危重病人的补液治疗 ppt课件

高张晶体液 – 3-10%，常用7.5%生理盐水
• 优点：
– 增加有效循环血量的效率高，维持时间较长，约2小时 – 降低脑损伤患者的颅内压 – 增加心肌收缩力、改善微循环
• 缺点：
– 电解质紊乱
• 适应症：
– 各种原因的低血容量状态 – 脑水肿高危患者
葡萄糖液 • 快速达到细胞内外平衡，1000ml输入后 – 700ml进入细胞内 – 250ml进入细胞间隙 – 50ml停留在血管中 • 葡萄糖溶液没有扩容作用！ • 补充水分 • 补充能量 • 作为溶媒
需要量化、精细的液体管理！
液体管理的目的
– – – – –
补充体液丢失量，维持有效的血容量 改善组织灌注和细胞氧供，维持器官功能 维持水、电解质和酸碱平衡 维持体液的正常渗透压 供应脑组织需要的能量
病例
• 患者，女，70岁，因“反复咳痰喘20年，加重1周”入院 • • • • • 既往高血压、冠心病、心功能III级、糖尿病、糖尿病肾病 HR 120次/分、BP 90/50mmHg 血常规：WBC 14*10^9/L 血气分析：PO2 48mmHg PCO2 110mmHg、Lac 4.0mmol/L 诊断：AECOPD、感染性休克 冠心病、心功能III级 糖尿病、糖尿病肾病 高血压病
during the first 4 days of care
• enrolled 778 patients who had septic shock
Crit Care Med 2011; 39:259
液体输注过多预后差
Crit Care Med 2011; 39:259
Fluid overload associated with lower survival rate

AKI发生率高
心功能不全
呼吸功能衰竭 ……
Crit Care Med 2008; 36:S172–
Septic shock + ALI实施晚期限制性液体策略降低病死率
P<0.001
• 早期充分液 体复苏 • 晚期限制性 液体复苏 病死率下降
Chest 2009; 136: 102–109.
病理状态下体液变化特点 • 第三腔隙积液 – 是指除血管内液、组织液之外的潜在的体腔； – 炎症反应导致体液屏障破坏，组织液漏出形成浆膜腔 积液； – 第三腔隙液体不参加体液代谢和交换，等同于体液丢 失； – 大量浆膜腔积液影响循环、呼吸功能；
危重病人的特点 • • • • 器官功能障碍 代偿能力下降 液体失衡 内环境紊乱
病例
治疗3天后
•血压需要去甲肾上腺素10ug/min维持 •Lac 2-3mmol/L左右
•全身水肿
•肾功能恶化，利尿剂的反应差
重要内容
• 危重病人液体管理的重要性 • 危重病人自身调节的局限性
The Importance of EGDT for Sepsis
60
Standard therapy EGDT
高张晶体液 – 3-10%，常用7.5%生理盐水
• 优点：
– 增加有效循环血量的效率高，维持时间较长，约2小时 – 降低脑损伤患者的颅内压 – 增加心肌收缩力、改善微循环
• 缺点：
– 电解质紊乱
• 适应症：
– 各种原因的低血容量状态 – 脑水肿高危患者
葡萄糖液 • 快速达到细胞内外平衡，1000ml输入后 – 700ml进入细胞内 – 250ml进入细胞间隙 – 50ml停留在血管中 • 葡萄糖溶液没有扩容作用！ • 补充水分 • 补充能量 • 作为溶媒

液或输液不足的情况。
案例三：心脏手术后患者的液体管理
要点一
总结词
要点二
详细描述
心脏手术后患者液体管理需根据手术方式和病情调整，以 维持循环稳定和预防并发症。
心脏手术后患者由于手术创伤和体外循环等因素，容易出 现循环不稳定和并发症。液体管理应根据手术方式和病情 调整输液量和速度ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ以维持适当的血容量和组织灌注。同 时，应密切监测患者的生命体征和尿量等指标，及时发现 并处理并发症，如心包填塞、低心排综合征等。
根据病人的情况，合理控 制输液速度，避免过快或 过慢引起的并发症。
调整输液种类
根据病人的需要，选择适 当的输液种类，如葡萄糖 溶液、生理盐水等。
监测液体出入量
对病人的液体摄入量和排 出量进行监测和记录，以 评估病人的液体平衡状态。
04 危重病人的液体管理工具 与技术
输液泵
输液泵的优点包括
可精确控制输液速度和流量，避免因手工操作引起的误差； 能够持续监测输液状态，及时发现并处理问题；减轻医护人 员的工作负担，提高工作效率。
总结词
严重烧伤患者液体管理需及时、适量，以恢 复血容量和组织灌注。
详细描述
严重烧伤患者由于体表皮肤受损，大量体液 从伤口渗出，容易导致血容量不足和组织灌 注不足。液体管理应及时补充渗出的体液， 以维持正常的血容量和组织灌注。同时，应 密切监测患者的生命体征和尿量等指标，根 据病情调整输液量和速度，避免出现过度输
详细描述
肾功能不全时，肾脏无法正常排除多余的液体和电解质，导致液体潴留和电解质紊乱。医生需要密切 监测病人的肾功能和电解质水平，通过调整输液量和种类，以及使用相应的药物治疗，来维持病人液 体平衡和正常肾功能。
肺水肿

