腰椎间盘微创手术知情同意书

XX市第一中医医院微创治疗知情同意书───────────────────────────患者姓名 ________ 性别___ 年龄___ 门诊号/住院号_______ 临床诊断：________________________________________________拟行诊疗指征：______________________________________________拟行诊疗目的：______________________________________________ 拟行诊疗禁忌症：___________________________________________ 拟行诊疗名称：______________________________________________微创技术广泛应用于各型慢性疼痛性疾病的治疗，具有创伤小、无痛苦或少痛苦、疗效确切等特点，受到广大患者欢迎。

微创技术作为一类新兴治疗技术，不可避免的具有相应的副作用和并发症，请就医者于治疗前详细阅读，在充分理解的情况下签字同意。

一、椎间盘臭氧消融术可能出现的不良情况：①过敏反映：皮肤瘙痒、皮疹、出冷汗、心慌，甚至休克。

②治疗早期约10%的患者可出现“反跳”现象，原有症状加重，需要镇痛治疗，部分病人还会出现尿潴留和腹胀。

③一旦出现椎间隙感染，则会出现腰背部痉挛性疼痛，可迁延3~4个月。

④一次治疗可能不能痊愈，需多次治疗。

二、各类神经阻滞时可能出现的不良情况：①进针过程可能出现血管神经损伤，导致部分感觉异常和血肿。

②局麻药误入血管可引起中毒症状。

③个别病例穿刺困难，致使操作无法进行或更换其它疗法。

三、其它情况：①部分治疗需要在C型臂X光机或CT引导下进行，增加治疗费用。

②治疗效果未达到预期目的，或无明显改善。

③对激素类药物反应敏感，出现痤疮、体重增加、血压和血糖升高等症。

本次治疗还可能出现的相应情况说明：医师：时间：年月日疼痛科医师将尽力为您提供优质的技术服务，医生将严格执行医疗规章制度及操作常规尽力而为。

腰椎间盘突出症手术知情同意书病人姓名＿＿＿＿＿＿性别＿＿年龄＿＿住院号＿＿＿＿.于2010年＿＿月＿＿日在你院住院，诊断为＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿．经医生研究后提出可作＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿治疗，并向我们说明了有关的各种问题，如：各种治疗的优缺点、危险性和可能发生的问题等。

