失常的诊断
XUGENG 2017-05-17
心律失常的诊断进展临床心电生理检查
➢ 希氏束电图（P181）
植入式心电监测系统
XUGENG 2017-05-17
EPS：双束支阻滞 R-R长间歇 8.81秒
XUGENG 2017-05-17
植入式心电监测系统
体积只三分之一U盘大小一针注射即可植入，可提供三年检测
XUGENG 2017-05-17
心律失常发生机制
• 冲动形成异常 1、自律性增高 2、触发活动（triggered activity）
• 冲动传导异常 1、折返（reentry） 2、传导阻滞
XUGENG 2017-05-17
折返（reentry）
折返是快速性心律失常的最常见发生机制。
发生折的条件：
XUGENG 2017-05-17
第一节概述
• 心脏传导系统 • 心律失常定义 • 心律失常发生机制 • 心律失常病因 • 心律失常分类 • 心律失常临床表现 • 心律失常诊断 • 抗心律失常药物分类
XUGENG 2017-05-17
心脏传导系统
心脏传导系统由特殊的心肌细胞组成，包括：窦房结、结间束与房间束、房室结、希氏束、左、右束支和普肯野纤维网。
心律失常 Arrhythmia
目的要求
1. 掌握常见心律失常的临床表现、心电图特征和治疗原则
2. 熟悉心律失常的病因 3. 了解心律失常的发病机制、诊断方法和临
床心电生理检查
XUGENG 2017-05-17
教学内容
一、概述扼要介绍心律失常分类，发生机制有折返、自律性过高、触发，心律失常诊断方法：心电图、动态心电图、临床心电生理检查、其他。
• 存在折返环
• 其中一条通道发生单向传导阻滞
• 另一条通道传导缓慢
• 先前阻滞的通道再次激动
XUGENG 2017-05-17
心律失常分类（发生原理分类）
（一）冲动的形成异常
1.窦性心律失常 2.异位心律（1）被动性异位心律：逸搏、逸搏心律（2）主动性异位心律：期前收缩、阵发性心动过速、扑动、颤动