肝癌围手术期肝功 PPT课件

肝切除术围手术期管理专家共识 解读
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背景
• 肝切除的死亡率仍维持在5%以内，术后并发症发生率仍高达15%～50%。 • 进一步降低并发症和死亡率的关键之一是要高度重视肝切除的围手术期管理。 • 围手术期管理包括了术前、术中及术后一段时间对病情的观察和处理，目前无公认的针对肝切除术围手术期管理的规范。 • 基于现有的循证医学证据，综合国内外临床研究和实践以及国内多家中心的经验，经过专家反复多次讨论、修改，制定了这个专家共
• 因此，肝胆外科围手术期的处理的要点应包括： ① 控制过度炎症反应； ② 纠正严重的低蛋白血症； ③ 提供合理的能量和代谢支持。
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2.1 术后早期的监护和处理
血流动力学维护 • 术后血液动力学的平稳至关重要，维持平均动脉压>100 mmHg有利于维持正常的血流灌注，保护脏器功能。对于血红蛋白<85～90g/L的患者
吴孟超, 等. 中华肝脏病杂志, 2013, 33(2):76-81
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1.2 基础肝病状况的评估
在BCLC分级中，严重的门静脉高压是肝切除的禁忌证，结合我国的国情，合并门静脉高压的肝癌接受肝切除的情况时常存在。选择合 适的门静脉高压评估手段，是今后的重要研究方向。
合并慢性肝病行肝切除术的病人术前应常规行胃镜检查，评估食管胃底静脉曲张情况，术前行血液白细胞、红细胞、PLT检测结合CT 评估脾脏大小和脾功能亢进情况，同时行术前超声或CT评估腹腔积液情况。
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生活仅能部分自理，日间一半以上时间卧床或坐轮椅
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卧床不起，生活不能自理
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44Байду номын сангаас
Abbass MA, et,al. Am Surg. 2013 Oct;79(10):961-7.

Man K, Fan ST,Ng IO, et al. Tolerance of the liver to intermittent pringle maneuver in hepatectomy for liver tumors [ J ]. Arch Surg, 1999, 134 (5) : 533 - 539.
术后5年生存率：60-70%
肝损伤的主要原因
• 缺血再灌注肝损伤 • 肝切除导致肝损伤 • 临床麻醉药物的使用导致肝损伤
肝损伤的防治
全面的术前评估 准确把握手术适应症 细致的手术操作 尽量减少手术创伤 个体化的术后处理 全面保护肝脏功能
术前评估-肝脏储备功能
Child-pugh 评分
TBIL（mg/dl） ALB （g/dl） PTT(＞正常秒) 腹水 脑病 1分 <2.0 >3.5 <4 (-) 无 2分 2.0~3.0 2.8~3.5 4~6 轻度 1~2 度 3分 >3.0 <2.8 >6 重度 3~4 度
Lucke(1891)报告从肝左叶切除一肿瘤 Wendel (1911)则切除肝右叶 William(1899)报告3例成功的肝切除术病例
肝脏结构复杂、血运丰富、组织厚而脆，手术时极易 出血而难以控制，很长一段时间内肝脏外科发展缓慢
国外：幵发症发生率20%-40%， 死亡率1.6%-8.4%
国内：幵发症发生率4.09%-33.5%， 死亡率0.4%-7.1%
肝脏血流阻断的概念是基于肝脏对热缺血的耐受能力
20世纪90年代初,大家一致认为肝门阻断不应超过15 min 近来的研究结果显示肝功能代偿好的肝硬化肝脏耐受60 min 有文献报道正常肝脏CPM 长达127min、病理性肝脏达100min