我们考虑以后，决定选择＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿治疗。

已被告知可能出现如下情况：1．麻醉意外，心跳、呼吸骤停，甚至死亡。

2．可能损伤邻近血管致出血性休克。

3．术中可能无法切除突出的椎间盘或其它致压物。

4．术中可能因病情需要而临时更改手术方案。

5．术中、术后生命体征异常波动。

6．术中或术后可能并发心、脑、肺、肾血管意外，或脏器功能衰竭。

7．因病程较长，神经根可能已变性或与周围组织粘连，致术后症状不能完全缓解，甚或进一步加重致瘫痪，以至须二次手术治疗。

8．神经根或马尾受压较严重，神经功能已受损；手术刺激，可能导致肢体感觉、运动障碍或肛门、膀胱括约肌功能障碍或性功能障碍在术后暂时有所加重。

9．可能损伤硬膜囊致脑脊液漏。

10．腰椎连续性中断、完整性受损、稳定性降低。

术后腰椎功能可能受限，并可能出现腰背部疼痛、畸形。

11．术后因神经根水肿或大脑皮层疼痛兴奋灶未消除，导致症状改善缓慢。

12．椎管内血肿可能压迫神经根或马尾导致症状加重，并须二次手术治疗。

13．术后因硬膜囊后移、脊神经受牵拉而可能导致腰背部疼痛或双下肢放射痛。

14．术后可能继发下腰椎不稳、腰椎滑脱或下腰痛。

15．术后可能并发椎间隙感染或椎管内感染，须对症治疗或手术治疗。

16．术后其它节段椎间盘可能再突出，且可能需再次手术治疗。

17．术后因须避免负重而应长时间卧床，故可能出现坠积性肺炎、褥疮、血栓闭塞性脉管炎等并发症。

18．术后切口感染、渗血，并可能延迟愈合或不愈合。

19．其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重。

XXX 医院
手术同意书
患者姓名：性别：年龄：病历号：
术前诊断：颈（腰）椎间盘突出症。

手术名称：经皮颈（腰）椎间盘臭氧消融术。

手术目的: 缓解颈椎病（腰腿痛）症状。

手术适应症：术前诊断明确，患者要求手术治疗。

手术部位：腰椎颈椎
告知内容：
1、术中穿刺损伤动脉致大出血和血肿形成。

2、术中穿刺损伤脊髓导致截瘫。

3、术中穿刺损伤神经、硬脊膜。

4、术中及术后麻醉及药物过敏。

5、术后出现椎间隙及椎管内感染加重。

6、出现马尾神经损害，导致大小便失禁或性功能障碍。

7、术后疗效欠佳或改善不明显。

8、其它未能预料的并发症。

9、上述并发症严重时，可能加重症状或需手术治疗，少数甚至可
致患者生命危险。

患者陈述：
本人已经认真阅读了以上内容（包括1至9项内容），知悉术前检查和诊断以及为我实施手术医师的姓名，经医师以通俗的语言详细解释了手术的风险和可能出现的并发症、合并症、副损伤及其他不良后果。

本人已经了解手术的目的、术前准备、术前及术后注意事项以及本手术同意书全部内容的含义。

经慎重考虑，决定同意接受该手术治疗，与医院共同承担手术的风险。

本人郑重授权医师在为实施手术的过程中，如出现本手术同意书未预先告知的术前无法预料的特殊情况，为了抢救我的生命或者为了我的根本利益，医师可以根据具体情况和抢救治疗原则，实施相应的医疗措施，签字为证。

医师签字：患者本人签字：
患者家属（限近亲属）/监护人签字（与患者关系）：
患者授权的代理人签字：
年月日。

尊敬的医院领导：您好！我是患者XXX，因腰椎间盘突出、腰椎管狭窄等疾病，经过多家医院就诊和咨询，现决定在贵医院接受腰椎手术治疗。

特此向贵医院申请手术治疗，并愿意承担手术和麻醉中的一切风险。

一、病情介绍我因长期工作劳累，于去年开始出现腰部疼痛，逐渐加重，并伴有右下肢放射性疼痛。

近期疼痛加剧，影响正常生活和休息。

经过多家医院就诊，通过X光、CT和MRI等检查，诊断为腰椎间盘突出、腰椎管狭窄。

医生建议进行手术治疗，以解除病痛，改善生活质量。

二、手术治疗必要性根据医生的建议，腰椎手术治疗是我目前解除病痛、恢复健康最佳方案。

手术可以缓解腰椎压力，减轻神经压迫，消除疼痛，改善下肢功能。

经过充分了解和考虑，我决定接受手术治疗。

三、风险知情同意我充分了解腰椎手术治疗过程中可能出现的风险，包括手术意外、麻醉风险、术后并发症等。

我愿意承担手术和麻醉中的一切风险，包括可能出现的瘫痪、危及生命的意外。

在此，我恳请贵医院为我进行手术治疗，并和我一起承担风险。

四、术前准备我已经做好充分的术前准备，包括各项检查、术前用药和饮食调整等。

我会积极配合医生的治疗，严格遵守医院规章制度，确保手术顺利进行。

五、术后恢复我深知术后恢复的重要性，将积极配合医生的康复治疗，遵循医嘱进行康复锻炼。

同时，我会保持良好的心态，克服术后疼痛，争取早日康复。

六、费用承担我将承担手术治疗期间的一切费用，包括手术费、麻醉费、术后康复费用等。

如有其他费用，我会及时支付。

七、感谢致辞在此，我感谢贵医院对我的关心和帮助，希望贵医院能够为我提供优质的医疗服务，让我摆脱病痛，重获健康。

此致敬礼！患者：XXX性别：XX年龄：XX身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXX联系电话：XXXXXXXXXXX申请日期：XXXX年XX月XX日。

微创治疗知情同意书
姓名：性别年龄：岁床号：床病案号:
科别：中医科入院日期：年月日
术前诊断：。

有明确的微创治疗指征，定于年月日在治疗室行松解治疗，现将治疗注意事项详细告知患者如下：
可能发生的意外及术后不排除可能发生的以下几种情况：
1、任何麻醉都存在风险，如药物过敏反应，呼吸、心跳骤停等。

