病史采集及病历书写

精品范文-门诊病历书写范文|病历书写范文3篇病历书写范文（文章一）门(急)诊病历的写法门(急)诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单(检验报告)、医学影像学资料等。

（1）、认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。

每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。

（2）、记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征(阳性体征、必要的阴性体征)、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。

如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。

（3）、复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。

包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。

初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。

对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如发热待诊(查)等.（4）、急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。

对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。

（5）、门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。

（6）、首诊科室接诊医生必须书写门(急)诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门(急)诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。

若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。

（7）、实习医师书写的门(急)诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。

门诊病历姓名：xx性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部住址：xx市xx巷xx号科别：普内科初诊记录xx年xx月xx8反复上腹部隐痛3年，加重3个月。

精品范文-门诊病历书写范文_病历书写范文三篇病历书写范文(1)门(急)诊病历的写法门(急)诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单(检验报告)、医学影像学资料等。

（1）、认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。

每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。

（2）、记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征(阳性体征、必要的阴性体征)、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。

如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。

（3）、复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。

包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。

初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。

对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如发热待诊(查)等.（4）、急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。

对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。

（5）、门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。

（6）、首诊科室接诊医生必须书写门(急)诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门(急)诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。

若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。

（7）、实习医师书写的门(急)诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。

门诊病历姓名：xx性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部住址：xx市xx巷xx号科别：普内科初诊记录xx年xx月xx8反复上腹部隐痛3年，加重3个月。

住院病历书写怎么来写医院病例的范文的呢。

欢迎大家阅读，希望可以帮助到大家。

住院病历书写范文一：住院病历姓名：*** 性别：男年龄：**岁民族：* 出生地：***婚况：未婚职业：/ 单位：/ 邮政编码：******常住地址：************************入院时间：20**年**月**日**时病史采集时间：20**年**月**日**时病史陈述者：******可靠程度：基本可靠发病节气：****主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：****** 既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。

个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。

出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。

过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。

月经婚育史：家族史：父母健康。

否认家族遗传病史。

体格检查T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，********。

望色：正常面容，色泽偏白******。

望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦********。

望态：体位正常，姿势自然，步态正常********。

声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，********。

气味：无特殊气味******。

舌象：舌红，苔白****。

脉象：脉浮数******。

皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，********淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，********。

头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，********。

眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径，对光反应灵敏。

耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常******。

鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常******。

住院病历书写范文【篇一：住院病历书写范文】住院病历姓名：XXX。

性别：男年龄：xx岁民族：xx。

出生地：xxxxx。

婚况：未婚职业：xxxxx。

单位：xxxxxx。

邮政编码：xxxxxxx。

常住地址：……入院时间：2002年4月13日10时病史采集时间：2002年4月13日10时病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。

于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。

入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。

既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。

个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。

出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。

过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。

月经婚育史：家族史：父母健康。

否认家族遗传病史。

体格检查T37℃P92次/分R20次/分bp整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。

望色：正常面容，色泽偏白。

望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。

望态：体位正常，姿势自然，步态正常。

声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。

气味：无特殊气味。

舌象：舌红，苔白。

脉象：脉浮数。

皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。

淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。

头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。

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住院病历书写范文一：住院病历姓名：*** 性别：男年龄：**岁民族：* 出生地：*** 婚况：未婚职业：/ 单位：/ 邮政编码：******常住地址：************************入院时间：20**年**月**日**时病史采集时间：20**年**月月**日**时病史陈述述者：******可靠程程度：基本可靠发病节气气：****主诉：反复复发热、咳嗽5天现病史史：******既往史：：既往健康，否认水痘，麻麻疹，结核，肝炎病史。

个人史：母孕期健康，足月月顺产，第一胎，出生时体体重、身高不详。

出生时无无窒息、缺氧史，无病理性性黄疸，混合喂养，按时添添加辅食，生长发育正常，，智力正常，按时预防接种种。

过敏史：自诉清开灵灵过敏史，否认其他食物及及药物过敏史。

月经婚育育史：家族史：父母健康康。

否认家族遗传病史。

体格检查T 337℃ P 92次/分R 20次/分 bp整体状况：望神：神志清清楚，精神疲倦，*********。

望色：正常常面容，色泽偏白*******。

望形：发育正常常，营养一般，体型偏瘦*********。

望态态：体位正常，姿势自然，，步态正常*********。

声音：语言清晰，，语言强弱适中，咳嗽，*********。

气味味：无特殊气味*******。

舌象：舌红，苔白白****。

脉象：脉浮浮数******。

皮肤肤、粘膜及淋巴结：皮肤肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，，纹理、弹性等均正常，皮皮肤稍热，无汗，*********淋巴结：双颌颌下各可扪及花生米大小淋淋巴结，表面光滑，*********。

