下载文档原格式
脑外伤护理查房【病例介绍】患者××，男,×岁，因头部外伤后神志不清约1小时于×年×月×日7：１8入院。
查体:昏迷状态,鼾式呼吸,疼痛刺激无睁眼及发音,左侧肢体屈曲,右侧肢体活动差，被动体位，查体不合作,门诊以“头部外伤后神志不清约1小时”于×—×—× 07:1８:0９收入院,于脑外科治疗，患者处于昏迷状态,鼾式呼吸,疼痛刺激无睁眼及发音,左侧肢体稍屈曲，右侧肢体活动差,右侧瞳孔直径约5m m，左侧瞳孔直径约4.5m m，形状不规则,光反射消失，双侧B a b iｎｓｋｉ征(+)入院后在全麻下行右侧大骨瓣开颅硬膜下血肿及脑挫裂伤清除去骨瓣减压手术,术后病人带气管插管转入IＣU病房,术后左侧瞳孔恢复,右侧瞳孔仍散大固定,２01１—11—1９复查头颅ＣT示右侧枕部出现迟发硬膜外血肿,于9：２0在全麻下行硬膜外血肿清除术。
手术顺利,术后患者右侧瞳孔直径约5mm,左侧瞳孔直径约2mm，对光反射消失，病人带气管插管,返回ＩCU病房。
【护理评估】１。
健康史了解受伤经过，包括暴力大小、方向、性质、速度；伤后有无意识障碍及其程度和持续时间；有无口鼻、外耳道出血或溢血;有无头疼、恶心、呕吐等情况。
还要了解伤后的现场急救情况及病人既往健康状况等。
2.身体状况观察病人有无意识障碍及其程度；有无瞳孔大小及对光反射变化;有无肢体抽搐、偏瘫、失语等局灶症状和体征；有无头疼、呕吐及其程度;有无颅内压增高的症状和体征;有无严重生命体征紊乱、去大脑强直、高热、消化道出血等脑干损伤的体征。
3.辅助检查查看ＣＴ、MRＩ等检查结果,以判断脑损伤程度和类型。
4。
心理、社会状况了解病人及家属心理状态,因担心脑损伤给今后生活带来影响或留下后遗症等,可出现焦虑、恐惧或忧虑等心里反应;还应了解家庭支持能力及可利用的社会资源等。
【护理诊断】1.急性意识障碍:与脑损伤、颅内压增高有关。
脑部手术护理查房引言脑部手术是一种高风险的外科手术，患者的生命和健康都取决于术后的护理质量。
脑部手术护理查房作为一种常用的护理方式，具有重要的意义。
本文将介绍脑部手术护理查房的目的、内容和基本步骤，以及必要的注意事项。
目的脑部手术护理查房的目的是及时掌握术后患者的病情变化、判断并迅速处理术后并发症、评估治疗效果、提供有效的术后护理指导，以保证患者的安全和康复。
内容1. 术后第一天查房- 观察术后患者的意识状态、呼吸情况、体温、血压等生命体征，评估神经功能恢复情况。
- 查房时注意观察伤口包扎是否整齐，有无渗液、出血等异常情况，注意伤口愈合情况。
- 观察术后患者有无恶心、呕吐、头痛等并发症，及时进行评估和处理。
- 了解术后患者的饮食情况，确保营养摄入和饮食安全。
- 进行相关的护理操作，如患者翻身、更换卧床位等。
2. 术后第二天及之后查房- 持续观察患者的意识状态、呼吸情况、体温、血压等生命体征，及时发现病情变化。
- 继续评估神经功能恢复情况，观察患者的言语、听力、视力等方面的变化。
- 注意伤口的愈合情况，观察有无感染迹象，及时进行处理。
- 根据患者的情况，进行个性化的护理，如病人转动姿势、卧床与起床训练等。
- 关注并发症的出现，如颅内感染、脑水肿等，及时采取相应的处理措施。
基本步骤1. 准备工作：整理好查房工具和相关资料，做好个人防护措施。
2. 进入病房：先向患者和家属问好，介绍自己并解释查房目的。
3. 观察体征：观察患者的意识状态、呼吸情况、血压、体温等生命体征，记录相关数据。
4. 检查伤口：仔细观察伤口的包扎情况，有无渗液、出血等异常情况。
5. 评估功能恢复：与患者交流，观察患者的言语、听力、视力等神经功能恢复情况。
6. 填写记录：将观察到的情况和评估结果记录在护理记录单上，确保信息的准确性和及时性。
7. 提供护理指导：根据患者的情况，向患者和家属提供相应的护理指导和注意事项。
注意事项1. 查房前提前收集好相关的患者资料，了解术后护理计划和注意事项。
脑外伤术后护理查房脑外伤是一种严重的创伤性疾病，术后的护理至关重要。
通过护理查房，我们能够及时了解患者的病情变化，评估护理措施的效果，为患者提供更优质的护理服务。
以下是一次脑外伤术后护理查房的详细记录。
一、病例介绍患者_____，男，35 岁，因车祸导致头部受伤，被紧急送往我院。
入院时患者昏迷，头颅 CT 显示颅内出血、颅骨骨折。
经过紧急手术，清除了颅内血肿，修复了颅骨骨折。
目前患者术后第 3 天，神志仍未完全清醒。
二、护理评估1、生命体征体温：385℃，考虑与术后吸收热有关。
脉搏：90 次/分，律齐。
呼吸：20 次/分，平稳。
血压：130/80 mmHg，在正常范围内。
2、神经系统格拉斯哥昏迷评分（GCS）：8 分，表明患者仍处于昏迷状态。
双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm，对光反射迟钝。
3、伤口情况头部伤口敷料干燥，无渗血、渗液。
4、引流情况脑室引流管通畅，引流出淡红色血性液体，量约 100ml。
5、肢体活动右侧肢体肌力 3 级，左侧肢体肌力 2 级。
6、皮肤情况全身皮肤完整，无压疮发生。
7、心理社会患者家属焦虑，对患者的病情及预后十分担忧。
三、护理问题1、意识障碍与脑部损伤有关。
2、体温过高与术后吸收热、感染等有关。
3、潜在并发症：颅内出血、脑疝与手术创伤、病情变化有关。
4、肢体活动障碍与脑部损伤导致的神经功能障碍有关。
5、皮肤完整性受损的危险与长期卧床、肢体活动受限有关。
6、焦虑与患者病情严重、预后不确定有关。
四、护理措施1、病情观察密切观察患者的生命体征、意识状态、瞳孔变化，每 1-2 小时记录一次。
观察伤口敷料及引流管情况，如有异常及时报告医生处理。
2、体温护理给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷等。
保持病室温度适宜，通风良好。
遵医嘱使用退热药物，并观察药物效果及不良反应。
3、预防并发症密切观察患者有无头痛、呕吐、烦躁等颅内压增高的表现，一旦出现，及时通知医生处理。
严格控制输液速度，避免加重脑水肿。