• Kokudo等 提出了R0一remnant，为 R0(receptor concentration preinjection） 与剩余肝脏占整体肝脏体积比的乘积， 反映术后剩余肝脏功能，对术后肝功能 衰竭具有预测价值
• 当预留肝脏功能的R0－remnant值＜ 0.06μmol时，100%术后发生肝功能衰 竭，＞ 1.60 μmol时，肝功能衰竭发生 率为0。
• 可避免ICG受肝脏血流、胆红素水平以 及排泌障碍等影响而导致功能误判
Kokudo N，Vera DR，Tada K，et a1．Predictors of successful hepatic resection：prognostic usefulness of hepatic asiaoglycoprotein receptor analysis[J]．World J Surg，2002，26(11)：1342—1347．
2、门静脉压力测定
• 直接测定：在B超引导下用细针肝穿刺直接测定门脉压力，为有创性， 不易为患者所接受。
• 间接测定：心肝核素显影比（H/L），用锝99标记的心肌显影剂甲氧 基碃（MIBI）经直肠给药后，正常情况下95%的MIBI经门静脉进入肝 脏而被处理，有门静脉高压症时部分放射性药物未经肝脏处理通过侧 枝循环进入心脏，心肌摄取率增加，肝摄取量明显减低，与分流程度 成正比。
（1）吲哚菁绿清除试验（1958年首次报道）
吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）
ICG
与蛋白结合
检测方法
静注
随
肝细胞
胆 汁
摄取
排
出
采血法
操作复杂，准确性差
脉搏分光光度测定法 血红蛋白和ICG均为吸光物质 吸收光波长分别为805nm、940nm 通过检测805nm、940nm的吸光度比值 计算出血红蛋白和ICG的浓度比

胆红素是血红蛋白代谢的主要降解产物，其血浆浓 度反映了肝细胞通过肝脏网状内皮系统对胆红素进 行摄取、结合和排泄的过程。 肝实质严重损害和胆汁淤滞均可导致血浆总胆红素 水平升高，这是与肝切除手术预后相关的独立危 险因素。
董家鸿，等，肝切除术前肝脏储备功能评估的专家共识(2011版)，中华消化外科杂志，2011；10（1）：20-25
外科手术后肝内胆汁淤积
手术相 关病因
肝细胞病变 胆汁淤积性病变
胆红素生成过多
术前溶血 血肿吸收 药 麻醉 全胃肠营养 病毒性肝炎
良性肝内胆汁淤积、脓毒 血症、药物引起的肝内胆 汁淤积 胆总管结石、结石性胆囊 炎、胰腺炎、胆总管狭窄 引起的肝外胆汁淤积
8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% 0% 出血 腹膜炎 肝衰竭 伤口破裂 0.3% 1.9% 2.3% 1.7% 0.8% 0.5% 0.1% 肾衰竭 6.9% 肝切除术 TACE
1.1% 0.3% 肺部感染
Sato M. Journal of gastroenterology 2012 Oct; 47(10):1125-33
肝内胆汁淤积是肝脏外科手术后常见的表现，尤其是肝移植术后，移 植后不同病因通过损害肝细胞获胆管而影响胆汁成分社区、转运、分 泌及胆汁排泄，形成特有的胆汁淤积临床症状和病理表现。
肝内胆汁淤积程度越重Child-Pugh肝功能分级越严重
Child A
Child B
Child C
ALP和GGT均正常
47.1%
33.6%
29.8%
ALP、GGT任一异常
45.5%
44.1%
43.6%
ALP和GGT均异常
7.4% 0% 20%
22.4% 40% 60%

