门诊病历书写规范

门诊病历书写规范范本（常见慢病）1、高血压：【主诉】间断性头晕头痛10余年，加重1周。

【现病史】患者10年来常出现间断性头晕、头痛，伴视物模糊、黑朦及晕厥等不适症状，血压最高达160/100mmHg，间断服用“卡托普利、利血平、硝苯地平”等降压药物治疗，血压控制在120/80mmHg左右。

1周前患者再次出现头晕、头痛等不适症状，来诊。

中医：要求舌苔脉象及二便情况。

【既往史】高血压病史10余年。

【个人及过敏史】嗜少量烟酒史，否认传染病及食物、药物过敏史。

【家族史】父亲体健，母亲高血压病史。

【体格检查】T：P：R：BP：【辅助检查】阳性化验结果及与本病相关的辅助检查结果。

【处理意见】不适随诊/定期检查/注意休息、适当运动/注意少食****饮食等。

2、II型糖尿病【主诉】糖尿病病史3年余，头晕，胸闷，乏力一周【现病史】患者发现血糖增高至今有3年余。

表现为头痛，头晕，口渴，口苦，乏力等。

一周前患者前感觉比以前明显饥饿，头晕、胸闷、胸痛、体乏，来诊。

舌脉及二便情况。

【既往史】患有“糖尿病”病史3年。

【个人及过敏史】无食物药物过敏史。

【家族史】父母均已故，否认有家族性遗传病和传染性疾病史。

【体格检查】T：P：R：BP：【辅助检查】血脂：总胆固醇5.55mmol/L；甘油三酯2.47mmol/L;血清葡萄糖32.55mmoi/L。

【处理意见】不适随诊/定期检查/注意休息、适当运动/注意少食****饮食等。

3、冠心病【主诉】间断心前区疼痛3天【现病史】3小时前患者于活动时，出现心前区疼痛，呈压榨性疼痛，持续5分钟，无放射，无大汗淋漓，含服速效救心丸后有所好转，后有间断发作，伴心慌，来诊。

舌象：舌暗或紫暗、苔白，舌体大小适中无齿痕，活动自如，舌底脉络色红，未见迂曲。

脉象：六脉弦滑略数，右寸浮，左尺细。

【既往史】有冠心病史10年余，双侧关节炎病史8年，结肠炎病史5年。

【个人及过敏史】无烟酒等不良嗜好，否认药物、食物过敏史。

门诊病历书写规范门诊病历书写是医务工作中非常重要的一环。

一份规范、清晰的门诊病历可以有效地记录患者的病情和治疗过程，为医生提供参考依据，方便日后的诊疗和沟通。

因此，遵循一定的病历书写规范对于提高医疗工作效率、保障医疗质量至关重要。

**1. 病历书写纸质要求**门诊病历书写应使用规范的病历纸，尽量选择可以长期保存、防潮、防渗透的质地好的纸张，确保病历的保存和查阅。

同时，应按照病历本上相关分区，如病史区、诊断区、治疗区等依次填写，不得跨区填写，避免混乱。

**2. 病历书写内容**门诊病历的书写内容要求包括但不限于以下几个方面：**（1）患者基本信息**患者的姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息是病历的基础，必须准确无误地填写。

