上海市特种作业人员报名表(低压电工初审)

特种作业申请表
填表日期：年月日
申请单位
申请人
联系电话
施工单位
施工方负责人
施工方监护人
作业地点
委外施工部门现场监护人
动火级别
□一级、□二级
施工类别
□电焊；□气割/焊；□氩弧焊；□砂轮、□打磨；其它类□刷漆、□做防腐、□打墙（粉刷墙体）；
具体作业时间
年月日时分起至月日时分止
作业说明
作业要求
1.作业员是否具备有效的特种作业证。有□无□。
申请部门负责人
安全主任审核
人事行政部总监批准
签名：日期:
□同意
□不同意；理由
签名：日期：
□同意
□不同意；理由
签名：日期：
备注：1.一级动火：是指在公司发/配电房、油罐、油管、油桶、密闭空间、储气罐、化学品仓库、液化气站进行的焊接、抛光、打磨作业，由厂务部总监负责批准一级动火作业。
2.二级动火：是指在一级动火区域以外其它区域进行金属焊接、切割等热作业（如：公共区、工场、宿舍、饭堂等区域）。安全课课长负责批准二级动火作业。
2.作业前必須将《特种作业（动火）申请表》张贴于作业现场；
3.施工单位必須严格遵守我司各项安全环保管理制度，不得违章操作、冒险作业，作业期间施工单位必须指定一名现场安全监护人员，落实施工现场安全管理工作，施工单位对作业期间安全全面负责；
4.在工作范围10米內不得有易燃品、易爆品、腐蚀品存放；电焊机必须接漏电保护装置及气瓶（如：乙炔瓶等）必须安装压力阀、防回火装置与防倾倒措施；
2.作业现场是否配备2—5支有效的灭火器。有□无□。
3.作业人员是否会用灭火器。会□否□。
4.安全措施,包括围栏、警告标志、夜间照明灯等。有□无□。

上海市特种作业人员操作证复审(换证)申
请表
个人信息
- 姓名：[填写姓名]
- 性别：[填写性别]
- 出生日期：[填写出生日期]
- 身份证号码：[填写身份证号码]
- 手机号码：[填写手机号码]
- 紧急联系人：[填写紧急联系人姓名]
- 紧急联系[填写紧急联系人电话号码]
- 家庭住址：[填写家庭住址]
原操作证情况
- 原操作证号码：[填写原操作证号码]
- 证件有效期：[填写证件有效期]
申请换证原因
[填写申请换证的原因]
证明材料清单
请携带以下材料进行复审申请：
1. 原操作证正本和复印件；
2. 身份证原件和复印件；
3. 一寸个人近照2张；
4. 特种作业人员操作证培训合格证书原件和复印件；
5. 所在单位（企业）的营业执照副本复印件；
6. 上海市特种作业人员管理部门要求提供的其他相关证明文件。

注意事项
1. 请提前预约办理时间，到指定地点进行申请；
2. 申请人需自行承担换证所需的费用；
3. 请确保所提供的材料真实有效，否则申请可能会被拒绝；
4. 如有疑问，请联系上海市特种作业人员管理部门咨询。

以上为上海市特种作业人员操作证复审(换证)申请表的内容，请申请人仔细核对并按要求办理。

注：“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。
特种设备作业人员考试申请表
姓 名 王咸芦 性 别 男
通信地址 学 历
江苏南通佳园化工有限公司 照片 高中 320623196304056812 邮政编码 226407 联系电话 18061817159 申请考核 作业项目 (代号ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ □ 否
身份证号 申请考核 作业种类
叉车
是否委托考试机构申请办理领证手续：□ 是 开大客车，有A证驾照 工作简历
已经安全培训 安全教育培 训和培训情 况
□身份证明(复印件，2份) □照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，3张） □学历证明（毕业证复印件，2份） □安全教育和培训证明（1份） □实习证明（1份）
相关资料
□体检报告（1份） □其他
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。 申请人(签字)： 日期:

施工单位特种作业人员报审表施工单位特种作业人员报审表工程名称：城市最正确实践区B3 展馆改建工程编号 :004致：上海振南工程咨询监理有限责任企业（监理单位）经我单位审察，以下特种作业人员的特种作业操作证齐备有效，请予以审察。

姓名工种操作证号有效工作单位限期刘存电焊T370827196上海华尔派建筑装修工程有限企业2016.超工7062035184张培电焊T370827198上海华尔派建筑装修工程有限企业2016.敬工5082035166韩棉电焊T370827196上海华尔派建筑装修工程有限企业2016.新工2031235323附：①特种作业操作证3 份②特种作业人员身份证 3 份施工单位：项目经理：期：审察建议：目监理机构全监理人员监理工程师期D-a3施工单位特种作业人员报审表工程名称：城市最正确实践区B3 展馆改建工程编号 :003致：上海振南工程咨询监理有限责任企业（监理单位）经我单位审察，以下特种作业人员的特种作业操作证齐备有效，请予以审察。

姓名工种操作证号有效工作单位限期扬厚电焊T3729221962016.柱工8021059993余学电焊T3403231962016.成工4110622113张玉电焊T3708271982014.龙工6100235116杨兴电焊T3729221972016.振工70219591X3电焊沪2015.方华X082012010工5568刘大电焊T3708271982015.林工20320351510上海华尔派建筑装修工程有限企业上海华尔派建筑装修工程有限企业上海华尔派建筑装修工程有限企业上海华尔派建筑装修工程有限企业上海华尔派建筑装修工程有限企业上海华尔派建筑装修工程有限企业附：①特种作业操作证6 份②特种作业人员身份证 6 份施工单位：项目经理：期：审察建议：目监理机构全监理人员监理工程师期施工单位特种作业人员报审表工程名称：城市最正确实践区B3 展馆改建工程编号 :002致：上海振南工程咨询监理有限责任企业（监理单位）经我单位审察，以下特种作业人员的特种作业操作证齐备有效，请予以审察。