持续改进分析记录

1 / 7 检查项目 考核标准和基本要求 考核方法和评分标准 分值 得分

工作纪律与卫生(7.5) 一、工作环境整洁，不得将生活用品和其他物品带入工作场所 1、医德医风、文明行医； 1

2、着装整洁，佩证上岗； 1

3、环境卫生、科室清洁、节约水电 ； 0.5

4、科室协调，团结协作； 1

5、不得迟到、早退。 1

6、查墙壁、地面、屋顶等卫生死角是否清洁 0.5

7、药橱、调剂台以及药品是否有灰尘 0.5

8、查是否有定期温、湿度登记和记录 1

9、药房（值班室除外）不得将生活用品和其他物品带入工作场所 1

药品摆放

(1.5) 二、按用途、储存要求等做到药品与非药品、内用与外服、处方与非处方、分开分类陈列 1、是否整齐 0.5

2、有无按用途、储存要求等做到药品与非药品、内用与外服、处方与非处方、分开分类陈列 0.5

3、查标签字迹是否清晰，放置是否准确 0.5

药品拆零

(5) 三、折零药品必须按规定进行登记 1、集中放置 1

2、保留原包装及标签 1

3、拆零用具符合卫生要求 1

4、每次拆零药品必须有登记，复核人签字 1

5、调剂拆零应仔细核对药品名称、规格、剂型、产地等信息，详尽核对复核，确认无误后方能发放。 1

6、临时拆零药品及时归位 1

药品效期预警

(8.5) 四、对3个月内到期（近效期药品）掌握上报，按要求进行登记、警示、处理。过期、变质药品必须单独存放于不合格药品库房（专柜）。 1、失效期限在6个月内的不得验收，药房对药库发出每批次药品必须进行数量、效期核对 1

2、药房、药库应加强协作，及时沟通药品效期信息，以便减少损失。 1

3、药库、药房均指定责任心强专人管理，按其规定分别贮于常温下，阴凉或冰箱内 0.5

4、对效期药品每月月底前进行全面、细致检查一次，填写效期药品登记记录 1 2 / 7 5、药品按批号存放，发放使用药品时严格掌握先进先出及近效期先出原则。 0.5

6、对效期不足三个月的药品，由于期限迫近应立即向科室或各临床医师发出近期失效药品通知单，或药房与药房之间，各科室之间调配使用。 1

7、当药品改变原包装而置于其他容器时，应注意将药品的失效期标记在新的容器上，以便随时检查是否过期失效。 0.5

8、超过有效期的药品或在有效期内怀疑有质量问题者，均禁止使用。 1

9、过期失效、变质药品集中统一存放，按本院《药品报损、销毁制度》统一销毁处理，向药品会计报告统计过期药品情况。 0.5

10、调剂台、药橱无过期失效药品 2

11、合格药品区域内不得存放不合格药品 1

服务质量

(6.5) 五、药房文明服务，开展用药咨询，提供药学服务，指导合理用药。 1、药品价格应与药品实际价格相符，不得记错药品价格 0.5

2、药袋上注明事项完整（包括品名、规格、用量、用法、姓名等），耐心讲解药品服法与询问 2

3、详细登记药品咨询服务记录，记录规范 1

4、上班在发药窗口摆放合理用药宣教单 1

5、设立“药学咨询窗口”，用药咨询或药师提供的咨询满足患者需要，并有咨询工作记录 2

6、耐心讲解药品服法与询问，无发药差错和病人投诉 2

处方调剂管理(药事管理处方点评小组） 六、门诊调剂处方实行双签名制，发药复核率100%；不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作。严格执行处方调剂操作规程和四查十对制度，严格审方，准确划（核）价，精确配药，二人复核，发出药品准确无误；处方调配差错率＜1/10000，登记并对不合理用药处方提出改进意见 1.抽取的50张处方进行核查，看是否实行双签名 1

2、非药学人员不得从事药品调配工作 0.5

3、检查不合理用药处方登记本，看是否对处方实施动态监测及超常预警并提出改进意见 0.5

4、现场检查调剂过程，调剂药品必须做到“四查十对”，细心缜密、符合操作规范 0.5

5、检查差错登记本，发生调剂差错是否登记 0.5

6、调剂是否准确，统计差错发生率（小于1/10000）

1

处方保留时间 七、按照处方管理办法规定，处方保留年限 1、普通：1年 0.5

2、精二：2年 0.5 3 / 7 3、麻醉、精一：3年 0.5

药品质量 八、药品应在安全、整齐、清洁的环境中分类定位储存、准备和配发，对麻醉、精神、医疗用毒性药品、放射性药品按国家有关规定进行管理与储存，有严格的使用管理规范与程序，要求药品标签清楚，储存适当，避热避光，有药品效期，淘汰、变质的管理制度与程序，并能得到切实执行