同时，应根据患者的描述，详细记录患者主诉、现病史、既往史、个人史等内容。

**（2）体格检查结果**医生应在病历中清晰地记录患者的体温、脉搏、呼吸频率、血压等体格检查结果，以及相应的体征表现，有助于全面评估患者的病情。

**（3）诊断和治疗方案**医生应根据患者的症状和体征，进行必要的检查和辅助检查，给出准确的诊断，并制定科学合理的治疗方案。

这些内容都应在病历中清晰明了地予以记录。

**（4）医嘱和复诊建议**医生应在病历中明确写出医嘱，包括药物使用方法、注意事项、饮食调理等，以及复诊时间和注意事项，以便患者在回家后能够正确执行。

**3. 病历书写语言要求**门诊病历的书写应使用规范、清晰的语言，避免使用模糊不清、歧义的词语或表达方式。

避免使用缩写词、口语词汇等，以免影响医生之间的沟通和患者的理解。

**4. 病历书写签名和盖章**门诊病历应由主治医生亲自书写，并在最后签名确认，同时附上医生的盖章。

这样既能确保医生对患者的诊疗负责，也保障患者的权益和医疗安全。

**结语**门诊病历是医生和患者之间的一份重要文件，准确规范的病历书写对于提高医疗服务质量，保障医疗安全至关重要。

医务人员应严格按照相关规范要求，保证病历的准确性和完整性，为患者提供更好的医疗服务和关怀。

门诊医学病历书写规范制度第一章总则第一条为了规范门诊医学病历书写，确保医疗质量和医疗安全，提高医疗服务水平，订立本规范。

第二条本规范适用于本医院门诊医学部门全体医务人员。

第三条门诊医学病历是医生诊疗患者的紧要依据，是患者的紧要医疗记录，必需依照规范要求书写，内容详实准确，不得有虚假记录。

第二章病历书写基本要求第四条医生在门诊诊疗患者时，必需亲自书写和签名病历，不得替换他人书写或签名。

第五条病历必需使用规定格式和规定符号书写，确保清楚可辨，不得有涂改、划线、加注等不规范行为。

第六条每位患者必需有一份独立病历档案，病历应包含患者的个人基本信息、主述、病史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断、治疗和医生建议等内容。

