重庆市基本医疗保险特殊病种申报表

XX市基本医疗保险门诊特殊慢性病申报审核表
门慢定点医疗机构名称:
说明：1、一张申报表只可申报一个病种，申报多个病种的须分别提供不同病种的申报材料并填写相应申报审核表。

2、申报材料：①疾病诊断证明书；②病史资料（近两年住院或门诊资料，手术记录无时间限制）；③相关疾病的阳性结果化验及辅助检查报告单。

（注：申报高血压（高危组）需附心脏、肾脏、脑、眼底等其中一项靶器官损害证据，或合并糖尿病、冠心病证据；申报脑血管疾病后遗症期需病程达半年以上，并提供前后两次颅脑CT或颅脑MRl报告单、神经系统查体阳性体征；申报糖尿病须提供至少2次符合诊断的静脉血糖化验报告）
3、申报地点：3、申报地点：二级及以上定点医疗机构医保科（办）办理（上林县门诊慢性病申报地点为上林
县人民医院、上林县中医院医保科）。

植术后抗排异治疗、重性精神病人药物维持治疗、糖尿病胰岛素治疗、肺结核的参保患者。
3.此表由个人填写，到二级及以上医保定点医疗机构进行诊断，由该院具有副高及以上技术职称的一线临床医师签字、并经该院医疗保险管理部门盖章确认。
门诊慢特病病种待遇认定申请表
姓名
性别
年龄
口职工医保
口城乡居民医保
证件类型
证件号码
联系电话
参保地区
选择定点医院பைடு நூலகம்
申请人签名
门诊慢特病病种名称（代码）
（可添加）
申报病种情况（符合诊断标准项目）
医师签名：
认定机构名称（盖章）:
年月日
审批
意见
备注
1填表须知:
2.此表适合对象为：恶性肿瘤（含白血病）门诊治疗、尿毒症透析、器官移

２、职工身份：指退休、在职
３、报表时，附二级以上医院的病历及诊断证明。
４、本表一式一份，由单位统一报送医保处。
５、本人近期一寸照片二张。
五莲县城镇职工（居民）
基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证个人申请表
单位名称： 单位身份证号
病种
治疗项目
申请定点医院
联系人
申请病种上年度治疗费用
联系电话
主要症状和体征：
专家鉴定及核准病种：
鉴定医师：、、年 月 日
医疗保险处意见：
年 月 日
确定定点医院：
门诊医疗证号：
说明：１、本表“主要症状和体症”及以上栏目由单位或本人填写，所在单位盖章。

重庆特病医保怎么报销医保分为很多种类，其中对于患有特殊疾病的病⼈，在医保报销中可以按照特殊疾病的标准来报销。

那么你知道在重庆，特殊疾病的医保该如何报销吗?针对这个问题，以下由店铺⼩编从报销流程以及报销⽐例来为您解答，⼀起来看看吧，希望对您有所帮助。

⼀、特殊疾病报销流程1、申报⼈提供⼆级及以上医院住院病历(含检查原始资料)、申报⼈⾝份证复印件1张、近期1⼨照⽚2张到县社保局2楼⼤厅13号、14号窗⼝填写《重庆市城乡居民合作医疗保险特殊疾病申请表》，可现场办理《重庆市医疗保险特殊疾病资格证》;2、若⽆⼆级及以上医院住院病历，则需填写《重庆市城乡居民合作医疗保险特殊疾病申请表》申请参加集中体检。

集中体检合格后，⽅能办理《重庆市医疗保险特殊疾病资格证》。

⼆、特殊疾病报销标准1、特殊疾病中的重⼤疾病门诊医药费报销实⾏与住院相同的报销⽐例和起付线，其起付线⼀年计算1次(⼀年内到不同等级医疗机构就医的以最⾼等级计算)，封顶线与住院合并计算，直⾄当年的成年⼈报销封顶线;⼉童重⼤疾病住院和门诊的累加封顶线⼀档10万元，⼆档15万元。

2、特殊疾病中的慢性疾病门诊医药费不设报销起付线，实⾏按⽐例、限额的办法。

每次报销⽐例为⼀级医疗机构80%、⼆级60%、三级40%，年报销限额为1000元/年、⼈，同时患两种或两种以上特殊疾病的，每增加⼀种，年报销限额增加200元。

三、城镇职⼯特殊疾病报销流程1、参加职⼯医疗保险⼈员在⼆级以上医院确诊患门诊特殊疾病的病种后，需申报办理特殊疾病者，将本⼈⾝份证复印件⼀份，⼀⼨彩⾊免冠照⽚1张，在县社保局职⼯医保待遇科领取、填写《重庆市基本医疗保险市级统筹特殊疾病申报表》⼀份，于每⽉1-12⽇交县社保局职⼯医保待遇科申报。

2、门诊特殊疾病申报⼈员交表时告知其体检鉴定时间，体检鉴定时带上近两年的⼆级以上医院的住院病历、相应疾病的检查结果或检查报告、社保卡、⾝份证、鉴定费到县社保局指定的体检鉴定医院参加体检鉴定。