2、如过度紧张或疲劳可造成晕厥。

3、硬脊膜的意外损伤，可能并发椎管内外感染，脑脊液外溢。

4、微小血管损伤而造成局部皮下血肿、瘀斑。

5、较小的几率因人体解剖结构变异造成神经、肌腱损伤。

6、极小的几率胸背部因解剖结构异常造成气胸、血胸。

7、较小的几率出现术后术区感染。

8、其他：
如果发生上述意外情况和并发症，医生将按有关诊疗常规积极救治病人。

但不能保证抢救成功。

我的签字证明：1、我已看过本知情同意书所述；2、我已了解我所患疾病情况及需手术治疗的必要性、危险性；3、我同意进行手术；4、我理解并同意手术知情同意书对我解释的手术过程及风险；5、我理解在该手术操作中，在不可预见的情况下，可能需要附加其他操作或变更治疗方案，我授权医师，为保障我的疾病治疗及生命安全实施必要的救治措施，并承担全部所需费用。

患者签字：年月日
若由近亲属或监护人签字，还需就以下条款签字：
我受患者委托，有权就该协议内容签署意见，我与患者本人是关系近亲属或其它代理人签字：年月日手术医师：年月日。

腰椎穿刺术知情同意书模板-《山东省病历书写与管理基本规范（2020年版）》最新修订XXX医院腰椎穿刺术知情同意书患者姓名: 性别: 年龄: 科室: 病案号:拟施腰椎穿刺术目的口明确诊断口治疗疾病医方告知一、可能出现的并发症及风险根据您的病情，需要进行腰推穿刺术。

一般来说提作过程是安全的，但由于个体差异及某些不可预料的因素，可能会出现包括但不限于以下并发症及风险:1. 穿刺部位出血:包括皮肤、软组织出血，甚至椎管内出血、蛛网膜下血胂，严重时可压迫脊随及周围神经引起肢体感觉或运动障碍；2. 感染:由于患者免疫力低下有可能出现穿刺部位皮肤或软组织感染，严重时可出现椎管内感染甚至中枢神经系统感染、敗血症；3. .穿剛过程中有发生损伤周围神经、脊神经根以及脊髓的可能，造成肢体感觉、运动障碍，甚至痪、尿潴留、便失禁等；4. 有穿刺失败的可能，届时可能需要再次穿刺；5. 术后低颅压综合征；6. 颅内压力升高，引起头痛、呕吐、抽搐；癲痫发作、蛛网膜下腔出血，严重时可引起脑疝、昏迷，可引起脑功能性障碍、昏迷，甚至呼吸心跳停止，乃至死亡；7. 化学药物刺激引起脑脊髓膜炎及白质脑病；8. 若鞘内注射药物可引起急性蛛网膜炎，表现为头痛、颈背痛、恶心呕吐、发热、头晕等颅内压增高症状；也可引起药物过敏，如:发热、皮疹，严重时可出现过敏性休克、死亡；9. 如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在穿刺中或穿刺后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

二、其他告知内容在遇有紧急情况吋，为保障患者的生命安全，医务人员会实施必要的救治措施。

三、替代医疗方案脑电图、MRI等，但不能替代腰椎穿刺术。

医师签名: 签字时间:患方明确意见我已逐条详细阅读以上告知内容并得到医师通俗、详细、具体、明确的解释，充分了解了该操作可能出现的并发症及风险、替代医疗方案的种类及各方案的优缺点和可行性，我明确认同这些风险和替代方案，并愿意承担相应的医疗结果。

椎间孔镜手术同意书
XXX椎间孔镜手术同意书姓名：性别：年龄：住院号：
医生已告知我患有
拟行手术:椎间孔镜下椎板减压、神经根松解、髓核摘除、低温离子射频消融椎间盘造影术。

手术潜在风险和对策:
1,麻醉意外。

2、术中心脑意外，呼吸循环衰揭，导致生命危险。

3、根据具体情况可能调整手术方案。

术中并发症:
1、术中因麻醉意外、药物过敏、呼吸、心脏骤停、急性心力衰揭、弥漫性血管
内凝血、脂肪栓塞及难以预料情况，造成生命危险。

2、腰椎微创手术中出现不可避免的或意外的脊髓、神经损伤引起下肢瘫痪、硬
膜损伤、脑脊液外露，因大血管损伤造成难以拉制的出血，穿刹过程中引起腹腔脏器损伤，引起器官功能障碍、休克、死亡。