第七条在每次就诊时，医生必需认真询问患者病情，细致记录，并认真记录治疗过程、用药情况、疗效评价等内容。

第三章病历书写要点第八条病历必需简洁明白，内容完整，不得遗漏紧要信息。

主述部分应认真记录患者自述的症状、病程等情况。

第九条病史部分应包含患者既往病史、现病史、家族史、个人史等内容，必需准确记录患者的疾病发生、发展和治疗情况。

第十条体格检查部分应包含患者的一般情况、病理体征、生理功能评估等内容，必需准确记录患者的体征和检查结果。

第十一条辅佑襄助检查部分应准确记录各项辅佑襄助检查的方法、结果和医生的分析及推断。

第十二条诊断部分应依据患者的临床表现、体征和辅佑襄助检查结果，订立科学合理的诊断，并进行明确标记。

第十三条治疗部分应认真记录各项治疗措施的方法、用药情况、剂量和频次等，必需时还要记录治疗效果。

第十四条医生建议部分应包含医生的治疗建议、饮食调理、生活方式改善等内容，必需时还应对患者进行随访。

第十五条病历应及时更新，依据患者的就诊情况和治疗进展，进行修改和增补记录。

第四章病历存档和保密第十六条病历必需依照规定流程进行存档。

已经确诊的患者病历存档后，应注明患者的诊断。

第十七条病历是患者的隐私，必需严格保密。

门诊病历书写制度第一章总则第一条为规范门诊病历的书写，提高医疗服务质量，保障医患双方的合法权益，订立本规程。

第二条本制度适用于我院全部门诊医生的门诊病历书写工作。

第二章病历书写要求第三条门诊医生应在每位门诊患者来院就诊时，及时、准确地记录患者相关信息，认真记录患者的主诉、现病史、既往史、家族史及过敏史等内容。

第四条门诊病历必需使用规定的纸质病历本进行书写，不得使用乱造或者随便拼凑的病历本。

第五条门诊医生的书写必需使用规范的语言文字，清楚、准确地表达诊断、治疗看法、用药方案等内容。

第六条门诊病历的书写要求工整、清楚、无错误，不得使用涂改液、铅笔、钢笔等工具，且不得有任何涂改、划线或涂抹的痕迹。

第七条门诊病历书写应遵从患者信息保密原则，不得让未经授权人员查阅，并妥当保管病历，以防信息泄露。

第八条门诊医生应当及时更新病历，记录患者每次就诊情况及相关医疗处理、用药情况等内容。

第九条当有多位医生参加患者就诊时，应明确医生的职务及负责事项，并在病历中记录下医生的姓名及职务，确保患者就诊信息的准确性和医疗责任的明确。

第十条门诊病历书写不得显现任何与患者无关的、带有主观臆断的评述。

第三章病历审核与存档第十一条门诊病历在书写完成后，应由专人进行审核，确保病历的准确性和规范性。

第十二条检查审核人员应对病历的格式、内容、用语进行审核，并在病历上签字盖章，确认病历的合格性。

第十三条门诊病历应及时归档，归档后的病历必需进行密封存档，确保病历的安全性和完整性。

第十四条门诊病历存档应依照患者的名称、住院号、就诊日期等信息进行整理，并建立相应的档案管理系统。

第十五条病历的存档期限应依照国家有关规定执行，过期的病历应予以销毁，同时保存销毁记录。

第四章病历修订与涂改第十六条门诊医生在书写病历过程中，如有错误或遗漏，应及时进行修订，并在病历上注明修订时间、原因及改动内容，修订后的病历必需重新审核。

第十七条门诊医生在修订病历时，应使用规定的修订符号，不得使用涂改液、划线或其他任何破坏病历完整性的方法。

门诊病历书写规范门诊病历是医疗机构在患者门诊就诊时记录其疾病情况及诊疗过程的文书。

正确书写门诊病历对于医疗机构提高医疗质量、保障医疗安全、保障医患关系和日后的法律责任都具有重要意义。

下面是一些门诊病历书写规范的要点。

病历格式病历格式是指门诊病历应该按照一定的格式来书写，以便医生和其他医务人员进行阅读。

常用的门诊病历格式包括患者基本情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、预后、随访等内容。

建议在系统中使用电子病历，其中的病历格式、输入规则、审核流程等，都应该尽可能符合医务人员的习惯和实际需要。

病历信息的及时和准确性门诊病历需要在就诊时立即记录，并在治疗过程中不断更新。

医生对病情的观察、治疗方法的调整等都应及时反映到病历上。

同时，门诊病历的内容应真实、准确、完整和规范，不能模糊不清或缺漏部分内容，否则会对治疗效果产生较大影响。

病历书写的规范性门诊病历的书写应严格按照医学术语和医疗规范进行，内容需要准确无误，尽量详细地记录医生的诊疗全过程，并充分考虑随后医生或借阅者的需要。

书写要注重条理分明，内容连贯，缩略语不能过多使用，必要的时候应该在可视范围内给出解释。

同时，书写应在患者知情同意的情况下进行，不得涉及个人隐私的内容。

病历审核和审阅病历的审核需要由医院或医生管理机构进行。

检查病历书写的规范性、信息的真实性，对于书写不规范或含有不实信息的病历，应及时提醒医生或更正。

审阅是指非医师开展的逐页或逐条审查，审阅者需要遵循病人隐私保护原则，只能查看与医疗治疗相关的内容，并不能涉及病人的私密或其他非医疗治疗事项。

病历书写地点为保证病历的机密性和安全性，门诊病历应该在专门的病历室内书写，不能在公共区域或没有隔断的空间内完成。

为方便问诊，病历室应该布置在距离医生的诊室较近的位置，并确保书写过程中没有难以控制的干扰因素。

总结门诊病历的书写需要遵循一定的规范和标准，包括病历格式、信息准确性、书写规范性、审核和审阅等要点，以此确保记录的真实、准确、完整和规范，提高医疗质量和效率，保护患者隐私，避免法律上的纠纷和风险。

(完整版)眼科门诊病历书写规范1. 前言眼科门诊病历是医生记录患者病情和疾病诊断的重要文书。

规范的病历书写有助于医生之间的交流、病情的评估和治疗方案的制定。

本文档旨在对眼科门诊病历书写进行规范，提高病历书写的质量和效率。

2. 病历结构标准的眼科门诊病历应具备以下结构：2.1 患者信息患者信息包括患者的姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息。