危重病液体管理
• 水乃万物之源，生命现象离不开水。然而，物极 必反。在重症病人，水多了，会“肿”死；水少 了，会“渴”死。
静
脉
动
脉
• 何种液体复苏？ • 何时复苏？ • 何时结束复苏？
液体治疗的目的
• 维持机体有效循环血容量 –保证组织、器官必需的氧供和氧耗 • 维持机体水、电解质和酸碱代谢的平衡 • 作为多数临床治疗用药的载体
• 目前观点
–纠正组织缺氧 –消除氧债
严重感染早期目标性治疗
Early Goal-Directed Therapy （ＥＧＤＴ）
要求在作出诊断的最初６小时，进行积极的输液复苏、稳定循环功能，重建氧平衡
• 恰当的复苏终点定为：
–尿量＞0.５ｍｌ／kg/ｈ –平均动脉压＞６5 ｍｍＨｇ –ＣＶＰ＝８——１２ ｍｍＨｇ –ＳｃｖＯ２＞７０％
HES的用量
正常情况 下HES仅可以保 存留在血管内， 如果不存在有 毛细血管漏的 情况，是不能 通过血管壁的。
细胞内液 组织间液 血浆
FFP的用量
FFP用量=
Espected PV increment × distribution volum
Normal PV
Expected PV increment (预期增加的容量）= 0.5L
• 胶体优点
– 扩容效果好（静脉后5min达峰） – 血管内容量维持时间较长（数小 时） – 白蛋白有利于改变sepsis的抗氧 化状态
胶体缺点
降低肾小球滤过率 干扰凝血功能 万一过量,可造成长时间静水 压性肺水肿
• 晶体缺点
– 大量才能满足扩容效果 – 导致组织、器官水肿
欧洲200个ICU的流行病学调（2002.5.1-5.15）

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18
病理状态下体液变化特点
• 第三腔隙积液 – 是指除血管内液、组织液之外的潜在的体腔； – 炎症反应导致体液屏障破坏，组织液漏出形成浆膜腔 积液； – 第三腔隙液体不参加体液代谢和和交换，等同于体液 丢失； – 大量浆膜腔积液影响循环、呼吸功能；
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病理状态下体液变化特点
Volume
Perfusion
Durairaj L,et al. CHEST 2008;
133:252–263
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2
什么是液体管理？
对静脉、非静脉途径输入液体 的总量、种类、速度的管理。
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3
液体管理的目的
– 补充体液丢失量，维持有效的血容量 – 改善组织灌注和细胞氧供，维持器官功能 – 维持水、电解质和酸碱平衡 – 维持体液的正常渗透压 – 供应脑组织需要的能量 – 给药通路
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4
危重病人的特点
• 器官功能障碍 • 代偿能力下降 • 液体失衡 • 内环境紊乱
需要量化、精细的液体管理！
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5
（一）体液容量、分布及生理作用
体液容量 男性：60% BW (>60岁，50％ BW） 女性：55％ BW（＞60岁，45.5% BW） 新生儿：80％ BW 婴幼儿：70％ BW 1~2岁：65％ BW
• 不良反应：
– 肾损害 – 抑制凝血 – 抑制血小板功能 – 抑制吞噬细胞功能 – 过敏
.
30
羟乙基淀粉
• 依据分子量分类：
– 低分子（MW＜100000） – 中分子（MW100000-300000） – 高分子（MW＞300000）
• 依据取代级划分为：
– 低取代级SD 0.3-0.5 – 中取代级SD 0.5-0.6 – 高取代级大于0.7

，渗透压只要改变1％就产生反应
第三页，课件共49页。
危重病患者的容量缺乏
绝对性低血容量
外源性丢失
▪ 失血 ▪ 胃肠道 ▪ 泌尿系 ▪ 皮肤表面
内源性丢失
▪ 血液外渗
▪ 体液渗出或漏出
相对性低血容量
血管床容量增加
第四页，课件共49页。
危重病患者的容量缺乏
发热
500 ml/d/C (38C以上)
第十九页，课件共49页。
液体管理—动态化
出入水量：24h，/8h，/6h，/4h，/h CVP和PAWP单个测量值价值不大，但在参考基
线水平的基础上观察其动态变化有一定意义
危重病人管理的一个重要要求：
Beside
第二十页，课件共49页。
液体管理—个体化
年龄
器官功能状态
疾病严重程度
PICCO 4P医学
CVP对容量负荷试验的反应
容量不足
容量足够
容量过多
10
CVP (mmHg)
第二十六页，课件共49页。
容量负荷试验-意义
定量的客观指标替代了主观判断
Let’s see what happens and call me if you are in doubt.
容量缺乏得到更快纠正 减少容量负荷过多的危险
危重患者的液体管理
第一页，课件共49页。
正常成年人水摄入与排出
ICU危重病人？
出入量统计方式
第二页，课件共49页。
水平衡调节
通过调节水的摄入和排出实现 人体下丘脑有两个特殊部位：口渴中枢和渗透压感
受器
缺水:细胞外液量减少兴奋下丘脑渴中枢口渴
饮水
渗透压升高兴奋渗透压感受器ADH↑ 尿量↓