术中可能改为紧急开放性手术。

3、术中可能因患者精神高度紧张，不配合手术，手术可能终止或延期手术。

4、手术中出现其他病情恶变、估计不到的崎形、肿瘤病变不能彻底切除或特殊情况，手术讲程可能终止或改变手术方案。

术后并发症：
1因手术创伤，术后可能出现心脏旅停、呼吸窘迫、呼吸衰竭、肾功能衰揭、
水电解质紊乱、肺/脑/心脏等器官栓塞、下肢血管栓塞、术后大出血、术后严重感染、据尿病化，均可危及生命。

2、术后出血，血管痉享/栓塞、脊髓/神经刺激压迫，有举行二次手术的可能;
术后可能出现血肿、感染、影响伤口愈合及手术效果。

3、腰椎微创术后，因手术创伤、出血、组织液渗出，患者可能会出现水肿反应，
造成有症状的再次出现或加重，经对症治疗如无好转，可进行二次手术。

4、因患者病情复杂，脊柱微创术后患者可能病情无改善或病情加重，给患者造
成心理或心理创伤。

医院腰椎间盘突出症手术知情同意书姓名性别年龄科室床号住院号诊断需要在麻醉下进行手术。

腰椎间盘突出症，是骨科的一个多发病、常见病，为椎间盘因外伤、劳损变性、纤维环破裂或髓核脱出，刺激或压迫脊神经、窦椎神经、马尾神经等引起的一系列症状群的总称。

部分症状严重、经非手术治疗效果不满意、合并椎管狭窄、有髓核组织脱入椎管等情况时往往需要手术治疗才能达到比较满意的疗效手术目的：解除神经压迫，重建腰椎结构，最大限度保留或重建腰椎功能。

脊柱外科只能尽最大努力解除导致神经受压、功能减损的压迫因素，不能修复神经功能。

常用的手术方式包括经椎间盘镜、开窗法、半椎板切除、全椎板切除椎管减压、椎间盘突出髓核摘除，全椎板切除常需同时行脊柱内固定和椎体融合，每种术式均有其独特的优点及并发症可能；具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，有时需要在术中根据具体情况决定。

我院常采用的手术方式为小切口开窗法椎管（神经根管）减压、髓核摘除。

可能发生的风险（有些非常少见的风险情况可能没有在此列出）：1．任何手术麻醉都存在麻醉意外风险（麻醉科医师会另行说明）。

2．任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3、每个患者的病情均不同，而且是动态变化的，在整个诊疗过程中均有可能随时出现新的病情变化及新的情况，并由此需要调整诊疗方案（包括手术方案）。

4、围手术期心、肺、脑血管意外出现（高龄患者发生率较高，有时可能危及生命）：（1）脑出血或脑梗死，神志不清，昏迷；（2）心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克；（3）肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭。

5、术中、术后出血，手术后血肿形成，导致脊神经或马尾受压，出现相关神经症状，有时需要二期行血肿清除手术；6、损伤神经根致下肢感觉、运动功能部分丧失；损伤硬膜囊导致脑脊液漏或蛛网膜假性囊肿形成，极个别需另行手术修补；7、术后感染，包括皮肤皮下或椎旁感染、椎管内感染、椎间盘感染，可能需另行手术治疗；8、术后腰腿疼痛和麻木恢复不满意，甚至加重；9、本次手术只解决此处手术区域情况；10、节段性腰椎稳定性减退，有时需二期行脊椎融合；11、腰椎手术后出现顽固性腰痛、僵硬、沉重感，有时无满意的治疗方案。

***医院医院骨科腰椎间盘突出症手术知情同意书患者姓名：性别：年龄：住院号：诊断:手术时刻：手术人员：疾病介绍和医治建议医生已告知我患有需要在麻醉下进行手术。

腰椎间盘突出症，是临床上常见脊柱疾病，如不进行手术医治，将长期出现下肢疼痛或跛行，严峻者可能出现瘫痪。

按照突出、滑脱或狭小的程度选择手术方式。

对椎间盘突出较轻的患者，可采用单纯的髓核摘除术；对突出、滑脱或狭小的程度较重的患者，较大范围的减压将造成脊柱失稳。

腰椎间盘突出症或腰椎滑脱症或腰椎管狭小症手术医治的目的是减压受压的神经根或马尾神经；恢复脊柱的稳固，减轻腰背部疼痛。

手术潜在风险和对策医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的医治方式按照不同病人的情形有所不同，医生告知我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，若是我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严峻的过敏性休克，乃至危及生命。