肝功能评估
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临床应用的基础（2）
ASGPR
ASGP
lysosome
hepatocyte
肝功能评估
Amino acid
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ASGP显像剂的发展
20世纪80年代，Vera等将半乳糖连接人血 清白蛋白，并将其命名为新半乳糖白蛋白 (NGA)。为方便99mTc的标记，Torizuka将 NGA连接乙二烯三胺五醋酸并制成试剂盒， 命名为99mTc－GSA.
ICG同其他检查一样，只能评价整体肝脏的储备功 能，其对术后剩余肝功能评估及进一步预测围手术 期风险的价值有限。
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评分系统或多因素综合评估
先应用最早、最广泛的评分系统为Child-Pugh肝 功能分级，其包含了临床症状（腹水、肝性脑病） 和实验室检查（胆红素、白蛋白、PT或INR）共5 项指标
肝功能评估
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受体指数LHL15:静脉注射99mTc－GSA后第15min肝 ROI的放射性计数与肝ROI,心ROI放射性计 数和的比值
血液清除指数HH15:静脉注射99mTc－GSA后15min与 3min心ROI的放射性计数比值.
LHL15,HH15与传统的肝功能评估指标显著相关,对 肝硬化患者的生存有一定的预测价值.但是它们只 利用了心脏,肝脏时间-放射性曲线的小部分数据.
对肝硬化失代偿期患者具有较好的评估作用 并不能评估肝脏储备功能 其对肝脏手术风险的预测价值也非常有限。
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CT影像学测量肝脏体积
现代的X线CT三维显像技术，可以用于测量肝脏体积。 正常成年人肝脏的平均体积为（1250±141）cm3 对于肝硬化患者，
Child A 级患者平均体积为（1092±276）cm3 Child B 级为（868±163）cm3 Child C 级为（652±76）cm3 Child B 级和Child C级较正常肝脏明显减小。 当病肝体积缩小40%以上时，术后并发症发生率明显增高。 与整体肝脏体积相比，剩余肝脏的体积的预测值价值更大。 当CT检查计算的剩余肝脏体积小于250ml/m2体表面积时， 术后出现肝功能衰竭的风险显著增大。

术后监测
密切监测患者的生命体征和病 情变化，及时发现并处理术后
并发症。
疼痛管理
对患者进行有效的疼痛评估和 控制，提高患者舒适度。
营养支持
根据患者的营养状况和需求， 制定个性化的营养支持方案。
康复指导
指导患者进行术后康复训练， 促进患者尽快恢复日常生活和
工作能力。
05
肝癌外科治疗的科研进展 与展望
肝癌外科治疗的基础研究进展
微创手术的优势
微创手术具有创伤小、恢复快、并发症少等优势，未来在肝癌外科 治疗中将发挥更加重要的作用。
肝癌外科治疗的挑战与机遇
挑战
肝癌的早期诊断和治疗仍然面临一些挑战，如肿瘤的异质性 和转移问题等。
机遇
随着医学技术的不断进步和研究的深入，肝癌外科治疗将迎 来更多的机遇和突破。
03
肝癌外科治疗规范
肝癌外科治疗规范
目录
• 肝癌概述 • 肝癌外科治疗的历史与现状 • 肝癌外科治疗规范 • 肝癌外科治疗的临床实践 • 肝癌外科治疗的科研进展与展望
01
肝癌概述
肝癌的定义与分类
定义
肝癌是指发生在肝脏的恶性肿瘤 ，是全球最常见的恶性肿瘤之一 。
分类
肝癌主要分为原发性肝癌和转移 性肝癌，其中原发性肝癌又分为 肝细胞癌、胆管细胞癌和混合型 肝癌。
诊断
肝癌的诊断主要依靠影像学检查和病理学诊断。影像学检查包括超声、CT、 MRI等，病理学诊断需要通过穿刺活检或手术切除标本进行。
02
肝癌外科治疗的历史与现 状
肝癌外科治疗的发展历程
肝癌外科手术的起源
微创手术的兴起
肝癌的外科治疗最早可追溯到20世纪 初，当时手术切除是主要的治疗方法。

