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创业医院信息管理系统医保控费系统医疗事业部2020年01月目录一、系统技术架构 (3)1、系统安全性设计 (3)2、业务功能安全设计 (4)二、系统功能 (4)1、事前规划 (4)1.1、患者结算规则 (4)1.2、医院清算规则 (5)1.3、科室二次分配规则 (5)1.4、诊疗项目规则设置 (5)2、事中监控 (5)2.1、模拟结算 (5)2.2、定额监控预警 (6)2.3、单病种支付结算方式预测 (6)2.4、其他预警 (6)3、事后统计分析挖掘 (6)3.1、门诊统计分析 (7)3.2、住院统计分析 (7)一、系统技术架构医保费用调控系统是基于NET平台开发，精心架构，面向服务化实现，接口丰富易用，注重性能、扩展性，及与第三方平台的协同性。
医保费用调控系统设计为三层体系结构，包括：基础数据层、应用模块层和服务提供层。
易于扩展，适应未来发展。
系统组件设计遵从于业界成熟、先进的设计理念和原则，包括：面向接口编程（IOP）、面向方面编程（AOP）、依赖注入（DI）以及对象关系映射技术（ORM）等。
基于以上分析系统结合PDCA，事前对医保规则及其数据进行标准化设置，事中根据规则引擎对数据进行费用监控预警，事后根据BI统计分析各类所需报表。
1、系统安全性设计本系统安全性设计基于3个方面：通信网络安全设计、数据安全设计、业务功能安全设计。
真正实现从数据源头到功能业务再到用户操作全流程的安全防范。
通讯网络安全设计系统是基于标准的REST风格设计，系统内外均是采用标准的WEB协议进行通信。
客户端（包括系统自带的客户端系统和外部接口调用的外系统）与平台服务端之间均是采用标准的HTTP协议进行通信。
数据安全设计系统内部的全部业务数据（包括临床知识库数据、审核规则库数据、保险业务数据、审核结果数据、统计分析数据、用户操作日志数据）都采用API级别的数据加密。
从源头保证数据的安全。
2、业务功能安全设计系统底层服务调度容器会自动记录本系统内的每种权限下的用户的每一个操作过程日志。
创业医院信息管理系统医保控费规划方案医疗产品管理部2019年12月目录一.概述 (3)二.流程图 (5)三.架构图 (5)四.产品特点 ......................................................................... 错误!未定义书签。
五.功能说明 (7)1.医疗物价公示管理 (8)1.1.医疗服务价格标准库 (8)1.1.1.按分类查看 (8)1.1.2.管理标准库 (8)1.2.其他医疗价格公示 (8)2.在院费用智能审核 (8)2.1.预出院费用审核 (8)2.2.预结算费用审核 (8)2.3.自动审核 (9)2.4.人工审核 (9)2.5.审核结果修正 (9)2.6.财务修正重审 (9)3.出院费用智能审核 (9)3.1.已结算费用审核 (9)3.2.查看报表(事后分析) (10)一.概述在多地医保中心陆续实施部署了医保费用合理性智能审核监控系统，随着该系统的逐步推广与完善，各医疗机构将被纳入实时监管体系中，违规医疗行为也将被直接暴露。
以此为契机，公司研发了基于专业医保知识库的医院端医保控费系统。
院内医保控费智能审核系统是辅助医院物价审核部门针对住院病人医嘱、费用、报告进行审核，能辅助医院做好医保费用的合理管控，大限度地避免违规医疗行为发生。
系统基于创业HIS系统上开发。
审核原理是根据制定的“医保费用审核规则知识库”（对接医保接口，把医保控费相关控制归纳）规则，对医疗服务项目、药品、耗材收费，建立事前预防、事中控制、事后分析的全流程医疗费用审核和监管体系。
实现对医嘱、电子病历、计费、报告的全面审核，提升医疗费用审核质量，缩短出院结算时间，提高患者满意度，提升医疗卫生现代化管理水平，优化资源配置，创新服务模式，提高服务效率，降低服务成本。
最终实现住院合理收费，减少医患纠纷。
事前预防：在费用发生前，通过医保知识库的医保规则运算，能给予医生提醒，预防违规数据发生。
基本医疗保险医疗服务监控系统介绍(同名1966)基本医疗保险医疗服务监控系统介绍发布日期：2012-09-07浏览次数：163一、系统建设背景“十二五”期间我国将进入社会保险事业发展壮大的崭新阶段。
随着社会保险覆盖面的扩大、保障水平的提高、服务便利性的提升，在利益驱动下，一些地方开始出现不法分子违规操作套取社保基金。
这种现象在医保领域尤为突出，包括利用假发票、假单据骗取医保基金；重复就诊重复开药；冒用他人医保证件就医、购药；使用医保基金支付非医保对象或范围的医药费用、药品、诊疗服务项目；医疗服务机构提高收费标准、擅立收费项目，多记多收医药费用增加医保基金支出；冒名住院骗取医保金等等。
以上种种欺诈违法行为严重干扰了医疗保险制度的正常运行，危害医保基金的安全，损害了参保人的利益。
然而由于参保人员就医总量巨大、医疗服务机构分布广泛、医保结算实时性强、诊断治疗专业性强、医疗违规行为相对隐蔽，各地医保监管及反欺诈工作面临稽核人员不足、技术手段落后、惩戒威慑力度偏弱等困难。
在基金总量不断增加、基金流转环节越来越多、基金管理链条也越来越长的情况下，如何做好医疗服务监管与反欺诈工作，保障基金安全显得更加紧迫和重要。
新医改相关文件要求“加强医保对医疗服务行为的监管，完善监控管理机制，逐步建立医保对医疗服务的实时监控系统，逐步将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管”。
“十二五”规划纲要更明确提出“完善社会保险反欺诈制度，建立医疗费用全国异地协查机制”，通过先进的信息化手段，增强对医疗费用、医疗服务行为的监控能力，是当前亟待解决的问题。
在此背景下，人力资源和社会保障部建设了基本医疗保险医疗服务监控系统（以下简称医疗服务监控系统），并同步制定了医疗服务监控基础指标库表和监控规则库，为地方开展医疗服务监控提供技术支撑和规范引导，为社会保险反欺诈体系建立探索经验。
二、系统建设目标依托人力资源社会保障业务专网和省级、地市级数据中心，在社会保险业务管理系统基础上，扩展建设医疗服务监控系统并实现有机衔接，以日常就医行为的事后监控为重点，兼顾事中，通过制定基本医疗保险医疗服务监控规则，对就医购药信息自动筛选和分析，形成疑点问题，并进一步完成疑点问题核实处理等稽核管理，在各类医疗服务行为发生环节实现所涉参与方的全面监控。