3.我理解此手术存在以下风险和局限性：1)麻醉意外，严峻者可致休克、乃至危及生命。

2)术中术后可能突发心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭，心脑血管意外，且可能出现脂肪栓塞综合症、应激性溃疡、深静脉血栓等严峻并发症，血栓、气栓、脂肪栓塞如造成重要脏器动脉栓塞，能够危及生命且抢救成功率极低。

3)手术及康复期间长期卧床，可能发生肺部感染、尿路感染、褥疮、血栓性静脉炎、结石形成等；留置尿管致使泌尿系感染等相关并发症；术后一段时刻内可能需要辅助石膏、支局等外固定保护。

4)输血、输液反映，有些可出现生命危险。

5)术中按照具体情形改变手术方案可能，或分期手术医治，或舍弃手术；术后如症状不能解除，按照医师评估，可能有必要再次手术医治。

6)本次手术只解决与目前患者主要问题相关的节段病变，术后其它节段病变加重引发临床症状，或再次复发，需再次手术医治。

7)脊柱手术为高风险手术，手术中损伤脊髓、神经根的事件不能完全避免；还可能出现硬膜损伤，脑脊液漏，长期不愈形成囊肿或瘘管；脑脊液漏必要时需要手术修补，造成马尾、脊髓粘连，出现截瘫或马尾神经损伤；上述情形一旦发生，患者可能出现瘫痪、肢体感觉活动障碍、大小便障碍、性功能障碍，乃至丧失生命。

妇幼保健院
科室：新生儿科特殊治疗检查知情同意书住院号
患者姓名性别年龄床号
现诊断（拟诊）为
建议（拟）实施腰椎穿刺术治疗，并将治疗的目的、可能出现的并发症及风险向患者或家属说明：
一、治疗的目的：
诊断及治疗疾病。

二、可能出现的风险及并发症：
1：脑疝的可能。

2：操作中损伤、出血。

3：继发感染的风险。

4：穿刺失败，重复操作。

5：损伤周围组织和器官。

6：麻醉意外。

7：其他不可避免因素造成的损害。

医师签名：
上述情况已知情，同意检查治疗。

．．．．．．．．．．．．．．．
患者本人签字：
或代理人签字：与患者的关系：
或单位负责人签字：职务：工作单位：
年月日注：除患者不具备完全民事能力外，不是患者本人签名者必须先签署授权委托书，有委托书上患者指定的代理人签名。

1。

颈腰椎间盘微创介入术知情同意书患者姓名：性别：年龄：病室床号：病案号：诊断：、、手术治疗方案：1、 2、 3、一、拟施手术方案可能发生的并发症和危险性在我明确表示接受该手术方案之前，医师已经将手术的方法、麻醉方式和术中、术后的并发症及其他风险向我做了说明，本人对医师告知的内容已经清楚并理解。

我知道微创治疗是一种有效的治疗手段,也存在一定的风险,术中和术后可能发生的意外情况和并发症包括但不限于：1、麻醉并发症（一般情况不需麻醉）；2、各体差异或术中因解剖位置及关系变异变更手术方式或方法或终止手术；3、因病灶的复杂性或患者的健康等原因终止手术；4、术中根据需要增加治疗靶点或节段；5、术中腹腔内脏器、血管等损伤,术后椎间隙感染、血肿、终板炎等；6、穿刺针、导管断裂,需手术取出.术中马尾神经损伤,术后二便障碍,肠梗阻等；7、术中神经根损伤,术后神经根水肿,下肢疼痛、功能障碍等；8、术前患者隐瞒病情(如抑郁症等),术中或术后发生意外,后果自负；9、术后穿刺针处疼痛、血肿、感染、窦道形成等情况；10、神经根遗留症状、麻木、肌无力、发凉等与神经根受压的程度及时间长短有关。

个体差异较大，而非手术操作问题；11、如果病人伴有慢性疾病如:糖尿病、高血压、肾病、心脏、脑病等或目前医学水平不能检查出的疾病都会引起和加重前述意外和并发症；12、因病程较长,椎管狭窄、韧带钙化、骨质增生、神经根受压已变性或周围组织粘连,致术后症状不能完全缓解,甚或进一步加重致瘫痪,以致需多次手术治疗或开放性手术；13、其它不可预知的情况。

