幼儿园新生入园调查表
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新生入园调查表
幼儿姓名:—————————— 性别:——————
家长签名:————————
为了更好地了解幼儿园入园前的一些基本情况,减少幼儿对陌生环境的恐惧感,减少孩
子离开父母后的分离焦虑,以便我们能够根据每位幼儿的特点有针对性地开展教育,促进幼
儿全面和谐健康发展,进行了一次问卷调查活动。(在括号内打勾,在横线上/空白栏填写文
字)
幼
儿
情
况
健
康
状
况
1、是否经常患病;是( ) 否( )
2、有无药物过敏史; 有( ) 无( ) 过敏药物: —————————
3、有无先天性疾病; 有( ) 无( ) 先天疾病:
——————————————
4、适应环境、季节的变化能力如何; 强( ) 一般( ) 差( )
5、是否经常保持愉快情绪; 是( ) 否( )
6、是否任性; 是( ) 否( )
饮
食
卫
生
习
惯
1、是否有引用白开水的习惯? 是( ) 无( )
2、喝水用具是: 奶瓶( ) 杯子( ) 其他( )
3、食欲如何? 旺盛( ) 一般( ) 厌食( )
4、是否有偏食? 是( ) 否( )
5、爱吃的食物:
——————————————————————————————————
——————
6、不爱吃的食物:
——————————————————————————————————
————
7、有无食物过敏? 有( ) 无( ) 过敏食物:
8、外出玩耍、饭前便后是否有洗手的好习惯? 有( ) 无( )
9、是否爱洗脸、洗澡? 是( ) 否( )
基
本
生
活
自
理
能
力
1、是否独睡 是( ) 否( )
2、睡觉时是否依赖某些行为习惯方能入睡?如:抓母亲的手臂或捏耳朵等,
或怀抱玩具等。 是( ) 否( )
习惯:
(—————————————————————————————————
—————)
3、是否需要陪睡方能入睡? 是( ) 否( )
4、是否尿床? 经常( ) 偶尔( ) 无( )
5、是否有午睡的习惯? 有( ) 无( )
6、午睡时间为: ———— 至———— 晚上睡觉时间为:————— 至
—————
7、睡觉时是否有惊醒现象? 有( ) 无( )
9、用餐习惯如何? 需要大人喂( ) 自己用餐( )
10、能否自己正确使用勺子吃饭? 能( ) 不能( )
11、能否自己入厕、脱裤子蹲便? 能( ) 否( )由大人把屎、尿( )
12、能否用语言表达自己需要大、小便? 能( ) 否( )
13、是否会脱( )穿( )衣服、裤子? 是( ) 否( )
14、玩玩具后能否自己把玩具收拾整齐? 能( ) 否( )
15、在大人的提示下,能否用简单的礼貌用语:谢谢、再见。 能( )否( )
交
往
1、孩子性格特征:活泼好动( ) 内向安静( ) 其他:——————
2、入园前孩子和谁相处的时间最多? 妈妈( )爸爸( )其他( )
3、喜欢和成人交往吗? 喜欢( ) 不喜欢( )
4、有较要好的同龄小伙伴吗? 有( ) 无( )
5、家长每天都有时间和孩子玩耍或交流吗? 有( ) 无( )
1、孩子的昵称(小名)是:
2、(————————————————————————————)
兴
趣
活
动
1、最喜欢的活动?
(—————————————————————————————— )
2、最喜欢的玩具?
(—————————————————————————————— )
3、最感兴趣的事情? (__________________________________________)
4、最喜欢背诵诗歌是:
(————————————————————————————)
5、最喜欢的歌、舞是:
(————————————————————————————)
6、是否爱画画 是( ) 否( );是否爱剪纸 是( ) 否( )
家
长
情
文化
程度
1、父亲文化程度:大学( )大专( )中专( )高中( )
初中( )小学( )其他( )
2、母亲文化程度:大学( )大专( )中专( )高中( )
初中( )小学( )其他( )
教育
孩子
方式
1、能否接受孩子的合理要求并尽量用简单易懂的道理耐心解答?能( )否( )
2、对待孩子的进步能否给予适当的表扬和鼓励? 能( ) 否( )
3、当孩子出现错误的时候,采用何种方式进行引导、纠正? 方式:
(——————)
4、对于孩子的教育常常不知道如何入手? 是( ) 否( )
况
入
园
后
关
注
的
问
题
1、幼儿自理能力的培养。 是( ) 否( )
2、孩子交往能力及语言表达能力的培养。 是( ) 否( )
3、幼儿的独立生活的能力以及对幼儿园学习生活的适应情况。 是( ) 否( )
4、幼儿午餐午睡情况。是( ) 否( )
5、幼儿园的安全问题、教育问题。是( ) 否( )
6、能否尽快适应幼儿园环境、能否与小朋友友好相处,融为一体。 是( )否
( )
7、其他:
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交流
平台
您更加愿意幼儿园老师以何种方式加强和您的联系?
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对
班
级
的
建
议
对
幼
儿
园 的 建 议