占用(挖掘)城市道路审批表

城市道路占用挖掘审批表

填表日期： 年 月 日 （ 2015 ）第 号

实施单位

（申请单位）

单

位 机构名称 法定代表人

机构代码 身份证号码

机构地址 工商登记号

经办人 联系方式

个人 姓 名 身份证号码

联系方式 地 址

挖掘地（含示意图）

（附表后）

挖掘道路种类面积 挖 掘 种 类 长度（米） 宽度（米） 面积（平方米）

挖掘期限

年 月 日起至 年 月 日止

挖掘原因

申请单位盖章 年 月 日

修复费（元）

县规划部门审查意见 审查意见：

负责人： 年 月 日

市政设施管理部门审核意见 审查意见：

负责人： 年 月 日

市政主管部门审批意 见 审批意见：

负责人： 年 月 日

- 1 - 市政设施建设类占用、挖掘城市道路申请表

申

请

人 单位或组织 单位名称 法定代表人

(负责人)

营业执照号码(或机构代码) 法定代表人

身份证号码

通讯地址 联系电话

委托代理人 身份证

号 码 联系电话

个

人 姓 名 性别 身份证号码

户籍地址 联系电话

通讯地址 邮政编码

申

请

事

项 占用挖掘道路用途

占用挖掘道路地址 区 街道办(镇) 路(街、巷)

占用

挖掘

道路

种类 人行道路 □水泥路 □水泥砼路 □青石路 □彩板路 □土路 □

车行道路 □水泥砼路 □沥青路 □彩板路 □青石路 □

其 他 □广 场 □公共空地 □

占道挖掘位置示

意

图

（此处为简易图，详细的占道挖掘位置图详见另附A4纸张制图） 占用挖掘道路面积

1、人行道：长 46 米，宽 3.5 米，深度 0.5 米，占道面积 161 平方米。

2、车行道：长 米，宽 米，深度 米，占道面积 平方米。

3、

占用挖掘道路期限 自 年 月 日至 年 月 日止

施工单位 名 称 法定代表人

（负责人） 职务 法定代表人

通讯地址 联系人 联系电话

影响交通市政设施情况

需要补充

说明事项

后附申请书、申请材料清单等申报材料 份（共 页） 申请人(签章)：

申请日期： 年 月 日

说明：1、未经批准，任何单位或个人不准占用(挖掘)城市道路，经城管局批准，缴纳有关规费并领取占用（挖掘）许可证后，方可在规定地点、规定时限内占用（挖掘）城市道路，否则，按违法占用（挖掘）处理； 2、占用（挖掘）城市道路期间，未经相关管理部门同意，不得擅自移动、拆除、损坏市政、交通等设施。 3、要做好文明、安全施工。施工现场要使用定型板材设置围栏围蔽，要设置明显的安全标志或警示标志（灯），设置安全防护设施，确保交通及行人安全，否则，将依法承担相应的法律责任。 4、施工结束，必须清理现场，恢复道路原貌。5、占用车行道的还应经公安交通管理部门同意。

西安市挖掘、占用城市道路申请表

编号：

申请单位

（盖章） 联系人

通讯地点 电 话

市规划局 建设工程规划许可证 年 月 日 编号

挖占地点 挖 占 用 途

施工单位

（盖章） 工地负责人及电话

挖占道路种类和范围

挖掘 种类 长（米） 宽（米） 面积（平方米）

占用 种类 长（米） 宽（米） 面积（平方米）

申请挖占时间 自 年 月 日至 年 月 日止

绿化部门意见

市公安交管支队意 见

批准挖占时间 自 年 月 日至 年 月 日止

审批

意见

年 月 日

城市道路挖掘审批表

申请时间： 年 月 日

申请人 名 称 负责人 电 话

地 址

经办人 电 话

施工单位 名 称 负责人

地 址 电 话

项目名称

破损地址

破损面积

施工时间 年 月 日至 年 月 日

附件 《建设规划工程许可证》□需（新建管网）□不需（老旧管网）

相关批准文件□供水□排水□电力□燃气□供热□通信□其他

破损施工地形示意图

以上由申请人填写 现场勘查记录 人行道： 石材 长 米， 宽 米， 面积 平方米。

彩色水泥砖 长 米， 宽 米， 面积 平方米。

盲道 长 米， 宽 米， 面积 平方米。

水泥砖 长 米， 宽 米， 面积 平方米。

土质 长 米， 宽 米， 面积 平方米。

车行道： 沥青（主干道） 长 米， 宽 米， 面积 平方米。

沥青（次干道） 长 米， 宽 米， 面积 平方米。

混凝土 长 米， 宽 米， 面积 平方米。

级配路面 长 米， 宽 米， 面积 平方米。

路缘石： 石材 长 米；

混凝土 长 米。

路基： 长 米， 宽 米， 面积 平方米。

顶管穿越路基： 长 米。

道路建成时间： 年 该地段重复挖掘情况： □是□否

挖掘费： 元

当事人签字： 交警队勘察人签字： 年 月 日

住建局勘察人签字： 年 月 日 公安局交警大队审批意见 签章：

年 月 日

住建局审批

意见 签章：

年 月 日