病情复杂治疗效果不明显；二、术中、术后可能出现的意外1、术中、术后脑血管意外(脑出血、脑梗塞).呼吸骤停,脑脊液外漏.2、心血管意外(心肌梗塞、心脏骤停、猝死).3、诱发心脑肾肝重大脏器疾患.三、需要说明的问题：1、由于该项新技术是直接对突出的椎间盘髓核靶点消融和间接减压而不是直接取出突出的椎间盘组织，从而保护椎间盘后方纤维环的完整性与稳重性，有利于腰椎的活动与稳定性，而术后CT、MRI复查时可见到突出物明显缩小、缩小不明显或是不缩小等表现，而临床症状减轻或消失，这种现象是该项技术的特点，患者及直系亲属务必充分理解。

菏泽市牡丹区中心医院骨外科手术同意书患者姓名：王燕性别：女年龄：54岁病历号：3090931 签署日期：2016-04-07疾病介绍和治疗建议：腰1椎体压缩性骨折医师已告知我患有↑需要在硬膜外麻醉下进行钛钉棒系统内固定手术。

手术目的：1、进一步明确诊断 2、切除病灶（可疑癌变/癌变/功能亢进/其他）3、缓解症状4、其他预期效果：1、疾病诊断进一步明确 2、疾病进展获得控制/部分控制/未控制3、症状完全缓解/部分缓解/未缓解4、其他手术潜在风险和对策：医师已告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同患者的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。

术中所需内固定材料为：腰椎钛钉棒系统1．麻醉意外，心跳、呼吸骤停（具体详见麻醉知情同意书）。

2．术中可能损伤邻近血管致出血性休克。

3。

术中或术后可能并发心、肺、脑、血管意外。

5．手术中安装钉棒系统困难，撑开困难可能。

6．手术刺激，可能导致肢体感觉、运动障碍或可能损伤硬膜囊致脑脊液漏。

8．术后因硬膜囊后移、脊神经受牵拉而可能导致腰背部疼痛或双下肢放射痛。

10．术后可能继发下腰椎不稳、腰椎滑脱或下腰痛。

11．术后可能并发椎间隙感染或椎管内感染，须对症治疗或手术治疗。

12．术后因须避免负重而应长时间卧床，可能出现坠积性肺炎、褥疮、血栓闭塞性脉管炎等并发症。

13术后切口感染、渗血，并可能延迟愈合或不愈合。

14．其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重。

15．术中按置内固定，术后内固定物可能松动、脱落或断裂。

一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。

医师陈诉：我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

手术者签名：经治医师签名：患者知情选择：医师已经告知我将进行的手术方式、此次手术及手术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

宁夏自治区第三人民医院
疼痛科微创手术治疗知情同意书
患者＿＿＿＿性别＿＿年龄＿＿科室＿＿＿＿＿床号＿＿住院号＿＿＿＿＿术前诊断＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿拟定手术方式＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿拟定手术日期＿＿＿年＿＿月＿＿日拟定手术医师＿＿＿＿＿＿该手术为微创手术，一般情况下是安全的，但因个体差异或不可预知因素，术中或术后可能存在以下并发症或意外情况。

现告知下，包括但不限于下列内容：□1.该手术为局麻手术，可能出现局麻药过敏、中毒等并发症；
□2.术中或术后出现一过性肢体麻木或放射痛,经休息可逐渐缓解;
□3.术中或术后出现硬膜外血肿、神经根或马尾神经损伤;
□4.术中脑脊液漏致术后头痛、头晕;
□5.穿刺点血肿或感染，合并糖尿病或其他免疫系统疾病时，感染几率增加;
□6.诱发原有疾病加重;如合并有心脑血管疾病或其他系统疾病，术中或术后可能诱发相关并发症；
□7.术后原有症状缓解不完全,需其他方法辅助治疗或少数患者需手术治疗;
□8.再次手术;
□9.其他＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿我已详细阅读以上第（）条共（）条内容，对医师的告知表示完全理解，经慎重考虑，决定同意手术。

我明白在操作中，在不可预见的情况下，可能需要附加其他操作，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障患方的生命安全实施必要的救治措施，并承担所需费用。

我知道在手术开始之前可以随时签署《拒绝医疗同意书》,以取消本次手术。

患者/亲属/签名：＿＿＿＿＿与患者关系＿＿＿＿年月日
经治医师签名：＿＿＿＿＿年月日。