（ALT）、谷草转氨酶（AST） 等。
胆红素
胆红素是反映肝脏排泄功能的 指标，包括总胆红素、直接胆
红素等。
白蛋白
白蛋白是反映肝脏合成功能的 指标，低白蛋白血症提示肝脏
合成功能减退。
凝血酶原时间
凝血酶原时间是反映肝脏凝血 功能的指标，凝血酶原时间延 长提示肝脏凝血功能减退。
02
肝癌围手术期肝功能异 常的原因
肿瘤本身的影响
肿瘤体积增大
肝癌肿瘤体积增大时，会压迫肝 内血管和胆管，导致肝脏缺血和 胆汁淤积，进而引发肝功能异常 。
肿瘤转移
肝癌转移至其他部位时，会侵犯 肝脏血管和胆管，影响肝脏的正 常功能，导致肝功能异常。
肝功能储备不足
慢性肝炎
慢性肝炎患者肝脏已经受损，肝功能 储备不足，手术时容易发生肝功能异 常。
术后监测与治疗
肝功能监测
药物治疗
术后密切监测肝功能指标，及时发现 并处理肝功能异常。
根据患者具体情况，术后可继续使用 保肝药物、抗炎药物等，以促进患者 康复。
并发症处理
对于术后出现的并发症，如出血、感 染等，应及时诊断并采取相应的治疗 措施。
04
肝癌围手术期肝功能的 保护与恢复
药物治疗
药物治疗是肝癌围手术期肝功能保护与恢复的重要手段之一。常用的药物包括抗 炎药、保肝药、抗肿瘤药等，这些药物可以有效减轻炎症反应、保护肝功能、抑 制肿瘤生长。
指导术后治疗
肝功能评估的结果可以帮 助医生制定术后治疗方案， 如是否需要保肝治疗、抗 感染治疗等。
监测病情变化
肝功能评估可以监测肝癌 患者病情的变化，及时发 现肝功能异常，为调整治 疗方案提供依据。
肝功能评估的方法
血液检查
通过检测血液中的转氨酶、胆 红素、白蛋白等指标，评估肝 脏的合成、代谢和排泄功能。

饮食指导
指导患者合理安排饮食，保证营养摄入，同时避 免进食刺激性食物和饮料。
活动与锻炼
根据患者的恢复情况，指导患者进行适当的活动 和锻炼，促进术后康复。
心理支持
关注患者的心理状态，提供必要的心理支持和辅 导，帮助患者树立信心和积极配合康复治疗。
05
并发症的预防与处理
出血的预防与处理
预防措施
术前评估患者的肝功能和凝血功能，纠正贫血和凝血障碍；术中仔细操作，控 制出血；术后加强监测，及时发现出血征象。
优质的围手术期护理可以减少并发症 的发生，提高患者的生存质量和预后 。
围手术期护理的发展历程
01
肝癌肝切除围手术期护理的发展 经历了多个阶段，从最初的术后 护理到现在的全程护理和快速康 复理念。
02
随着医学技术的进步和人们对健 康需求的提高，肝癌肝切除围手 术期护理也在不断发展和完善。
02
术前准备与护理
疼痛管理与舒适护理
疼痛评估
对患者进行疼痛评估，了 解疼痛程度和性质，为制 定疼痛管理计划提供依据 。
疼痛控制措施
根据疼痛评估结果，采取 适当的疼痛控制措施，如 药物治疗、物理治疗、心 理治疗等。
舒适护理
提供舒适的环境和护理措 施，如保持床单清洁干燥 、定时翻身拍背、按摩等 ，以提高患者的舒适度。
术后康复指导与训练
肝癌肝切除围手术期管理中 国专家共识护理课件
目录
• 肝癌肝切除围手术期概述 • 术前准备与护理 • 术中护理与配合 • 术后护理与康复 • 并发症的预防与处理 • 出院指导与随访
01
肝癌肝切除围手术期 概述
肝癌肝切除手术简介
肝癌肝切除手术是治疗肝癌的重 要手段之一，通过切除病变的肝 脏部分，达到控制肿瘤生长和延