头面部：：头颅：头颅正常无畸形形、肿物、压痛，头发疏密密、色泽、分布均正常，*********。

眼：：眉毛、睫毛、眼睑、眼球球正常，眼结膜轻微充血，，巩膜无黄染，角膜清晰，，双瞳孔等大等圆，直径，，对光反应灵敏。

耳：耳耳廓正常无畸形，外耳道通通畅，无异常分泌物，乳突突无压痛，听力正常*******。

病历书写的基本要求包括哪些病历书写是医疗工作的重要环节之一，对于保证病患的安全和医疗质量具有重要意义。

病历应该准确、清晰、完整、有序地记录患者的病情和医疗过程，以便医患双方沟通和医疗决策。

下面是病历书写的基本要求：1.病历的格式：-病历应采用固定的格式，包括首页、入院记录、查体记录、病程记录、检查及检验记录、手术记录、出院记录等；-病历应使用规范的医学术语和缩写。

2.病历的基本信息：-患者的主要症状、病史以及既往就医情况也需要记录。

3.病史采集：-应详细记录主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等；-记录疾病的发病时间、过程、治疗情况等。

4.查体和辅助检查：-包括体格检查和实验室检查等；-对于每项检查，应该记录检查部位、项目、结果、参考范围等。

5.诊断：-根据病史、查体和辅助检查结果进行综合分析，做出准确的诊断；-应明确诊断的疾病名称、病情的轻重程度等。

6.治疗方案和医疗过程：-应记录医生对患者的治疗方案；-对于手术、药物治疗和其他治疗措施，应详细记录用药剂量、次数、频率等；-对于手术病历，还应记录手术过程的详细情况。

7.注意事项：-病历应当保证患者隐私及机密性；-在书写过程中要注意病历的整洁、清晰以及书写规范。

8.病程记录：-应按时间顺序记录患者的病情变化；-对于疾病的进展、治疗效果等，应及时更新病程记录。

以上是病历书写的基本要求，旨在保证病历的准确性和完整性，为医患之间的沟通和医疗决策提供支持。

每个医院可能会根据自身的需求和规章制度对病历书写有具体要求，请具体参考所在医院的规章制度。

此外，最新的死亡病历书写规范可以参考医院或卫生部门的相关规定。

病历书写管理规定范文(一)病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。

医师应签全名。

(二)病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。

诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

(三)门诊病历的书写要求：1.要简明扼要。

病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。

主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。

____间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。

一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。

3.每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。

4.请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

5.被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

6.门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

7.门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

(四)住院病历的书写要求：1.新入院病员必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由医师书写签字。

2.书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后____小时内完成，急诊应即刻检查填写。

3.病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录(入院志)。

如无实习医师时则由住院医师填写病历。

主治医师应审查修正并签字。

4.再次入院者应写再次入院病历。

5.病员入院后，必须于____小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。

6.病程记录(病程日志)包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。

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（1）、认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。

每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。

（2）、记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征(阳性体征、必要的阴性体征)、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。

如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。

（3）、复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。

包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。

初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。

对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如发热待诊(查)等.（4）、急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。

对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。

（5）、门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。

（6）、首诊科室接诊医生必须书写门(急)诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门(急)诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。

若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。

（7）、实习医师书写的门(急)诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。

门诊病历姓名：xx性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部住址：xx市xx巷xx号科别：普内科初诊记录xx年xx月xx8反复上腹部隐痛3年，加重3个月。

