早产儿低体重儿护理临床查房
刘春霞护士长发言：各位早上好，现在我们利用晨间交班时间对昨日入院的张毛毛进行一次护理查房，目的是对患儿仍存在的护理问题进行评估，先责任护士郑小春汇报病列，提出护理问题。
郑小春责任护士汇报病列：6床，张毛毛，男20小时，孕32周，于2009年8月30日5时20分抱入病房，生后颜面口唇发绀，口吐泡沫20小时，呼吸急促2小时为主诉，诊断为“早产儿低体重儿，新生儿肺炎，新生儿缺血性脑病，蛛网膜下腔出血。”一级护理，病重，新生儿暖箱，鼻饲牛奶，现体温37.1°C,HR148次/分，R52次/分，WT2.4KG，在低流量鼻导管吸氧下，口唇轻度发绀，呼吸规律，哭声大，精神反应稍差，双下肢无硬肿，双下足底无明显发绀，四肢肌张力稍高，腹软，鼻饲牛奶3小时后回抽无残留，有易激惹现象，无抽搐。实验室检查：白细胞WBC32.3×109/L，细细胞计数RBC3.07×1012/L，血红蛋白浓度HB106G/L，血小板PLT259×109/L，肝功能血清总胆红素TB53.6Umol/ L，血清直接胆红素DB20.6Umol/L ，谷草转氨AST55u/L乳酸脱氢酶LDA297u/L，血清总蛋白TP56.2G/L，LR 提示肺炎改变CT回示两侧额顶，枕叶白质区低密度灶，后纵裂池密度增高，给予抗生素，生理盐水10 ML，头孢噻圬钠0.14，青霉素钠24万U，每小时一次静脉滴入，化痰药5%s20ML，沐舒坦7.5MG，每12小时一次静脉滴入，降颅压药速尿2MG静推Q6H，20%醇12ML静推Q6H，生血压药5%s20ML，VITCK1
4MG，止血敏0.1静滴QD，改善呼吸5%GS20ML，纳洛酮0.25MG 静滴QD，每班一次口眼臀部护理。现存护理问题及护理措施如下：
一、知识缺乏
1、听取父母诉说，提供有关信息
2、示范拥抱，喂食，穿衣，换尿布，安抚婴儿的技巧，婴儿情况允许时，让父母参与照顾工作。
3、讲解并示范婴儿护理技术
二、气体交换受损
1、每1-2小时评估1次体温，心率，呼吸频率，血压。
2、保持呼吸道通畅，垫上小肩垫。使患儿处于“鼻吸气”卧位。
3、吸氧，改善却氧症状。
4、保持中性温度环境，减少环境中的有害刺激，禁用84擦拭温箱。
5、患儿烦躁时给予镇静剂。
6、集中护理，减少拥抱。
三、体温调节无效
1、每2-4小时测量一次液温。
2、每次记录体温同时记录温箱的箱温。
3、如末梢循环不好着，给婴儿戴帽子，穿毛线鞋。
4、确需沐浴时才给婴儿沐浴。
5、诊疗操作过程中注意给患儿保暖。
6、集中护理活动，随环境温度变化而变化。
7、每小时评估一次呼吸状况
四、活动无耐心
1、必要时使用脉氧计测血氧浓度。
2、集中安排护理活动，必要时护理过程中给予休息。
3、评估婴儿活动时的“压力反应信号”，若出现时停止活动。
4、采取俯卧或者侧躺的姿势，用毛毯卷放在身体四周，将婴儿床围成巢状，以限制四肢。
五、活动有皮肤完整性受损段危险
1、每2-4小时评估一次皮肤及粘膜情况，有变化时应通知医生
2、除非禁忌，就每2-4小时变换一次姿势，评估褥疮范围，
3、根据要求及婴儿受损程度，至少每4小时做一次缓慢而轻柔段气关节移动运动。
4、保婴儿时就特别小心，不要损伤皮肤，特别要小心保护婴儿皮肤。
5、尽量少用胶布，使用胶布前先在皮肤上涂抹保护物。
6、避免使用一般段撕揭胶布的方法，需用清水松落胶布。
7、必需淋浴的才用温水淋浴，若皮肤破损时需用无菌水。
8、紧急的病婴按常规以无菌双氧水进行口腔护理及脐部护理。
9、进行局部治疗操作后，立即清洗局部，消毒，以免化学性灼伤及化学物质吸收。
10、至少每小时评估一次静脉注射部位，一旦发现浸润，应立即停止注射。
11、避免将热水袋或化学发热剂直接接触皮肤上。
12、使用经济血氧监测仪，应经常（1-2小时）更换穿刺部位，并将热度设定在最低范围。
13、避免使用乳液、护肤霜及痱子粉。
六、有感染的危险
1、将低出儿体重儿与其他感染性疾病的婴儿分开；若可能的话，护士也分开。
2、保持中性温度环境。
3、接触病婴前后均应严格洗手，接触病婴必要时戴手套。
七、有体液不足的危险
1、检测并保护水分充足，观察暖箱的湿度。
2、检测血液电解质。
3、每2—4小时观察1次粘膜、皮肤及囟门。
八、营养失调：低于机体需要量。
1、每天以同一磅秤测体重。
2、鼻饲牛奶提供必要的营养。
九、呼吸道清理无效。
1、每小时评估1次呼吸状况，稳定后改为每2—4小时评估1次。
2、必要时吸痰，以保持呼吸道通畅。
3、每小时必要时观察一次发绀情况。
4、按医嘱给与加温加湿的氧气。
十、潜在并发症：颅内压增高与颅内出血导致脑容积和每量增加不足。
1、绝对卧床休息，患儿绝对静卧直至病情稳定。为防止出血
加重和减轻脑血种，应将患儿头肩部提高15o—30o有利于头部血液回流，从而降低颅内血压，不要随意搬动头部。尽量减少搬动患儿，喂奶时不能抱喂，以免加重出血。
2、保持安静，避免一切刺激包括声音、光等，室内保持安静，尽量减少对患儿的移动和刺激。
3、按医嘱正确使用药物，使用镇静药时，要注意观察疗效有无呼吸抑制。
4、严密观察病情。观察病态与反射，有无烦躁，兴奋或昏迷，有无抽筋，观察呼吸，觅食，推持反射情况，瞳孔大小是否对称，对光反射是否消失，观察囟门紧张度，肢体力异常。
十一、废用综合症与神经系统受损有关。
1、早期干预。
2、指导家长学会按摩，如肢体按摩，极动运动学，加强功能训练。
3、应用促进神经细胞代谢和改善脑血流药物，可反复应用2—3个疗程或一直用气28日。
4、高压氧流动。