2.2 就诊日期和时间记录患者的就诊日期和时间，精确到小时和分钟。

2.3 主述患者自述的症状和问题，包括疼痛程度、视力变化、眼部不适等。

2.4 现病史患者当前病情的详细描述，包括症状的发生时间、病情的发展过程等。

2.5 既往史患者以往的眼科病史，包括手术史、治疗史、过敏史等。

2.6 检查结果包括患者的各项检查结果，如视力检查、眼压检查、角膜形态检查等。

应注明检查的日期和具体数值，以便于诊断和疾病的监测。

2.7 诊断根据患者症状和检查结果，给出明确的疾病诊断。

2.8 治疗方案根据诊断结果，给出相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。

2.9 随访计划根据治疗方案，制定出患者的随访计划，包括随访时间、随访内容等。

3. 常见问题和注意事项为了准确记录和处理病情，以下是一些常见问题和注意事项：- 记录患者的症状时，应详细描述症状的特点、部位和程度。

- 各项检查结果的单位和设备名称应准确标明。

- 疾病诊断应尽量使用医学术语，避免使用口语化的表达。

- 治疗方案应包括药物名称、剂量、用法和治疗周期等信息。

- 随访计划应考虑到患者的实际情况和治疗需要，合理安排随访时间和内容。

4. 总结规范的眼科门诊病历书写能够提高医生之间的交流效率，方便病情的评估和治疗方案的制定。

本文档介绍了眼科门诊病历的基本结构和书写规范，以及常见问题和注意事项。

希望可以帮助医生规范病历书写，提高医疗服务的质量和效率。

门诊医生的病历书写规范与技巧在医疗服务中，门诊病历是医生与患者之间交流的重要工具，它记录了患者的病情、治疗过程和医生的诊疗方案等重要信息。

因此，门诊医生在书写病历时应注意规范和技巧，以确保信息的准确传达和医疗质量的提高。

本文将介绍门诊医生的病历书写规范和技巧。

一、书写规范1. 基本信息：病历的第一页应填写患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。

这些信息有助于医生了解患者的特定情况，并在需要时与患者联系。

2. 就诊日期和时间：在书写病历时，医生应准确记录患者的就诊日期和时间，以便追溯病情的变化和诊疗措施的效果。

3. 主诉：主诉是患者自述的症状描述，是医生诊断的核心依据。

医生应准确记录患者的主诉内容，包括症状的起病时间、严重程度、伴随症状等，以便进行全面的分析和判断。

4. 病史：包括既往病史、过敏史、用药史等，这些信息有助于医生了解患者的疾病背景和可能的诱因，从而制定合理的治疗方案。

5. 体格检查：在病历中，医生需记录患者的体格检查结果，包括患者的身高、体重、体温、血压等一系列身体指标。

这些数据对诊断和治疗都有重要的指导意义。

6. 辅助检查：如有必要，医生需记录患者的辅助检查结果，如血常规、尿常规、心电图等。

这些结果对疾病的诊断和监测起到重要作用。

7. 诊断和治疗计划：医生在病历中应明确记录患者的诊断和治疗计划，以便与其他医生和患者进行交流和沟通。

诊疗计划应包括用药方案、手术计划、康复建议等。

二、书写技巧1. 语言通顺：医生在书写病历时应注意语句的结构、表达的准确性和逻辑的连贯性。

语言应简洁明了，避免长篇累牍和冗长的句子，以免给阅读者带来困扰。

2. 信息完整：医生应确保病历中的信息完整和准确。

如果有遗漏或不足之处，应及时进行补充和修正。

此外，医生还应注意使用正确的术语和单位，以减少误解和混淆。

3. 时间顺序：医生在书写病历时应按照时间顺序记录患者的病情变化和医疗过程。

这有助于医生和其他医疗人员追溯患者的病程，查找可能的问题和改进治疗方案。

(完整版)心脏病专科门诊病历书写规范1. 引言心脏病专科门诊病历书写规范是为了规范心脏病专科门诊医师书写病历、提高医疗质量而制定的。

本规范旨在明确门诊病历的内容要求、格式规范和信息完整性，以便能够使医师能够准确和完整地记录患者的病情，并提供有效的医疗服务。

2. 病历内容要求2.1 基本信息基本信息部分应包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等基本个人信息。