健康教育
1 生活指导 保持生活规律，注意劳 逸结合，避免情绪剧烈波动和劳累， 以减少肝糖原分解，减少乳酸和血氨 的产生。指导病人合理进食，增强机 体抵抗力。戒烟酒，减少对肝脏的损 害。注意饮食和饮水卫生。按医嘱服 药，忌服损肝药物。
健康教育
2 疾病知识指导 为病人和家属介绍肝 癌的有关知识和并发症的预防和识别， 以便随时发现病情变化，及时就诊， 以预防肝癌发生和早期诊治肝癌。
3 心理指导 指导病人保持乐观情绪， 建立积极的生活方式，有条件者可参 加社会性抗癌组织活动，增强精神支 持，以提高机体抗癌功能。
肝癌介入治疗优点
1、疗效确切，治疗成功者可见到AFP迅速下 降，肿块缩小，疼痛减轻等；
2、机理科学：介入治疗局部药物浓度较全身 化疗高达数十倍，而且阻断肿瘤血供，因此双管 齐下疗效好，毒性较全身化疗小；
作直径几毫米的微小通道，或经人体原有的管 道，在影像设备（血管造影机、透视机、CT 、MR、B超）的引导下对病灶局部进行治疗 的创伤最小的治疗方法
按器械导入的部位分为
介入疗法
血管介入
非血管介入
❖ 肝癌介入治疗是指经股动脉插管将抗癌药物 或栓塞剂注入肝动脉的一种区域性局部化疗.
它是非开腹手术治疗肝癌的首选方法，其疗 效已得到肯定。
饮食指导
术后2h以后可进少量清淡、易消 化的饮食，第2天可食高蛋白、高 维生素、高碳水化合物、低脂饮食。 进食时要细嚼慢咽，少食多餐，不 宜吃过硬、过咸、油腻、辛辣、煎 炸及刺激性饮食。
其他方面
介入治疗后24h可拆除敷料并换药 1次，如果穿刺处无渗出，可鼓励 患者下床活动，以不劳累为准， 以后可逐渐增加活动量。嘱患者 出院后遵医嘱按时服药，注意休 息，适当活动，加强营养，按时 复查，有异常情况时及时就诊。

肝脏手术围麻醉期处理进展
1
肝脏血流供应的特点
• 肝脏的双重血流供应（肝动脉、门静脉）， 其血供取决于： ⑴、体循环的动脉压（肝动脉压）； ⑵、内脏血管阻力； ⑶、中心静脉压（肝静脉压）。
• 肝血流量与肝灌注压成正比，与内脏血管阻 力成反比。
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肝硬化相关病理改变
1、凝血功能障碍：血浆Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ、Ⅱ（凝血酶原\vitk）、Ⅰ
• 术中，如尿量少于25ml／h，则呋塞米5～20 mg。在完全离断肝 实质后至手术结束阶段，快速补液，以胶体为主；在肝创面止 血完成前将CVP提高到6 cmH2O以上，以利于充分止血。
• 单纯控制性LCVP技术要求在肝实质离断前控制输液量，减少体 内循环血容量，同时利尿、血管扩张药使用等使CVP降到理想的 水平。
• 提示高 盐水、胶体HHD可通过改善肝窦内皮细胞(SEC) 水肿和肝脏微循环障碍，减轻肝脏缺血再灌注损伤。
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可控性LCVP技术在肝切除术中的临床应用
肝胆胰外科杂志 2010年7月第22卷第4期
• 目的：探讨在肝切除术中通过降低CVP来减少手术出血量的临床 意义。
• 方法：LCVP组切肝时经体位、控制输液、药物处理使中心静脉压 维持在O-5cmH20，但保持SBP大于90mmHg；对照组则按常规处理， 不人为干预CVP。比较两组切肝前、后及切肝时的出血量、切肝 时间，结果两组有统计学差异(P＜0.05)，术后ld、3d、7d肝肾 功能对比无差异(p＞o.05)。
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• 肝癌手术对肝功能影响的关键在于麻醉用药、麻醉技 术和手术操作对肝血流的影响。而决定肝血流的最根 本因素则是α受体介导的交感神经功能。
• 单纯全麻下手术不能有效地阻断手术区域伤害刺激向 中枢传导，使血浆儿茶酚胺和血管紧张素呈增高趋势， 内脏血管收缩，血管阻力增高，使肝血流下降。