发烧病历书写范文科别：呼吸内科主诉：咳嗽三天伴有一天的发热。

病史：患者三天前开始感觉鼻塞和流涕，轻微咳嗽。

自行服用抗感冒药物效果不佳，近一天开始感觉畏寒，发热，体温达到37.7℃。

遂前往本院就诊。

检查：患者神清，咽喉部红肿，扁桃腺未肿大，双肺呼吸音清晰，心脏听诊无异常，腹部检查无异常。

血象显示WBC正常，L稍高。

余下检查结果均为阴性。

处理：利巴韦林每次5片，每日3次含化；VC银翘片每次3片，每日3次；板蓝根每次15g，每日3次；复方川贝精片每次4片，每日3次；___每次1片，发热时服用。

诊断：上呼吸道感染（感冒）。

发热病历范文2009年12月19日上午10点门诊发热主诉：咳嗽，头痛伴发热三天。

病史：患者三天前开始咳嗽，无咳痰，头痛，自测体温达到38℃。

服用退热药物后未见明显好转，无恶心、呕吐，无腹泻。

否认甲型H1N1密切接触史。

既往体健，无药物过敏史。

体格检查：体温38.2℃，咽充血，扁桃体未肿大，双肺呼吸音略低，未闻及干湿性罗音，心率80次/分，律齐，腹部无压痛、反跳痛。

诊断：上呼吸道感染。

处理：1.血常规。

2.NS 250ml / X5.3.病毒唑0.3 / 洁霉素1.2 / ivdrip qd。

4.安痛定2ml im st。

5.苦甘冲剂8g冲服___。

6.扑热息痛0.5口服prn。

7.多饮水，注意休息，自行隔离一周，不适复诊。

签名（无日期）。

PS：第2项中，吊瓶的那三个“/”应该是一条“/”框住三行药物。

感冒病历范文详细信息：姓名：___性别：男年龄：25~30岁地区：江苏省-南京市疾病名称：感冒发病时间：2008年10月20日科别：呼吸内科主诉：咳嗽、流涕、头痛、发热。

病史：患者于2008年10月20日开始感觉鼻塞和流涕，头痛和发热。

自行服用抗感冒药物，但效果不佳。

随后出现咳嗽和咳痰。

未有恶心、呕吐、腹泻等症状。

体格检查：体温38.5℃，咽充血，扁桃体肿大，淋巴结肿大，心肺听诊无异常，肝脾未肿大。

首程病历书写模板范文# 首程病历。

一、一般项目。

患者姓名：[患者姓名]，性别：[男/女]，年龄：[X]岁，民族：[具体民族]，婚姻状况：[已婚/未婚等]，职业：[职业名称]，籍贯：[籍贯地址]，现住址：[详细住址]，联系电话：[电话号码]。

于[入院日期]，[X]时，因“[主诉内容]”入院。

二、病史采集。

1. 现病史。

患者在[发病时间]前，无明显诱因（或者如果有诱因就详细描述，比如“在大量饮酒后”或者“受凉后”等）开始出现[主要症状]，表现为[具体症状描述，例如：持续性的头痛，像脑袋里有个小锤子在敲，疼痛主要位于双侧太阳穴附近，程度较为剧烈，严重的时候感觉眼睛都要睁不开了”]。

随后又逐渐出现了[其他伴随症状，如伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性，每次呕吐量约为[X]ml左右]。

为求诊治，患者曾于[外院就诊情况，包括医院名称]就诊，当时做了[相关检查，如血常规，显示白细胞轻度升高]等检查，诊断为“[外院初步诊断]”，给予了[具体治疗措施，如口服布洛芬止痛等]治疗，但症状缓解不明显（或者如果有缓解也要说明，如“症状稍有缓解，但仍反复”），故来我院就诊，门诊以“[初步诊断]”收入我科。

自发病以来，患者精神状态[如欠佳]，食欲[如减退]，睡眠[如差]，大小便情况[如正常或者异常情况具体描述]，体重[有无变化，如无明显变化或者减轻了[X]kg]。

2. 既往史。

既往身体健康状况：患者平素身体状况[较好/一般/较差]。

否认有高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史（如果有就要详细说明患病情况，如“患者既往有高血压病史5年，最高血压达160/100mmHg，平时规律服用硝苯地平缓释片，血压控制在130/80mmHg左右”）。

传染病史：否认有肝炎、结核等传染病史（如果有要说明患病时间、治疗情况等）。

手术外伤史：否认有重大手术及外伤史（如有则详细说明手术名称、时间、恢复情况等）。

输血史：否认有输血史（如有输血史要说明输血原因、时间等）。