1、无虫咬鼠耗霉烂变质、过期药品 0.5

2、贵重、特殊药品账物相符 2

3、药品供应满足临床合理需要，制定有突发事件的药事应急管理的预案。 1

4、严禁公药私借，严禁私自调换药品 1

5、药品分类管理，定点存放，先进先出，随时养护，严格按照规定贮存药品 1

6、麻醉、精神、医疗用毒性药品、放射性药品等未按国家规定管理与储存 1

7、药品效期、淘汰、变质的管理制度与程序未得到切实执行或发现变质、过期药品 1

8、未对处方进行有效审查与核对或发现问题未给予及时有效干预 1

9、出现药品调配差错，未及时上报或未采取补救措施 1

九、将“药品管理质量”纳入三级监

控及质量管理体系

1、一级监控及管理（药品管理员）：科组长指派一名责任心强，工作认真细致、业务熟练的药师或主管药师担任药品管理员或质控管理，每周负责随机抽查药品质量，每月底对科内所有的药品品种、有效期等进行全方位的检查，并将检查结果登记在科组药品检查登记本上, 对即将过期的药品进行文字注明。 1

2、二级监控及管理（科组长及二级质控小组人员）：每月对药品进行质量监控管理一次, 每次检查发现存在问题及时反馈至科组长，要求科组长在一周内分析原因、并进行整改,在二周内予以督促检查整改落实情况。 1 4 / 7 3、三级监控及管理（药械科及三级质控小组人员）：每季度质控1次，药械科质控员每月随机抽查全院药品管理质量,每季度将全院检查结果汇总,评价及分析,针对存在问题提出整改措施,并负责追踪整改落实，以促进药品管理质量的持续改进。 1

4、经过制度化、规范化的药品管理，使得病区药品存放合理，无过期、失效和变质等现象。 1

服务

与安全 十、急诊药房确保急诊药品能满足急诊、危重病人临床救治，药房能为住院患者提供药学服务，药品供应能满足临床需要，实行单剂量配发药品

1、确保夜间药品供应的及时性，急诊药品应能满足急诊、危重病人突发公共卫生事件临床救治工作的需要 0.5

2、药品供应种类应能满足临床需要，及时补充药品，对暂缺药品要立即与药库联系

1

帐物相符 十一、对库存药品进行盘点，药品报损率：中成药与西药＜0.2%

1、抽查一个季度药品盘点表或查药品报损（废）记录或统计记录表，看药品报损（废）率 1

2、每次抽查药品20个，是否帐物相符。 1

麻、精药品 十二、执行麻醉药品和精神药品管理规定，实行“五专”管理；毒性药品管理是否规范。抽查20张麻醉药品处方、20张精神药品处方，并在现场检查上述药品的管理情况，看麻醉药品、精神药品的保管、处方、发放是否符合要求；麻醉药品实行基数管理，检查实物药品是否与基数表相符。

1、麻醉、精神等特殊药品开具符合《处方管理办法》规定 2

2、严格执行“五专”要求： :

①专人负责（是否有麻、精一药品调剂资格） 1

②查专柜加锁（双人双锁操作规范） 1

③查专用账册（帐、物相符） 1

④查专用处方完整、合格，双人审核 1

⑤查专册登记（出库单、逐日发放登记、空安瓿、废贴回收登记）完整、规范 1

⑥过期失效麻醉、精神药品、回收空安瓿销毁情况记录。 1

3、无发药、审查核对签字。 1

4、“麻醉、精一”药品处方合格率要达到100% 1

5、做到票、物、款、帐相符，帐物不符时并追究原因 1

6、开具“麻醉、精一”药品处方医师是否有处方权限 2

十四、门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻和精1、除痛病历、处方、专用账册、专册登记中必须注明或记录生产批号 1

2、为患者建立门诊病历和除痛病历，并与患者或代办人签署《知情同意书》 1 5 / 7 一药品实行批号管理

3、根据病情为患者开具麻醉药品和第一类精神药品，所开具药品需在门诊病历和除痛病历本上载明 1

十五、医师应严格执行《麻醉药品和精神药品临床应用指导原则》开具麻醉药品、第一类精神药品处方

1、麻醉药品注射剂仅限于医院内使用。 0.5

2、门（急）诊患者使用麻醉药品：

（1）、开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量； 0.5

（2）、控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量； 1

（3）、其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。 1

3、门（急）诊患者使用精神药品：

（1）、第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量； 0.5

（2）、控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量； 1

（3）、其他剂型，每张处方不得超过3日常用量； 1

（4）、第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量； 1

（5）、对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。 1

4、门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者使用麻醉药品和第一类精神药品：

（1）、开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量； 0.5

（2）、控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量； 0.5

（3）、其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。 0.5

5、盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医院内使用。 0.5

含麻黄碱类复方制剂、含可待因复十六、临床使用管理 1、含麻黄碱类复方制剂、含可待因复方口服溶液和复方甘草片必须严格凭医师开具的处方销售，药房严禁无处方销售含麻黄碱类复方制剂（一次开方不得超过2个最小包装）、含可待因复方口服溶液和复方甘草片。 1

2、含麻黄碱类复方制剂在各药房设置专柜并要有明显标识，专柜由专人管理、专册登记含麻黄碱类复方制剂销售记录台账，登记的内容包括：购买人（代办人）姓名和身份证件号码以及所售药品名称、规格、销售数量、生产企业、生产批号、销售日期、登记人姓名等，做到去向可查询。 2