此外，还需要包含门诊病历号、就诊日期和挂号医师等信息。

2.2 主诉主诉部分应该详细记录患者就诊的原因和描述，以及疾病的起始时间和病情变化等信息。

医师需要认真倾听患者的主诉，以便更好地了解患者的症状。

2.3 现病史现病史部分应详细描述患者当前病情，包括症状、体征、持续时间、相关诱因、伴随症状等信息。

医师应根据患者的陈述和体格检查结果，全面而准确地记录患者的现病史。

2.4 既往史既往史部分需要包括个人疾病史、手术史、外伤史、输血史、家族史、药物过敏史等相关信息。

医师应该询问患者的既往史，以便更好地评估患者的病情。

2.5 体格检查体格检查部分应包括心脏、血压、脉搏、呼吸、肺部、肝脏、腹部、四肢水肿等相关指标。

医师应认真进行体格检查，并将发现的异常情况详细记录下来。

2.6 辅助检查辅助检查部分应详细记录患者的心电图、胸片、心脏彩超、血液检查、心脏病标志物、心脏核磁共振等相关检查结果。

医师需将检查结果及相应的建议一并记录。

2.7 诊断诊断部分应准确描述患者的主要诊断或临床工作印象，并根据患者的病情提供相应的治疗建议。

2.8 治疗计划治疗计划部分应详细记录医师的治疗意见，包括用药方案、手术治疗、介入治疗、康复建议等。

2.9 随访计划随访计划部分应详细记录医师对患者的随访计划，包括随访时间、随访内容、随访方式等。

3. 病历书写规范3.1 书写工具和格式病历应使用黑色或蓝色水笔书写，字迹清晰，不可使用红色墨水。

病历书写应整齐规范，保持页面的整洁。

为了方便查阅和管理，建议使用电子病历记录系统。

门诊病历书写规范模板一、患者基本信息。

1. 姓名，（必填）。

2. 性别，（必填）。

3. 年龄，（必填）。

4. 职业，（必填）。

5. 地址，（必填）。

6. 联系电话，（必填）。

二、主诉。

患者主诉，（必填）。

三、现病史。

1. 发病时间，（必填）。

2. 主要症状，（必填）。

3. 发病前后情况，（必填）。

4. 治疗情况，（必填）。

四、既往史。

1. 既往病史，（必填）。

2. 既往治疗情况，（必填）。

五、个人史。

2. 饮酒史，（必填）。

3. 过敏史，（必填）。

六、家族史。

1. 家族遗传病史，（必填）。

2. 家族其他病史，（必填）。

七、体格检查。

1. 一般情况，（必填）。

2. 皮肤粘膜，（必填）。

3. 淋巴结，（必填）。

4. 头颅，（必填）。

5. 眼，（必填）。

6. 耳鼻咽喉，（必填）。

7. 口腔，（必填）。

8. 颈部，（必填）。

9. 胸部，（必填）。

10. 心脏，（必填）。

11. 肺部，（必填）。

12. 腹部，（必填）。

14. 生殖系统，（必填）。

15. 腹股沟，（必填）。

16. 肛门直肠，（必填）。

17. 四肢，（必填）。

八、辅助检查。

1. 实验室检查，（必填）。

2. 影像学检查，（必填）。

3. 特殊检查，（必填）。

九、诊断。

（必填）。

十、治疗方案。

1. 一般治疗，（必填）。

2. 抗感染治疗，（必填）。

3. 对症治疗，（必填）。

4. 注意事项，（必填）。

十一、随访及预后。

1. 随访计划，（必填）。

2. 随访结果，（必填）。

3. 预后评估，（必填）。

以上是门诊病历书写规范模板的内容，医务人员在书写门诊病历时应当严格按照以上模板的要求进行填写，确保病历的准确、完整、规范。

同时，医务人员在书写门诊病历时应当注意用词准确、简洁明了，不使用口语化、方言化的词语，避免造成信息混淆或误解。

希望广大医务人员严格按照规范要求书写门诊病历，为患者的诊疗提供有力支持。